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1、麻醉深度与安全,麻醉深度监测一直是麻醉医生关注的问题，过浅或过深都会给患者带来身体或精神的伤害。,麻醉是什么？麻醉是无反应状态-Prys-Roberts,麻醉状态的现代定义,“麻醉深度”的定义在不断演变。随着麻醉药物的出现以及药物对人体作用的知识体系变化而变化麻醉是多种刺激、不同反应以及药物诱导机体对刺激可能无反应的复杂的相互作用麻醉可以被定义为有催眠作用（无意识）和镇痛作用（缓解疼痛）两个部分组成。,麻醉状态的现代定义,麻醉状态的必要条件是无意识，或者是缺乏有意识的思考定义“麻醉深度”的主要困难是不能直接测量无意识状态,麻醉状态的现代定义,所能测量的“麻醉深度”是对刺激的反应患者对指令有反应
2、吗？切皮时有反应是否提示存在意识感知？患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？,适宜的麻醉深度,意识消失镇痛良好肌松适度适当抑制应激反应,麻醉过浅的主要危害,显著的应激反应内分泌紊乱代谢异常术中知晓(awareness)耗氧增加,大的、前瞻性的、多途径的研究 19,576病人被访问 术后或术后一星期随访病人 对各种麻醉和患者进行合理采样,Sebel et al Anesth Analg 2004;99:833-9,美国术中知晓的情况,国人术中知晓期研究,中国人的术中知晓发生率为0.41%,术中知晓,手术操作期间苏醒、尤其感受到疼痛的苏醒是一种创伤事件，在发
3、生术中知晓后，3369的病人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障碍（PTSD）。,术中知晓,PTSD的主要症状包括恶梦、性格改变、情感解离、麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓。,患者承受巨大痛苦！,医患纠纷,要全部切掉！为什么没睡着？,麻醉深度与安全,过浅麻醉危害,循环反应 催汗反应 内分泌,疼痛 运动反应 呼吸反应 血压心律 出汗 应激,感觉 运动 呼吸反应,麻醉过深的主要危害,应激反应低下（不足）生命中枢抑制呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止）循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止）苏醒延迟,如何监测麻醉的深度？,麻醉深度监测-临床体征
4、,目前，临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。临床体征是机体对手术刺激和麻醉药抑制综合的结果，因此增加了以此来判断麻醉深度的难度。-于布为,麻醉深度监测-临床体征,心血管系统：血压、脉搏眼征呼吸系统体动反应皮肤颜色和温度吞咽活动,麻醉深度监测-MOAA/S,改良警觉/镇静观察评估法（modified observre assessment of alertness/sedation MOAA/S）,麻醉深度的电生理监测,脑电双频指数BIS是以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法，目前在临床广泛应用。,BIS VISTA,麻醉深度的仪器监测-BIS,反映大脑皮质的兴奋或抑制状
5、态与镇静、意识、记忆有高度关联与正常生理睡眠密切相关,BIS降低PASD发生率,创伤后应激障碍（PTSD），全麻过浅最严重并发症。,BIS监测有助于减少危重病人术中知晓发生,专 家 共 识,术中知晓预防和脑功能监测专家共识（2008）,中华医学会麻醉学分会,这是在2005年，ASA发布术中知晓和脑功能监测的临床建议报告之后，中国医学会麻醉学分会第一次发布的关于此项内容的专家共识。,提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如BIS，以确保麻醉中BIS值60。推荐意见：目前没有100%敏感和特异的预防知晓的监测仪。根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监护仪（B级）。
6、,专 家 共 识,麻醉药物与BIS（1）,丙泊酚、七氟醚效应部位浓度和BIS值密切相关丙泊酚或吸入麻醉时，低浓度阿片类药物不改变BIS反应，当给予大剂量阿片类药物时，给予足够剂量的催眠药物确保意识消失很重要氧化亚氮浓度达70%时对BIS的影响依然很小,麻醉药物与BIS（2）,产生无反应状态的氯胺酮剂量（0.25-0.5mg/kg）不改变BIS值，一种麻醉药加用氯胺酮是会使BIS的解释复杂化，需考虑临床情况肌松药可能会使麻醉深度监测仪器的确切性出现混乱，神经肌肉阻滞程度可影响BIS对伤害刺激的反应影响交感神经系统的药物可能会影响麻醉深度监护仪的结果。但右美托咪定对麻醉深度监护仪结果的作用尚未深入
