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1、BIS监测的临床意义及新进展,安徽省立医院麻醉科 李娟,何谓麻醉深度？如何正确判断麻醉深度？如何在目前倡导多重药物、多种方法复合的平衡麻醉过程中，正确判断麻醉深度多年来始终是临床的一大难题。如何保障高风险患者的手术麻醉安全，一直是临床麻醉中所关注的。,引 言,问题？,1、麻醉究竟是一种什么状态？ 2、麻醉深度的掌握？ 3、理想的麻醉状态？,主要内容,平衡麻醉,镇痛,无反射,意识消失/镇静,知晓/记忆,植物神经系统 &不自主运动反应,反射体动,理想麻醉状态,Consciousness/Sedation,平衡麻醉,镇痛,无反射,意识/镇静,意识监测,血液动力学监测,外周神经刺激仪监测,理想麻醉状态
2、的监测,相关性不强麻醉药剂量镇静和意识 病人情况不同儿童/老年病人接受心脏药物治疗 定量考虑因素/控制老年人: 需求 ,CV 敏感性肥胖, 手术时心血管情况不稳定,传统方法缺乏精确性和有效性,1、BIS VISTA,BIS技术经历了20年的不断发展与进步，为麻醉深度的准确判断提供了帮助！,BIS 监测的慨念,2、BIS 监测的原理,测定脑电图线性成分（频率和功率），同时分析成分波之间的非线性关系（为相和谐波），把能代表不同镇静水平的脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标。,BIS：历史,FDA 明确 BIS作为脑功能监测的参数发表第一篇临床应用研究文章2000开
3、始术中知晓监测的实验2003FDA 认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义JCAHO SEA #32认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义ASA 建议进行术中知晓监测和脑功能监测RCA和 AAGBI联合申明建议进行术中知晓和脑功能监测Cochrane报告BIS可以改善麻醉管理和术后恢复效果(www.cochrane.org/reviews/en/ab003843.html )2008 中华麻醉学会“术中知晓预防和脑功能监测专家共识”,BIS:镇静麻醉深度,清醒,轻/中度镇静,深度镇静,常规麻醉,深度催眠,脑电图直线,100,70,60,40,0,Alkire M. Anesthesiology
4、 1998; 89:323-333.,3、BIS & 大脑的状态: 代谢率,一般认为BIS值： 80-100 为清醒状态 60-80 为镇静状态40-60 为麻醉抑制状态低于40 可能呈现爆发抑制,4、影响BIS值的因素,肌电图干扰和神经肌肉阻滞药：前额肌张力过高可能增加BIS值。医疗仪器：某些患者装有起搏器或鼻窦手术、部分神经外科手术。 严重的临床情况：低血容量、低体温，低血糖异常脑电图状态：痴呆，严重的脑损伤。某些麻醉药和辅助药：氯胺酮，氟烷,BIS监测的临床意义,降低术中知晓发生率、避免麻醉过深,麻醉效用管理,1、为什么要麻醉深度监测?,（1）预防手术病人麻醉过浅,Royston 362
5、:1648-58,（2）麻醉前病人担心的问题,术中清醒(尤其是感受到疼痛的苏醒) 是一种创伤性事件，可导致病人发生慢性创伤后应激障碍（PTSD）,General Hospital Psychiatry 23 (2001) 198204,（3）术中知晓对机体的影响,在发生术中知晓后，3369的病人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障碍,Samuelsson et al., Anesthesiology. 2007 Jan;106(1):26-32.,大的、前瞻性的、多途径的研究 19,576病人被访问 术后或术后一星期随访病人 对各种麻醉和患者进行合理采样,Sebel et al Anesth A
6、nalg 2004; 99:833-9,美国术中知晓的情况,1Ekman A, Et al. Reduction in the Incidence of Awareness Using BIS Monitoring. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (1): 20-6.2Myles PS, Et. al. Bispectral Index Monitoring to Prevent Awareness During Anaesthesia: The B-Aware Randomised Controlled Trial. The Lan
