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1、术中知晓和麻醉意识水平监测,青岛大学附属医院 王士雷,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,1846年10月16日实施首例麻醉William Thomas Morton,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,全身麻醉的概念,麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身疼觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,ANAESTHESIA,Neroumuscular Blocking Agent 神经肌肉阻滞剂 镇静、镇痛、肌松药联合使用,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,全麻的理想状态（1）
2、,患者方面：术前：无恐惧感和紧张、焦虑等；术中：无痛苦、无记意（忆）、生命指标稳定术后：即刻清醒、配合、无疼痛或能耐受、无 吸抑制危险、血流动力学稳定；无酸中毒、浑身酸痛、恶心呕吐、瘙痒、便秘、尿潴 留等,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,全麻的理想状态（2）,手术医生方面1、麻醉平稳2、肌肉松弛度符合手术要求3、按手术过程要求，能够及时调整患者手术体位、麻醉深度和肌肉松弛程度4、手术后能及时苏醒5、患者苏醒时，被问时无不适感等,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,全麻的理想状态（3）,麻醉医生方面1、通过麻醉前访视，已消除了患者的焦虑、担心2、对患者的病情、手术方式、对麻醉的特殊要
3、求清楚3、麻醉计划完善，准备工作充分4、麻醉诱导平稳，麻醉过程平稳，达到手术所需要的麻醉状态5、苏醒及时，拔除气管插管顺利6、无麻醉并发症等；,ASA,精细麻醉,2023/1/21,1908年 Crile首次正式报道麻醉知晓，病人可以描述整个手术过程。1942年 肌松药应用于临床后逐渐引起重视1950年 Winterbottom提出“麻醉不足”是导致麻醉知晓的原因,全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且术后能回忆起术中与手术相关联的事件。,术中知晓,2023/1/21,全身静脉麻醉下腹腔镜手术的术中知晓 一位医学生的亲身经历,诱导后，我仅感到头晕和困倦，但其他所有的感觉都非常清醒！,
4、我晃动着我的右脚，心中努力呼喊:麻醉师，请救救我，我还醒着！,那天我术中知晓,我清楚地听见医生坚定自信的声音：再加些肌松药！我彻底地绝望！,我的听觉、光感、意识思维全部被巨大的疼痛唤醒！,我惊恐万分，我试着睁开眼睛，我试着叫喊，但是我不能！,案例分析,2023/1/21,术中知晓者的建议,麻醉科医师啊，你可曾想过，正是你的这一决定，让我经受难以想象的肉体和精神上的双重痛苦折磨！,请院领导、主刀医生以及麻醉师意识到术中知晓的严重性和危害性！请麻醉科医师讨论现行麻醉用药方案的合理性！希望麻醉科医师进一步提高业务，在今后的工作中有效避免术中知晓的发生！,2023/1/21,一个8岁的男孩手术后行为古
5、怪，成绩下降，难以控制自己的行为。无人想到与知晓有关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说：“Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation。”,I am not unconscious!,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,美国探索发现频道制作了一部有关全麻术中知晓的专题纪录片（WhenAnesthesiaFails，当麻醉失败时）。片中亲历者提到这样一些听了就感到不适的词汇：痛苦，濒死感，绝望，无助，煎
6、熬，恐惧,AWAKE,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,全身麻醉，常规步骤为麻醉药物静脉诱导使患者进入麻醉状态，并行气管插管或者喉罩控制呼吸，然后用药物维持麻醉状态。但发生术中知晓时，患者可能只是短暂的意识丧失或者自始至终都有知觉。肌肉松弛剂的使用让你周身无力，连眼睛都无法睁开，气管插管让你无法呼喊。,躺在窄窄的手术床上，手脚等可能被用束扎带固定，甚至为手术需要而被摆成了特殊的体位。视觉上能够感到亮光或周围一片黑暗，能够听到手术室内医护人员的交谈与医疗仪器发出的各种声音，能够感知到在你周遭发生的一切，却不能与外界交流。如果镇痛不足，会清晰地感到手术刀切割的疼痛、手术操作造成的不适，想求救
