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1、胰岛素的临床应用,目 录,胰岛素的临床应用,2,3,总结,1,胰岛素分类,模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式根据不同患者制定个体化方案控制血糖在理想范围,糖尿病胰岛素治疗的策略,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,正常人胰岛素分泌模式,生理性胰岛素分泌模式决定了外源提供的胰岛素形式,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,基础胰岛素,餐时胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,胰岛素分类小结,与人胰岛素相比类似物更加模拟生理,（小时）,目
2、 录,胰岛素的临床应用,2,3,总结,1,胰岛素分类,朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208,胰岛素治疗的适应证,1型糖尿病2型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态妊娠糖尿病各种继发糖尿病,2型糖尿病患者何时开始胰岛素治疗（一）,IDF 2型糖尿病全球治疗指南（2005）当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.5%，应开始胰岛素治疗起始方案可以采用联合基础胰岛素或预混胰岛素,2型糖尿病患者何时开始胰岛素治疗（二）,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍
3、然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7%时，就可以考虑启动胰岛素治疗 对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,2型糖尿病胰岛素分泌功能进行性下降,糖尿病病程,10,5,细胞
4、功能越差越需要更加模拟生理的胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):475492,细胞功能逐渐下降,胰岛素补充需越来越模拟生理,维持血糖长期达标的胰岛素治疗路径,起始治疗,优化治疗,强化治疗,为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案,胰岛素起始治疗:,进一步强化降糖治疗:,1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal Col
5、lege of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.,基础餐时多次胰岛素,预混胰岛素BID or TID（门冬胰岛素30）,预混胰岛素QD or BID,基础胰岛素+ OADs,OAD不达标患者,为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案,1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions.
6、 London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.,胰岛素起始治疗:,进一步强化降糖治疗:,基础餐时多次胰岛素,预混胰岛素BID or TID（门冬胰岛素30）,预混胰岛素QD or BID,基础胰岛素+ OADs,OAD不达标患者,胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):475492,预混人胰岛素 X 2,预混胰岛素类似物 X 2,基础胰岛素类似物 X 1-2,NPH或胰岛素锌混悬液 X 1-2,预混胰岛素类似物 X 3,胰岛素泵,基础（胰岛素类似物）
7、-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5,基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5,基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5,口服药+基础胰岛素治疗方案,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服药控制餐后血糖,基础胰岛素治疗方案,诺和平（地特胰岛素）每日一次注射诺和灵N每日一次注射每日两次注射,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2U/kg根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量35日调整一次剂量，每次调整量在14U空腹血糖控制在46mmol/L(个体化)如三个月后空腹血糖控制理想但是HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,
8、2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版,基础胰岛素治疗方案,2.5,NPH (0.3IU/kg),Klein et al. Diab Obes Metab 2007; 9:2909Heise et al. Diabetes 2004;53:161420,葡萄糖输注率(mg/kg/min),地特胰岛素,甘精胰岛素,长效胰岛素类似物弥补了NPH的不足，更好地模拟生理性基础胰岛素的分泌,2型糖尿病,常见的联用方案,基础胰岛素,格列奈类/磺脲类,双胍,-糖苷酶抑制剂,基础胰岛素很难长期维持血糖控制,E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998,单用基础胰岛
9、素无法长期控制血糖,Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47,中午增加餐时胰岛素,睡前增加基础胰岛素,三餐前增加餐时胰岛素,调整方案,基础组3年内81.6%的患者需要增加餐时胰岛素,胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):475492,预混人胰岛素 X 2,预混胰岛素类似物 X 2,基础胰岛素类似物 X 1-2,NPH或胰岛素锌混悬液 X 1-2,预混胰岛素类似物 X 3,胰岛素泵,基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5,基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5,基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5
10、,预混胰岛素适合中国人的治疗方案,全面改善b细胞分泌功能缺陷,细胞功能差,PPG升高多见,重视降低餐后血糖,同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足,含有餐时成分更好降低餐后血糖,预混胰岛素一种制剂，简单、有效、方便,中国糖尿病患者的特点,中国糖尿病患者治疗策略,预混胰岛素特点,预混胰岛素2次/日的治疗方案,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂初始剂量为0.40.6 U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖和晚
11、餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量35日调整一次剂量，每次调整量在14U直至血糖达标,2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版,预混胰岛素作为胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素使用后FPG正常，但HbA1c不达标者,停用促泌剂及基础胰岛素起始剂量：基础部分胰岛素总量保持不变 举例：因诺和灵30基础胰岛素成分占70%， 故起始剂量为原基础胰岛素量/0.7早晚餐前剂量11起始监测并根据血糖调整胰岛素用量,HbA1c8%或HbA1C 7-8%且空腹血糖4-6mmol/L时由基础胰岛素转为诺和锐30BID总剂量按1:1转换为诺和锐30早:晚= 1:1每3-5天调整一次剂量,基础胰岛素如何转为诺和锐3