7、cet 2004; 363: 1757-63.,（4）BIS对患者安全的益处: 降低知晓,降低术中知晓发生率1 (常规全麻 p0.05),“一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出，BIS监测指导下的术中知晓率大大降低“,降低术中知晓发生率2 (高危患者 p=0.02),”应用肌松的全麻研究建议：BIS监测是降低高危患者术中知晓率的保证“,77%,82%,n=7,826,n=4,595,n=1,238,n=1,227,14Cases,2Cases,11Cases,2Cases,B-Aware Trial,Safe-2 Trial,国人术中知晓期研究,中国人的术中知晓发生率为0.41%,全凭静脉
8、麻醉下BIS监测在术中知晓预防中的作用 前瞻性大样本，多中心，随机，双盲，对照研究结果：共收集到5228份有效病例，其中BIS组2919例对照组 2309例。BIS组有4例（0.14%），对照组有15例明确知 晓（0.65%）病例，术中知晓发生率下降达78%。 两组间明确知晓发生率有显著统计学差异（P=0.002， OR=0.21，95%置信区间：0.070.63）。 结论：TIVA下行BIS监测并维持BIS值4060，可有效减 少术中知晓的发生。,国人术中知晓期研究,对于术中知晓和脑功能监测的临床操作建议美国麻醉医师学会(ASA)就术中知晓和脑功能监测的临床建议报告,Adopted by A
9、SA House of Delegates, October 2005.http:/www.asahq.org,麻醉医生实施全麻时应评估病人的术中知晓发生风险,高风险病例应被告知发生术中知晓的可能性应对全麻病人作出个体化分析,以决定是否使用脑功能监测预防或减少术中知晓的风险,（5）ASA实践建议白皮书,术中知晓预防和脑功能监测专家共识（2008） 中华医学会麻醉学分会,提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中BIS值60。推荐意见8：目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪,目前只有BIS监
10、护仪（B级）！,（6）避免手术病人麻醉过深造成不良影响,利用BIS可能达到最佳麻醉深度： 有资料表明麻醉药可能存在神经毒性作用，特别对发育中的大脑。衰老的神经元或缺血神经元也易受麻醉药毒性作用影响。,A prospective observational study of 1064 adult patients undergoing major noncardiac surgery,Anesth Analg 2005;100:410,术中麻醉深度可能影响病人远期预后,一个前瞻性观察研究1064成年患者接受主要的非心脏手术,Multivariate Predictors of 1-yr Post
11、operative Mortality 多变量预测术后1年死亡率,Deep hypnotic = BIS 45,Anesth Analg 2005;100:410,“累积深度麻醉时间相关危险性是1.244，或者说每增加1小时BIS45的时间，危险就会增加24.4%。”,Risk of Death and hours with BIS 45,TBIS 45持续时间与2年死亡率明显相关,Anesth Analg 2009;108:508 12,Multivariable Predictors of Intermediate-term Mortality,Anesthesiology 2010; 1
12、12:1116 27,低BIS持续时间与病人远期死亡率之间存在相关关系,多变量预测中期死亡率,分析1966到2004年的相关文献报道，验证BIS监测对临床麻醉的影响，主要关注：对PONV的影响，对PACU停留时间的影响以及门诊手术麻醉出院时间的影响。 主要分析了11个随机控制实验，涉及1,380对象 对比了运用BIS监测和无BIS监测常规麻醉操作的结果主要结论：运用BIS监测： 显著地降低了麻药的使用，减少了19% 降低了PONV的发生率，减少到16% 降低了在PACU地停留时间，减少了4分钟 综合下来每个病人麻醉成本减少了$5.55,Liu Meta-analysis （荟萃分析报告）,Li
13、u SS. Effects of Bispectral Index Monitoring on Ambulatory Anesthesia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials and a Cost Analysis. Anesthesiology 2004; 101(2):311-315. 双谱指数监测在门诊麻醉的效果:一个荟萃分析的随机对照试验和成本分析。,BIS的使用减少药物使用,在没有BIS前，当出现高血压时，可能首先会选择加深麻醉，其实此时麻醉并不浅，如果有BIS监测，知道麻醉足够深，可以选择使用血管活性药。,减少术后并发症
