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1、肾内科 罗丽琼,肾病综合症病人的护理,肾病综合症病人的护理,一、掌握肾病综合征的临床特征、护理措施 二、理解肾病综合征的定义 三、熟悉病理类型、并发症、处理 要点、护理诊断,是由多种肾小球病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d) ；低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L)； 水肿；高脂血症。其中前两项为诊断所必需。,肾病综合症的定义,病因,肾病综合征分为原发性和继发性两大类，且不同年龄病人继发肾病综合征的病因不同，具体见表,不同年龄病人继发肾病综合征的常见病因,儿童及青少年 中老年系统系红斑狼疮肾 糖尿病肾炎过敏性紫癫肾炎 肾淀粉样变性乙型肝炎病毒相关性肾 淋巴瘤或
2、实体肿瘤性肾病 骨髓瘤性肾病,临床表现,大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d ）分子屏障、电荷屏障受损 血浆蛋白大量滤出，近曲小管无法全部重吸收。高跨膜压、高滤过、高灌注（高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白等）可加重尿蛋白排泄,低蛋白血症 （血浆清蛋白30g/L）低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现；胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。,水肿最突出的体征；水肿程度与低蛋白血症的程度呈正相关，当临床上出现可觉察的凹陷性水肿时，组织间液容量增长至少5Kg严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液, 高脂血症高胆固醇血症最常见
3、；甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也可增加；年龄、营养状况、肥胖、糖尿病等因素可影响血脂水平。,并发症,1、感染 是肾病综合症的常见并发症，与大量蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。 常见的感染部位的顺序为：呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是肾病综合症复发和疗效不佳的主要原因之一。,2、血栓、栓塞 肾病综合症病人的高脂症，以及蛋白质从尿中丢失造血液粘稠度增加，加之肾病综合症时血小板功能亢进、利尿剂和糖皮质激素等因素进一步加重高凝状态，使血栓、栓塞易发，其中以肾静脉最为多见（发生率为10%50%,其中3/4例无临床症状）。此外，肺血管血栓、下肢静、脑血管、冠状血管血栓也不少见,3、急性肾
4、衰竭 肾病综合症时有效循环血容量的减少导致肾血流量不足，易诱发肾前性氮质血症。少数病人可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多。,4 、其他 长期高脂血症易增加心血管系统并发症，可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生。长期低蛋白血症可导致营养不良。,辅助检查,1、尿液检查 尿蛋白定性一般为+，尿中可有红细胞、管型等。24小时尿蛋白定量超过3.5g。2、血液检查 血浆清蛋白低于30g/L,血中胆固醇、甘油三酯、低及极低密脂蛋白增高。肾衰竭是血尿氮素、血肌酐升高。3、肾活检 可明确肾小球的病理类型。4、肾B超检查 双肾正常或缩小。,治疗要点,治疗原则以抑制与炎症反应为主，同时防治并发症。 （一
5、）对症处理 1、利尿消肿 利尿治疗的原则是不宜过快、过猛，以免引起有效血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。常用噻嗪类利尿和潴钾利尿剂作基础治疗，两者并用可提高利尿的效果，同时可减少钾的紊乱。,2、减少尿蛋白 应用ACE抑制剂和其他降压药，可通过有效地控制高血压，而达到不同程度的减少尿蛋白的作用。（二）抑制免疫与炎症反应,1、糖皮质激素 该药可能是通过抑制免疫与炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基膜通透性而达到治疗作用。应用激素是应注意一下几点：,起始用量要足:如泼尼松始1mg/(kg.d),共服812周。撤减药要慢：足量治疗后每12周减少原药量的 10%，当减至
6、20mg/d时疾病易反跳，应更加缓慢减量。,维持用药要久：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为 维持量，再服半年至1年或更久。激素可采用全日量顿服，维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。,肾病综合征病人对激素治疗的反应可分为三种类型：激素敏感型：即治疗812周内肾病综合征缓解。激素依赖型：即药量减到一定程度即复发。激素抵抗型：即对激素治疗无效,2、细胞毒药物 目前国内外最常用的细胞毒药物为CTX，细胞毒药物常用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”肾病综合症，配合激素治疗有可能提高缓解率。一般不首选及单独应用。,3、环孢素 该药可选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞。近年来已开始