7、却无法挣扎、挣脱和叫喊。像是一场噩梦,2023/1/21,看见灯光,感觉不能动占86%,听见声音占89%,有被遗弃感,有疼痛占39%,觉得无助,感觉手术,对插管有记忆,麻醉知晓,2023/1/21,69%有后遗症 可发展为创伤后应激紊乱（post-traumatic stress disorder PTSD)焦虑，易激惹，失眠 反复噩梦，抑郁 有濒死感，害怕看病住院和再次手术 可持续较久,Bischoff P,et al.Arztebl Int.2011;108(1-2):1-7.,国外术中知晓发生率（0.1-0.2%）,Bischoff P,et al.2011,2023/1/21,国内术中
8、知晓发生率(0.4%-2.0%),国内单中心、小样本报道的知晓的发生率高达1.5-2.0%；岳云等进行的多中心、大样本研究中，知晓发生率为0.4%,吴新民，于布为，岳云等.术中知晓预防和脑功能监测专家共识,2023/1/21,术中知晓的发生率被低估,Paediatr Anaesth.2007;17(11):1066-70.,86%的医生没有与患者讨论术中知晓的风险，或者积极的从患者中寻找术中知晓的证据。,2023/1/21,术中知晓的发生原因,从理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药 物的浓度在维持有效的麻醉深度时持续性或阶段性不足，未能使高 级中枢神经系统在手术全过程中持续
9、达到意识消失的状态。,2023/1/21,发生术中知晓的可能危险因素,心脏手术剖宫产创伤手术急症手术,麻醉维持期用肌松药肌肉松弛期间减少了麻醉剂全凭静脉麻醉N2O阿片麻醉,有知晓发生史者已知对阿片类或镇静药耐药者可疑或已知困难气道者认定或已知有血流动力学不稳定者,2023/1/21,麻醉剂量麻醉效应 镇痛药充分镇静足够 无体动反应无知晓 肌松病人无体动反应,麻醉相关危险因素,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,麻醉意识水平监测的重要性,随着时代的进步和患者对医疗服务的期望值增高，人们不仅仅要求麻醉医师在全身麻醉中能保证患者意识消失、无痛、肌松、避免术中知晓等并发症，还要求能精确地给予适量麻
10、醉药物，避免昂贵麻醉药品的浪费，减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，从而控制医疗成本。这使得麻醉医师麻醉中既不能少给药也不能多给药，处于两难境地。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,以往评价麻醉意识水平是依赖于麻醉药物的推荐剂量给药，以及观察病人对疼痛刺激的反应，包括血压心率体动反应出汗流泪眼球运动及瞳孔反射等来间接地判断意识水平。由于目前一般采用复合麻醉，加上新的肌松药和镇痛药的联合应用，这些观察指标已不能准确的反映麻醉深度和病人的意识状态，由于患者的可变性反应，可能会导致两种不良的结果，即：患者接受的麻醉药过少或过多；因此术中监测麻醉意识水平就显得至关重要。,脑电/麻醉深度/意识水
11、平/肌电监测专家,美国麻醉医师学会(ASA)就术中知晓和脑功能监测的临床建议报告,麻醉医生实施全麻时应评估病人的术中知晓发生风险,高风险病例应被告知发生术中知晓的可能性应对全麻病人作出个体化分析,使用脑功能监测预防或减少术中知晓的风险,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,EEG：脑电图,EEG：脑电图（electroencephalogram,EEG）是通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动。机体的一切活动（认知、肢体运动、皮肤感觉、内脏活动等）都受神经系统控制。神经细胞（神经元）是可以自己兴奋的细胞，每个神经元活动都是一种电活动。神经元主要在大脑的表面（灰质），脑电图反映的是大
12、脑灰质的活动，很难反映深部白质,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,大脑的灰质与白质,大脑中动脉Middle cerebral a.,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,脑电图谱,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,符号动力学Symbolic dynamics分析EEG清醒与麻醉时对比,Awake EEG high complexity,Anesthetized EEG low complexity,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,符号动力学（Symbolic dynamics）是分析复杂生物数据（如EEG）的一种有效的模糊数学方法。,IoC-View利用符号动力学评价EE