14、，提高患者满意度,加快手术室周转率,BIS组比常规组病人拔管时间提早36%,BIS组比常规组病人离开PACU时间提早15%,正确认识BIS的应用价值,监测麻醉与镇静深度？Yes预测术中体动？ No预测镇痛水平？ No预测血流动力学反应？ No,患者管理,术中麻醉管理应该基于BIS和患者临床表现相结合做出决策，而不是单独依赖BIS指数,*Potential impact of artifact should be considered when interpreting BIS values.,BIS监测与复合麻醉,“麻醉是为手术而存在的”,无意识必须是在手术刺激条件下的无意识，由于手术刺激的强
15、度是不同的，达到其唤起意识的麻醉深度理应是不同的麻醉就应该根据手术的需要（不同手术类型和不同进程）控制不同的深度，使手术全程都处在无意识状态，才能达到合适的或所谓的“理想麻醉状态”,Stanski的观点(1990),麻醉深度是一临床名词，取决于不同的药物效应和不同的临床需求，其中包含了多种药物效应的相互作用。麻醉状态是多种药理效应的综合结果，并非每种麻醉药物都具有所需的全部效应。强化了复合麻醉的概念，相互配合，取长补短，在维持机体正常生理状态的基础上满足麻醉各要素。,平衡麻醉的概念(blanced anesthsia),复合麻醉与联合麻醉 同时或先后应用两种以上的麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、
16、遗忘、肌松、自主反射抑制并维持生命体征稳定的麻醉方法平衡麻醉与联合用药 最大限度的体现每种药物的药理作用，同时减少各种药物的用量及不良反应静吸复合麻醉 是平衡麻醉的典型代表，是麻醉技术(anesthetic technique)向麻醉艺术(anesthetic art)的升华,平衡麻醉的含义,刺激强度与麻醉深度意识与疼痛BIS与血压/心率,刺激,麻醉,镇静,镇痛,复合麻醉中麻醉深度的判断,以上引用青岛医学院附属医院王世瑞教授发表于2011年,复合麻醉中的BIS监测,早期麻醉深度评估的目的主要是为了防止麻醉药物过量造成的危险。随着麻醉学的发展，尤其是肌松药的应用，麻醉深度监测的目的主要是：有效防
17、止麻醉中潜在的危险血流动力学变化及术中觉醒，消除术中记忆和调控麻醉药用量。但麻醉深度判断尚无金标准，除临床征象判断外，近年来广泛用于临床的仪器监测指标主要有脑电双频普指数（bispectral index,BIS）,BIS与异丙酚,BIS测定麻醉的睡眠部分，能最大程度的反映催眠药对中枢神经的药效作用；BIS能很好反映丙泊酚麻醉时的意识状态，并与脑内丙泊酚浓度有关，麻醉深度与丙泊酚用量、血中药物浓度 有非常好的相关性。,BIS与镇痛,BIS对麻醉的镇痛成分（阿片类药所产生的）敏感性较差。 1）当使用小剂量阿片类镇痛药与吸入或静脉催眠药合用时，BIS的价值大。 2）当使用大剂量阿片类镇痛药与催眠药
18、合用时，由于两者的协同作用，达到一定麻醉深度时所需催眠药的用量就大大降低，使CNS对催眠药的EEG反应变得很小，导致BIS的灵敏性降低。,药物对BIS的影响,BIS 50是绝大部分病人全麻中意识程度的标准；但某些病人即使BIS降至40，仍有可能出现对指令的反应或形成（模糊）记忆；BIS的敏感度和特异度与其他监测方法一样仍有不足，意识的有或无在用BIS监测时有重叠的范围，即敏感度和特异度不完全；BIS反映的镇静程度受其他复合药物的影响，不同药物诱导的同一BIS值代表的镇静程度不同，如右美托咪定。,监测术中知晓高危病人，如TIVA、创伤、急诊、心脏。,多模式监测手段临床征象：体动经典监测：BP、H
19、R、电生理监测：BIS、AAI。,未体动、未用肌松药患者接受强效吸入麻醉药 知晓风险为零,Domino KB. Anesthesiology. 1999; 90:1053-61,使用吸入麻醉药来替代肌松药以确保制动: 1.0 1.3 MAC, 5 % 体动而且是能够活动的!0 % 知晓,避免或最低程度使用肌松药。使用外周神经刺激器来确定 最低所需剂量,预防知晓核查表,若有可能，选择强效吸入药而非全凭静脉麻醉吸入药最低肺泡 浓度（MAC）至少需达到0.5至0.7MAC,使用吸入麻醉药 0.5 - 0.7 MAC,BIS指导下的麻醉管理 更快的苏醒和缩短了PACU 停留时间,BIS引导患者苏醒更快
20、6.25 vs.9.52 min更快拔管7.27 vs.11.22 min缩短了PACU 停留时间,1. Adapted from: Gan TJ, Glass PS, Windsor A, et al. Bispectral index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. BIS Utility Study Group. Anesthesiology. 1997;87(4):808-815.,BIS 趋
21、势,镇痛的程度和趋势的平滑程度相关性较强如果心律、血压和BIS值同时升高，通常意味着镇痛不足如果心律、血压升高，而和BIS值维持稳定，通常意味着患者血管功能本身的问题，如高血压等。,Induction,Incision,Maintenance,Emergence,BIS 趋势：镇痛不足的反应,心律、血压和BIS值同时升高，可能意味着疼痛感知，镇痛不足,BIS 趋势：高血压的反应,心律、血压开始升高但BIS值维持稳定，可能意味着患者有高血压的问题，因此不要急于调整麻药的用量,ET Iso - 0.3%HR - 80BP - 110/70,ET Iso - 1.2%HR - 48BP - 87/4