7、用药治疗激素及细胞毒物都无效的难疗性肾病综合征，但此药昂贵，副作用大，停药后病情易复发，因而限制了它的广泛应用。,并发症防治,1、感染 用激素治疗时，不必预防性使用抗生素，因其不能预防感染，反而可能诱发真菌双重感染。一旦出现感染。应及时选用敏感、强调及无肾毒性的抗生素。,2、血栓及栓塞 当血液出现高凝状态时应给予抗凝剂如肝素，并辅以抗血小板药如双嘧达莫。一旦出现血栓或栓塞时，应及早予尿激酶或链激酶溶栓，并配合应用抗凝药。,3、急性肾衰竭 利尿无效且达到透析指征时应进行透析等。,常见护理诊断及护理措施,1、体液过多 与低蛋白血浆致血浆胶体渗透下降等有关2、营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白质的
8、丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有关3、焦虑 与疾病造成的形象改变及病情复杂，易反复发作有关,4、有感染的危险 与皮肤水肿，大量蛋白质致机体营养不良，激素、细胞毒药物的应用致机体免疫功能低下有关5、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症,护理措施,一般护理1、休息与活动 肾病综合征如有全身严重水肿、胸腹腔积液是应绝对卧床休息，并取半卧位。护理人员可协助病人在床上作关节的全范围的运动，,以防止关节僵硬及挛缩，并可防止肢体血栓形成。对于有高血压的病人，应适当限制活动量。老年病人改变体位是不可过快，以防止直立性低血压。,水肿减轻后病人可进行简单的室内运动，尿蛋白定量下降到2g/d以
9、下时可恢复适量的室外活动，恢复期的病人应在其体能范围内适当运动。在整个治疗、护理及恢复阶段，病人应避免剧烈运动，如:跑、跳、提取重物等。,2、饮食护理 肾病综合征病人的饮食要求即能改善病人的营养状况，又不增加肾脏的负担。饮食原则如下：1）蛋白质：高蛋白饮食可增加肾脏负担，对肾不利，故提倡正常量的优质蛋白（富含,必需氨基酸的动物蛋白）摄入，按1g/(Kg.d)供给。但当肾功能不全时，应 根据肌酐清除率调整蛋白质的摄人量。2）热量供给要充足，不少于126147KJ(3035Kal)/(kg.d）。,3）为减少轻高脂血症，应少食富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物如植物油
10、,及鱼油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦、豆类等。4）低盐饮食，勿食腌制食品。5）注意各种维生素及微量元素（如铁、钙）的补充。且应期测量血浆白蛋白、血红蛋白等指标以反映机体营养状态。,病情观察,检测生命体征、体重、腹围，出入量的变化，定时查看各种辅助检查结果，结合临床表现判断病情进展情况。如根据体温有无升高，病人有无出现咳嗽、咳痰、,肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤破溃化脓等判断是否合并感染；根据病人有无腰痛、下肢疼痛、胸痛、头痛等判断是否合并肾静脉、下肢静脉、冠状血管及,血管血栓；根据病人有无血尿、无尿及学BUN学肌酐升高等判断有无肾衰竭。同时，注意观察有无营养不良、内分泌紊乱及微量元素缺乏的改
11、变。, 感染的预防及护理,保持水肿皮肤清洁、干燥，避免皮肤受摩擦或损伤；指导和协助病人进行口腔黏膜、眼脸结膜及阴部等的清洁；定期作好病室的空气消毒，,用消毒药水拖地板、湿擦桌椅等；尽量减少病区的探视人次，对有上呼吸道感染者应限制探访；同时指导病人少去公共场所等人多聚集的的地方；遇寒冷季节，嘱病人减少外出，注意保暖。,出现感染时，按医嘱正确采集病人的血、尿、痰、腹水等标本送检，根据药物试验使用有效的抗生素，观察用药后感染有无得到有效控制。,用药指导,1、激素和细胞毒药物 应用环孢素的病人，服药期间应注意监测血药浓度，观察有无副作用的出现，如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等。
12、,2、利尿剂 利尿剂的副作用主要有低钾、低钠及低血容量性休，用药期间应严密监测生命体征，准确记录24小时出入量，定期查看电解质及血气分析结果，发现问题，及时处理。,4、抗凝药 如在使用肝素、双嘧哒莫等的过程中，若出现皮肤黏膜、口腔、胃肠道等出血倾向时，因及时减药病给于对症处理，必需时停药。,健康教育,1、休息与运动 注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血栓2、饮食调理1)告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性2)指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食3、预防感染避免受凉、感冒，注意个人卫生,4、病情检测指导 学会每日用浓缩晨尿自测尿蛋白，出院后坚持定期门诊随访，密切观察肾功能的变化。5、用药指导 1）告知不可擅自减量或停用激素2）介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应,6、心理指导 意识到良好的心理状态有利于提高机体的抵抗力，增强适应能力。能保持乐观开朗的心态，对充满对疾病信心。7、定期随访,