13、G的复杂程度。由于大量并发的神经过程反映在表层EEG中，因此 清醒受试者的EEG复杂性较高。从左上图可以看出 这一点，它显示了与EEG相似的一个随机信号。当受试者接受麻醉时，EEG的形态变得更有周期性，复杂程度降低，SD分析其呈现的形状就如同以三角波形为主的曲线。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,EMG：肌电图（electromyography）,肌电图（EMG），应用电子学仪器记录肌肉静止或收缩时的电活动。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,EMG：肌电图（electromyography）,1、EMG的强弱受肌肉收缩强度影响，EMG的强弱客观反映肌肉的松弛度2、肌肉收缩强度与
14、其所受的刺激成正比，疼痛（刀切割、电烁、扭转等）是强刺激；EMG的强弱也可客观反映疼痛3、EMG的波幅比较大，可达到20mV30mV，而EEG的波幅则较小，一般在50uv以下,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,IoC/BIS/AEP EMG频率选择,EMG frequency Band30-45Hz70-110 Hz65-85 Hz,IOC,Morpheus Medical,BIS,Aspect Medical,AAI,AEP Danmeter,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,AEP（听觉诱发电位）,AEP是从耳蜗至皮质的一段生物电活动,由15-17个波组成波形。这些波形可被分成
15、3部分:1、脑干听觉诱发电位(BAEP)、2、中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)3、长潜伏期听觉诱发电位(LLAEP)其中MLAEP对麻醉药物敏感，和意识水平有关，在临床上用于检测麻醉深度（AAI，听觉诱发电位麻醉指数）；下图N代表负相波，P代表正相波,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,AEP（听觉诱发电位）,P1,P2,N2,N1,Nb,No,Na,Pa,Po,VI,I,II,III,IV,V,V,BAEP,MLAEP,LLAEP,1 2 5 10 20 50 300,ms,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,BIS（Bispectral Idex）,BIS应用傅立叶变换技术，在E
16、EG功率谱分析的基 础上复合脑电相关函数谱分析技术,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,IoC-View工作原理,IoC-View设计用于监测普通麻醉或重症护理期间患者的意识水平。其实现方法是：通过三个表皮电极记录脑电图信号（EEG），然后通过数字处理对EEG信号进行分析。通过计算可以获得IoC指数，作为专业人士用于确定手术期间患者意识水平的参照。IoC-View使用的计算方法以符号动力学为依据。这种方法将EEG信号划分为若干部分（状态空间），并用一个符号对每个部分加以标记。符号的交替决定了符号动力学特性。IoC-View还结合了浅层麻醉期间的Beta比和深度麻醉期间的EEG抑制总量（ES
17、R、EEG抑制率）。这三个参数通过一个判别函数组合，从而确定IoC-View指数。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,IoC-View工作原理,Fuzzy tunedExponential Logistic Regression模糊逻辑,Beta ratio波比率,Symbolic Dynamics符号动力学,EEGSuppressionRate EEG抑制率,IoC意识指数,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,IOC Clinical state临床状态,99 Awake 清醒 80 Sedation 镇静 60 Adequate anaesthesia 适度麻醉 40 Deep
18、anaesthesia深度麻醉 0 Isoelectric EEG等电位EEG,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,IoC-View的特点（1）,1、主要监测参数包括：EEG（实时原始脑电波形），EMG（实时肌电指数）0-100，IoC（意识指数）0-99，SQI（信号质量指数）0-100，ESR（EEG抑制率）0-100%等，每秒更新。2、适用于包括幼儿和老年人在内的各年龄组各种全麻手术患者；其他需要反应意识水平的患者，如昏迷病人、植物人；以及某些疾病的鉴别诊断，如昏迷与重症肌无力。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,IoC-View的特点（
