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1、儿童慢性鼻窦炎 手术治疗的思考及临床诊疗指引,许庚 中山大学耳鼻咽喉科学研究所中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科,1,一、儿童慢性鼻窦炎手术问题的提出,2,粘膜的炎症反应比成人明显CT显示多数为全鼻窦炎鼻窦CT不透光不是手术适应症 无任何症状者18%（Pransky1996) 基本无症状者59%（Diament1987) 无呼吸道感染史69%(lusk1996) 有呼吸道感染史87%(Phillips1996),上呼吸道感染1-2周、未进行抗生素治疗,1、儿童慢性鼻窦炎,3,2、儿童慢性鼻窦炎,对恰当的药物、保守治疗敏感有自愈倾向：急性鼻窦炎：40%（Pransky1996) 慢性鼻窦炎：成人后自
2、愈,手术前药物治疗 药物治疗2周后,4,术后粘膜反应重换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高术后新增病变成为永久性病因手术失败率达20-24%，或更高(Jiang2002)再次手术治愈率低，并发症上升（10%）无证据表明手术效果优于药物治疗（Yellon2001)手术对鼻窦或面骨发育有影响?问题：是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎进行手术治疗？,3、儿童慢性鼻窦炎,5,二、儿童鼻窦炎临床相关研究进展,6,12岁：筛泡发育完成 上颌窦底达鼻底水平 蝶窦发育完成 额窦仍在气化 网状骨于板状骨合并存在结论： 9岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在OMC区（Kuhn1996）鼻窦微创手术对6-12岁儿童面
3、骨发育影响不大（Senior2000)柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，应避免（Parsons1993),1、解剖学：鼻窦手术对面骨发育的影响,7,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,急性鼻窦炎,35%,41%,2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率,8,67%,2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,慢性鼻窦炎,9,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,2000-2002 北京、上海、广州儿童SP 的抗生素耐药率调查,10,2000-2002 北京、上海、广州儿童HI的 抗生素耐药率调查,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,11,阿莫西林+克拉维酸（力百汀）：
4、100%甲硝唑： 100%克林霉素：82%头孢西丁：71%头孢替坦：65%,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,900株厌氧菌的抗生素敏感率Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:13171320,12,3、儿童鼻窦炎与变态反应的关联,比成人更重要的发病因素（22-80%）(Parsons1996)鼻-鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达（顾之燕2000）嗜酸细胞功能（细胞因子）是主要发病机制之一（顾之燕2000）粘膜水肿的主要原因是变态反应、IgA和IgG异常（Pransky1996)上下呼吸道变应性疾病的相关性和依赖性（ARIA2001)天然免
5、疫成为研究重点（Toll受体）（Modlin2002,董震2003）结论发现、确定与控制变态反应在儿童鼻窦炎治疗中意义重大重视局部类固醇激素在治疗中的作用,13,呼吸道细菌隐蔽的场所直接导致鼻通气障碍促使鼻腔鼻窦分泌物滞留纤毛系统活性减低结论：腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效前期治疗手段(Sakakura1992)切除指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻(Mair1996),4、腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性,14,是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一抗返流计划可以使部分儿童避免手术 轻症：雷尼替丁+普瑞博思 重症：奥美拉唑+普瑞博思一项研究：对30例GERD同时PCS并计划作FESS手术的
6、儿童，在药物治疗中28例加入抗反流治疗随访24个月，总体症状改善率68%，其中25例（89%）避免了手术(Bothwell,1999)。,5、胃食管返流（GERD)因素,15,常见的影响OMC引流的解剖学异常重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲泡状中鼻甲筛甲气房额隐窝气化过度钩突尾端外移巨大钩突下鼻甲骨质肥大或高拱.,6、窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素,16,鼻腔解剖学发育缺陷与鼻窦炎发病的调查（1996）,- 慢性鼻窦炎（%） 息肉型慢性鼻窦炎（%）-中鼻道异常 93 100鼻中隔弯曲 74 80下鼻甲病变 93 88腺样体肥大 49 47-,17,7、儿童慢性鼻窦炎与诱发疾病,变态反应性疾病为主要
7、病因（22-80%）免疫功能缺陷（IgG2、IgA、IgM 缺乏）纤毛（不动）功能缺陷综合症下呼吸道感染结论儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人多数诱发疾病属全身性疾病，不能依靠手术解决恰当地选择抗生素应同时配合使用局部类固醇激素,18,8、目前国内存在的主要问题,重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病）抗生素选择趋于习惯性和盲目性对使用局部类固醇激素认识不足过多使用血管收缩剂很少采用辅助治疗措施多种原因导致的手术适应症扩大结论缺乏诊断与综合性治疗的临床规范，由于各地区、各医院不同的 医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素，存在很大差别。,19,三、儿童慢性鼻窦炎临床诊疗指引,20,1、
8、临床资料的分析和确认,年龄区分：12岁以下临床症状：持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、 咳嗽、 呼吸臭味 头痛、习性改变内镜检查：相关病理性体征伴随症状：中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘影象学证据：CT扫描鼻窦不透光诱因判定：免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动鼻窦炎分类： 急性鼻窦炎：每次发病4周以内，30天内症状全部消失 亚急性鼻窦炎：30-90天内，在此期内症状完全消失 复发性急性鼻窦炎：治疗3-4周有效，每年发病3次以上 慢性鼻窦炎：症状持续90天（12周）以上。,21,2、阶梯性治疗方案,第一阶段：系统药物治疗(1-3个月）抗生素美国儿科学会（1999）、美国疾病控制中心（
9、1999） 阿莫西林+克拉维酸（力百汀） 头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类 不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类局部类固醇激素：内舒拿，等粘液促排剂：吉诺通，等鼻腔鼻窦盥洗：药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗中医中药：莘芩颗粒、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列抗胃食管返流：可加入治疗计划,22,2、阶梯性治疗方案,第二阶段：辅助外科干预（鼻窦手术前的外科干预）腺样体切除：许多研究报道认为，对10岁以下的儿童慢性鼻窦炎有效，可以避免超过50-89%以上的FESS手术（Mair1996)。切除阻塞和防碍引流的病变：不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。建议：使用鼻内镜下电动切割器手术取代传统的腺样体刮匙,23,2、阶梯性治疗方案,第三阶段：手术治疗（FESS)适应症：充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常同时伴有哮喘、高耐药菌群手术方式：小范围、精细、微创是手术原则。手术范围局限于OMC区域，很少广泛开放鼻窦。手术后应放置中鼻道支撑物或Merogel.,24,谢谢各位！,25,