22、8,BIS 趋势： 低血压的反应,对于一个突然的BIS升高的反应,检查是否有伪象干扰(如： EMG、电刀或者高频信号) 确保麻醉机的工作正常 确保麻药输送足量、正常 评估手术刺激的程度 参考其他患者指征 (如： 血液动力学指标),对于一个突然的BIS降低的反应,评估一个药物变化评估当前的手术刺激的程度评估潜在的其他生理变化评估原始EEG波形，察看是否有大的Delta波,BIS在高风险手术的应用,高风险患者&手术的定义,目前对于高风险患者围术期监护的临床环境,高风险患者围术期监护,麻醉深度监护设备液体反应性的评估血流和氧气传输的测量大脑或组织氧供的测量,“.尽管现在证据显示个体化新监护设备的使用
23、能够影响预后，但是只有将多种方法相结合，才能根本改善高危手术患者围手术期的管理和预后。”,“低BIS最普遍公认的可能原因是大脑灌注不足，而后者可能是血流动力学改变所致；给予了血管加压药或者液体可改善MAP和大脑灌注”,大脑灌注不足：脑氧监测仪很易诊断血流动力学改变：最佳的是使用血流动力学监护仪，如动脉脉搏波形分析,四、临床麻醉中BIS监测新进展,1、监测高危手术期间脑缺血的发生2、心跳骤停病人的预后判断3、发现严重昏迷患者的脑死亡状态,1、,Changes in BIS, MAP, and CBV,Duration of aortic clamping,Journal of Clinical
24、Anesthesia (2011) 23, 498501,监测高危手术期间脑缺血的发生,Mean BIS in patients with deficit and without deficits,Eur J Anaesthesiol 2010;27:359363,颈动脉内膜剥脱术中的应用,双频谱指数的变化与神经功能障碍的病人在清醒颈动脉端动脉切除术,BIS降低( 10)预测神经功能缺陷OR=8.5 (95% CI 2.135.1) 校正对侧颈动脉狭窄后，BIS降低预测神经功能缺陷OR=5.4 (95% CI 1.224.3)BIS突然降低可预测神经功能缺陷的发生,Eur J Anaesthe
25、siol 2010;27:359363,如排除药物引起的BIS变化，BIS的突然降低反映急性脑灌注减少(合并低血压时尤其如此),Egypt J Anaesth (2011), doi:10.1016/j.egja.2011.07.006,心跳骤停病人的预后判断,Case 1: BIS graph and brain CT scan BIS图和脑CT扫描,Multiple basal ganglia infarcts and a left frontal infarct,Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 609612,多个基底神经节和左侧额叶梗死
26、灶性梗死,97 patients during therapeutic hypothermia after cardiac arrest 97例患者在治疗心脏骤停后体温过低 BIS记录在第一剂量的神经肌肉阻滞 BIS recorded after the first dose of neuromuscular blockade (BIS1) BIS指数与SR爆发抑制比可作为在心脏骤停后的低体温治疗过程中，极早期的神经功能预后的指示器。,Intensive Care Med (2010) 36:281288,预测神经功能的恢复,结果：12位患者已经临床诊断为脑死亡，他们的BIS值为0，这12位患
27、者已通过EEG或大脑血管造影术最后确定临床大脑死亡。54位患者在刚到ICU时没有临床诊断为脑死亡，他们各自的BIS值在20-79之间。27位患者逐渐脑死亡，他们的BIS值在几个小时或几天内降为0。这27位患者在BIS值降为0后进行EEG或大脑血管造影术，都确定为脑死亡。17位患者在ICU期间没有脑死亡一直有脑电活动，他们的平均BIS值超过35。,BIS发现严重昏迷患者的脑死亡状态,由初始和最终的数据来计算回顾监护仪对于发现脑死亡的准确性。其特异性、准确性、正负预测值都是。的敏感性和的特异性计算在之间,BIS 技术的不断进步 VISTA Bilateral（双侧脑功能监测）,总 结,意识监测的金标准：为临床医生提供全新的信息去帮助判断麻醉药和镇静药的效果只有BIS已被临床证实可以明显降低术中知晓 的发生率 同时可以避免手术病人麻醉过深造成不良影响 对于不同的患者群 和不同的临床状况，BIS监测都被证明是有 效的，给病人带来了更快、更可预测的 苏醒时间，大大减少术后恶心、呕吐，复苏质量更高 通过改善麻醉给药、改善麻醉效能，医院得到更多机会降低麻醉成本对于特殊患者的预后判断具有一定指导意义,谢谢聆听！,