12、0BID？如何调整剂量？,Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(11):1571-7,由基础胰岛素转为诺和锐30每日两次诺和锐30治疗的最新共识,基础-餐时胰岛素治疗方案者,使用方法：全天胰岛素总量不变按11进行早晚餐前剂量分配或根据强化治疗时实际临床体会进行分配根据血糖进行剂量调整,部分患者因某些特殊情况采取强化治疗，病情稳定后可以改用每日两次预混胰岛素类似物,胰岛素泵使用者,使用方案：白天基础量+早、中餐前量=早餐前诺和锐30剂量夜间基础量+晚餐前剂量=晚餐前诺和锐30剂量根据血糖进行剂量调整,两次预混胰岛素类似物的不足之处,午饭后血糖不好控制 解决办法： 1.午餐时
13、加用格列奈类、-糖苷酶抑制剂或二甲双胍 2.午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物晚餐前中效成份过量- 前半夜低血糖 不足- 次日空腹血糖不满意 解决办法： 监测睡前血糖，将血糖控制在56mmol/L,1. 杨文英 国外医学内分泌学分册2005 年5 月第25 卷第3 190-192,为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案,1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditi
14、ons. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.,胰岛素起始治疗:,进一步强化降糖治疗:,基础餐时多次胰岛素,预混胰岛素BID or TID（门冬胰岛素30）,预混胰岛素QD or BID,基础胰岛素+ OADs,OAD不达标患者,胰岛素多次注射方案适用人群,在前述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖特殊情况下胰岛素的应用：初诊糖尿病患者的高血糖,胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):4754
15、92,预混人胰岛素 X 2,预混胰岛素类似物 X 2,基础胰岛素类似物 X 1-2,NPH或胰岛素锌混悬液 X 1-2,预混胰岛素类似物 X 3,胰岛素泵,基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5,基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5,基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5,诺和锐30起效快、达峰快、回落快使3次/日成为可能,McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-9,速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低,峰值更高更好控制餐后血糖,起效更快紧邻餐时注射,诺和锐30一天三次注射中效部分
16、叠加少，且午餐一般从小剂量开始由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦,诺和锐 30,人胰岛素 30R,午餐,白天,夜间,诺和锐30每日三次更加模拟生理注射模式图,Heise T et al. Diabetes Care. 2009 Jun 1. Epub ahead of print,诺和锐30每日三次注射：与基础-餐时方案有类似的药效学作用曲线,时间（h）,诺和锐30 TID甘精胰岛素QD+Glulisine TID,葡萄糖输注率（mg/kg/min）,43210,诺和锐30每日三次与基础-餐时方案：类似的治疗血糖谱,诺和锐30 TID不增加
17、低血糖的发生率,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866Yoshioka N. et al. Diab. Res. Clin. Pract. 2009 Epub before print,Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,* 在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生* 低血糖发生率=低血糖事件/人/年,* 不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,诺和锐30(每日三次)起始剂量,一天两次注射HbA1C仍不达标（6.5%）的患者，可以转为诺和锐30每日三次强化治疗方案诺和锐30
18、 每日两次注射的患者，午餐前加用3单位注射,诺和锐30(每日三次)剂量调整,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):475492,预混人胰岛素 X 2,预混胰岛素类似物 X 2,基础胰岛素类似物 X 1-2,NPH或胰岛素锌混悬液 X 1-2,预混胰岛素类似物 X 3,胰岛素泵,基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5,基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5,基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5,常用的基础+餐时胰岛素治疗方案,RI:
19、 短效/速效胰岛素,基础-餐时胰岛素治疗方案示意图,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜间,人胰岛素R或速效类似物,人胰岛素R或速效类似物,人胰岛素R或速效类似物,NPH,长效胰岛素类似物,基础-餐时胰岛素治疗方案,方案组合诺和平 +诺和锐诺和平 +诺和灵R诺和灵N+诺和锐诺和灵N+诺和灵R,诺和灵N 联合诺和灵R治疗,剂量分配：早餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%午餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%晚餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%睡前 诺和灵N全天总量的40%,起始剂量：未应用过胰岛素治疗:0.5U/公斤体重/天正在应用其他胰岛素治疗方案者：全天胰岛素总量不变
20、,诺和平联合诺和锐治疗,潘长玉主译.Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社，2005.5.P684,剂量分配：早餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20%午餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20%晚餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20%睡前 诺和平全天总量的40%,起始剂量：未应用过胰岛素治疗：0.5U/公斤体重/天正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变,胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):475492,预混人胰岛素 X 2,预混胰岛素类似物 X 2,基础胰岛素类似物 X 1-2,NPH或胰岛素锌混悬液 X 1-2,预混胰岛素类似
21、物 X 3,胰岛素泵,基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5,基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5,基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5,胰岛素泵（CSII）：模拟生理性胰岛素分泌模式,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量:解决高血糖,大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素,Meal Bolus,增加基础率，防止黎明现象,采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵,胰岛素泵治疗,针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案血糖监测是胰岛素治疗的必须胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进,胰岛素治疗强调个体化,小结,总结,胰岛素治疗的策略就是模拟生理性胰岛素分泌模式，通过从起始到强化的个体化方案选择实现血糖的良好控制胰岛素类似物更好的模拟生理性胰岛素分泌，使胰岛素治疗更加灵活、生动、丰富全面掌握各种胰岛素特点并灵活运用可使临床应用成为艺术预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足，良好控制空腹及餐后血糖，一种制剂，简单、有效、方便，是理想的胰岛素起始治疗方案,