7、研究,实际临床中应用BIS后能够完全绝对避免术中知晓吗？！BIS监测可降低而不是消除术中知晓的风险,BIS监测与术中知晓,BIS监测的患者仍可能发生术中知晓的原因：对指数变化反应不足未发现错误数值或干扰波即使BIS值在推荐范围内仍可能发生术中知晓,麻醉深度的电生理监测,听觉诱发电位(Auditory evoked potential,AEP)：给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所产生的电位。,麻醉深度的电生理监测-AEP,AEP的原理听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时最先恢复的一个感觉。听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然消失。AEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至
8、各级中枢产生的相应电活动。,麻醉深度的电生理监测-AEP,AEP index能反映皮层兴奋或抑制状态，可用于监测麻醉的镇静成分。能反映皮层下的脑电活动，因而可以在一定程度上监测伤害性刺激引起的疼痛和体动等的变化。,麻醉深度的电生理监测-AEP,AEP index的临床意义AEP index的数值也为0100，但与BIS不同60100 清醒状态4060 睡眠状态3040 浅麻醉状态30 临床麻醉状态AEP index 45.5，50%病人发生体动33时，发生体动的可能性小于5%,麻醉深度的仪器监测-AEP,AEP index的优点使麻醉的维持更为平稳减少麻醉药的用量确保病人术中无知晓、术后无记忆
9、可更准确地判断意识的有无可瞬时监测麻醉深度变化,麻醉深度的仪器监测-AEP,AEP index局限性AEP index监测仪对使用环境要求较高。由于诱发电位弱，易受干扰。AEP index监测不适用于听力障碍的病人。临床应用受限制！,麻醉深度的电生理监测-熵,熵的概念德国物理学家Rudolf Clausius首先于1850年提出，指物理系统不能用于作功的能量的度量，是一种广延量，主要用来描述信号的不规则性。医学上常将熵的概念用于生物电的采集和处理。,麻醉深度的电生理监测-熵,熵的临床意义Datex-Ohmeda公司在2002年研制出熵麻醉深度监测。熵测定的是EEG和FEMG的不规则性，其值与病
10、人的麻醉状态相关。熵值高 EEG和FEMG的电信号呈高度不规则性清醒状态。熵值低电信号规则，进入麻醉状态。,麻醉深度的电生理监测-熵,熵的临床意义熵也以0-100表示100 完全清醒，反应灵敏60 临床意义的麻醉深度40 有意识的概率很小0 皮质脑电完全抑制,麻醉深度的电生理监测-熵,熵的本质是监测EEG和FEMG，只是对电信号的采集和处理方法不同。因此，它在麻醉深度监测中的应用价值与BIS、AEP类似。,麻醉深度的电生理监测-Nacrotrend,该监护仪显示单通道原始EEG，反应病人脑部意识状态可兼容使用普通的心电极片，不必使用专利的电极带。目前已广泛应用于欧洲临床早期研究发现Nacrot
11、rend与BIS相似,麻醉深度的电生理监测-Nacrotrend,麻醉深度的电生理监测-Nacrotrend,Nacrotrend较BIS监测的优势：Narcotrend电极成本低Narcotrend可在大脑任意位置进行电极摆放Narcotrend的反应时间更短，约3-5 秒Narcotrend可进行左右脑半球对比,麻醉深度监测-前景,BIS和AEP index是临床麻醉深度监测较理想的指标，但仍存在很多局限，需不断完善。而熵的临床价值仍需进一步观察。2007年美国麻醉学杂志发布文献，证明NARCOTREND在目前同类产品里面数据更为可靠。,麻醉深度监测-前景,期望用一种监测仪来解决麻醉深度，防止术中知晓的问题并不现实。麻醉深度是对镇静、镇痛水平和刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以麻醉深度监测必然是多指标、多方法综合监测。,麻醉深度监测-前景,在临床实际工作中，仍应立足于临床，重视临床体征这一基本方法，结合仪器监测，综合判断。,麻醉深度监测-前景,“是否应用脑功能监测应当由每个麻醉医师根据特定患者的个体情况决定”-ASA特别工作组,路漫漫，无尽头路在我们脚下，如何走？,