19、2）,3、数据数字化采样率1024次/秒，数字精度达到16位，IoC-View内置存储器可以储存约1200个小时的数据，连接电脑可任意统计存储，可通过电脑查询、回放和打印。4、设备具有蓝牙传输功能，可以将适时数据同步显示在PDA或电脑上并加以保存，供临床麻醉医师查询。IoC-View是真正的无线解决方案。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,IoC-View的特点（3）,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,IoC-View的特点（4）,从上图可以看出，同一浓度的丙泊酚，临床上表现出不同的状态，各种状态都有，大部分处于镇静状态，说明不同的个体对同一浓度的同一种麻醉药的反应性是不一样的。I
20、oC-View数据库以数万例进行全身麻醉手术患者的临床OAAS值和RSS值为基础，是患者临床真实意识水平的反映，基本不受所用麻醉药品和麻醉方式的影响；改变之前的同类产品数据库皆来源于患者在不同麻醉药浓度下的意识水平，受麻醉药和麻醉方式影响较大的缺点。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,IoC-View的特点（5）,5、IoC-View采用更先进的芯片，计算能力、数据准确性和稳定性得到了极大提高；指数延迟时间5-8秒，电极连接及断开自检时间不超过10秒。6、电源适配器（变压器）设置在设备以外，把交流电转化为直流电，因此不受交流电影响。亦可使用普通5号碱性电池或充电电池，改变目前同类设备无内
21、置电池或内置电池续航时间短或内置变压器的缺陷，避免了交流电对芯片的干扰而影响数据准确性。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,IoC-View临床应用的价值,IoC-View作为现阶段世界上最好的脑电/麻醉/意识水平/肌电监测系统之一，首先应用在全麻手术患者，全面提高全身麻醉和术后管理水平，保证患者意识消失、无痛、合适肌松度的环境下进行手术，术后及时苏醒，无不适感，避免术中知晓和麻醉过深带来的并发症；术后意识和疼痛监测；同时还能让麻醉医师精确地使用麻醉药物，避免昂贵麻醉药品的浪费，减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，从而控制医疗成本。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,除此之外，I
22、oC-View还在以下临床应用方面可发挥重要作用,1、监测影响EEG改变的脑部疾病和影响EMG改变的神经系统疾病治疗效果，对于阶段性治疗后可以对比治疗前后意识水平变化，从而了解治疗效果。2、脑死亡病人诊断：当IoC值显示为0时，显示病人脑电爆发抑制，ESR100%已无脑电活动，可作为脑死亡病人的诊断依据之一。4、监测昏迷病人（植物人）对刺激的反应，达到判断病人愈后的效果；可以通过语言刺激，肢体刺激等方式，实时监测病人脑部意识水平变化，了解病人对刺激的反应。5、EEG和EMG实时监测，能准确鉴别诊断昏迷及重症肌无力患者；IoC值低EMG高或低 昏迷；IoC值高EMG低或为0重症肌无力。6、可用于
23、临床药物研究，对比脑部药物用药前后变化。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,国内公认较好的麻醉状态,与欧美相比主要观察是EMG的变化,Loss of consciousness,Propofol,Burst Suppression,Intubation,Incision,Stop propofol,Return ofConsciousness,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,特别提示,1、由于使用肌松药的标准不一样，欧美一般要求在手术过程中，EMG值尽量接近“0”，或者说越低越好；在我国则公认EMG值 在“20”左右或“20”以下最好。2、由于不同患者的个体差异，对麻醉诱导的反应
24、性也不一样，大部分患者都会出现IoC值快速低于“40”后快速回升，和/或ESR的快速上升后快速回落的麻醉诱导变化，但大约20%左右的患者不会出现上述变化。当然也存在部分患者IoC值低于“20”后ESR才发生变化。,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,患者麻醉时IoC值高1、其他用电设备干扰：应调整设备的位置，分开患者导联线缠绕。2、对疼痛的应激反应：疼痛引起大脑皮层状 态发生改变，增加镇痛药用量3、镇静药使用量不足：患者自身潜在对麻醉药的抵抗，导致对 麻醉药敏感性低，应增加镇静药用量4、大剂量使用氯胺酮：不用处理，很快恢复5、考虑患者其他临床症状，如脑瘤、癫痫样 EEG 活动等：结合临床状况进行处理。6、手术患者的体位发生改变：不用处理7、术中使用造成患者身体颤抖的工具等8、麻醉药注入系统发生故障而没有发现，如 挥发罐设置、新鲜气体流速、静脉输液泵 的设置和静脉给药途径等的改变,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,BIS报道,脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家,BIS报道,谢谢大家！,
