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1、中心静脉穿刺置管术及其临床应用,概述,中心静脉穿刺置管术，是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液、给药途径的方法，已广泛应用于临床麻醉、ICU监测，并成为急诊科医生的基本技能之一。,（一）适应症,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能 衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。（体外循环下）各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。,（二）禁忌症,局部皮肤、组织破损、感染者。有出血倾向者。,（三）常用穿刺置管途径,锁骨下静脉穿刺置管锁骨上路锁骨下路颈内静脉穿刺置管前路中路后路股静
2、脉穿刺置管,锁骨下静脉穿刺置管术,解剖：腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm，锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间，胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。,锁骨下静脉解剖示意图一,锁骨下静脉解剖示意图二,锁骨下静脉解剖示意图三,穿刺进路,锁骨下路锁骨上路 两种锁骨下路 优点：临床应用最广泛的方式。便于消毒准备：穿刺部位在锁骨下方胸壁，较 为平坦，导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和 更换：不影响颈部和上肢的活动，患者舒适：利于护理：,锁骨下路 缺点： 误伤锁骨下动脉：穿刺过深时，且误伤后不易 压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假 性动脉瘤。穿
3、破胸膜和肺组织：如果针干与胸壁皮肤角度 过大有可能。,锁骨下路 体位平卧，最好取头低足高位1525度 （Trendelenburgs position），以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时避免发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。两肩胛骨之间垫小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。面部转向穿刺对侧,锁骨下路 体位（一）,锁骨下路 体位（二）,锁骨下路 穿刺点选择 锁骨中内1/3交界处， 锁骨下缘12cm。 也可由锁骨中点附近 进行穿刺。,锁骨下路 穿刺点选择,锁骨下路 操作步骤要点严格遵循无菌操作原则：针与皮肤呈3045角向内向上穿刺，朝向
4、胸 骨上窝。边进针边抽吸使管内形成负压，一般进针4cm可 抽到回血。保持斜面向下，以利导丝或导管推进入上腔静脉。插管深度： 12cm 15cm 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。,3045角，向内向上向胸骨上窝,边进针边抽吸，负压，进针4cm左右,针斜面向下，置入导丝,皮肤皮下扩张器扩张,置入导管,妥善固定,妥善固定，敷贴覆盖,颈内静脉穿刺置管,解剖：起源于颅底，被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉,颈内静脉解剖示意图一,颈内静脉解剖示意图二,穿刺进路,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内
5、静与胸锁乳突肌的关系，可分为前路中路后路 三种,前路：不易气胸，但易误入颈总动脉。 中路：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所 形成的三角区的顶点，颈内静脉位于此三角形 的中心位置，距锁骨上缘约35cm。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总 动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较 少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 后路：胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3交界处，颈内静脉位于胸锁 乳突肌的下面略偏外侧。指向锁骨上窝方向。,颈内静脉穿刺置管（中路）,去枕仰卧位，最好头低1530（Trendelenburg体位），保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。,颈部皮肤消毒， 铺无菌单。
6、,确定穿刺点：胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平，距锁骨上34横指以上。左手触及颈动脉，在其外侧。,穿刺针进入皮肤后 保持负压， 直至抽出静脉血。,插入引导丝（如用普通注射器则撤去注射器，从针头处插入引导丝）,导丝进入15cm左右退出穿刺针。,插入扩张管：绷紧皮肤，沿导丝插入扩张管，旋转扩张管扩张皮肤 。,沿引导丝插入导管（成人1315cm为宜）,退出导丝,固定，覆盖,股静脉穿刺置管,穿刺点选择：腹股沟韧带中点下方23cm处，触摸股动脉博动 ，搏动处内侧0.51cm。,桡动脉穿刺置管术及其临床应用,（一）适应症,直接动脉血压监测：危重及大手术尤其心脏手 术病人。动脉采血
7、进行实验室检查：如血气分析和动脉 血乳酸浓度的测定等。 选择性动脉造影：注射抗肿瘤药物，行区域性化疗：动脉输液、输血：重度休克及危重病人。,（二）禁忌证,出血倾向： 穿刺局部感染： A11en试验阳性：,A11en试验,桡动脉穿刺前应进行A11en试验阳性者不应穿刺A1len试验方法：病人举臂握拳压迫桡、尺动脉放下手臂，松开握拳，解除尺动脉压迫观察手指的颜色Allen试验阴性：5s内手掌由苍白变红Allen试验阳性：长于5s手掌的颜色仍不能变红,侧枝循环,操作步骤示意一,操作步骤示意二,操作步骤实战图,手的位置和穿刺点： 左手 桡骨茎突近端 动脉搏动处,消毒、局麻,穿刺：,穿刺、置管：慢慢进针
8、，穿到血后，尽量放平 再向前推进1mm左右 置入导管,退出针心， 连接管道：,注意事项：穿刺点应选择动脉搏动最明显处：肝素液持续冲洗留置导管：（速度为3mlh， 肝素浓度为2uml），以保证管道通畅，避 免局部血栓形成和远端栓塞。置管时间不宜超过4d，以防发生导管源性感染。拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，以防形成 血肿。,电除颤,电除颤（电复律 ）：高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止，然后由最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新主导心脏节律。这种治疗方法称为电除颤，亦称电复律。,分类：根据除颤仪电脉冲的释放是否与患者心电R波同步，电除颤可以分为同步电除
9、颤与非同步电除颤。同步电除颤：除颤仪电脉冲释放由患者心电R波控制，电脉冲恰好落在R波降支上，从而避开心肌的易损期。同步电除颤不能用于室颤。,非同步电除颤：也叫异步电除颤，其电脉冲的 释放不受R波控制，主要用于治疗各种原因造成 的室颤。电极板放置：两块电极板通常分别放置于左侧 乳头外侧与右侧锁骨下方，即“双前位”。 “APEX”（心尖）电极板，放置于左侧乳头外侧，“STERNUM”（胸骨）放置于右侧锁骨下方 。 现在的除颤仪大多使用直流电除颤。,电除颤是治疗室颤的最有效方法！ 愈早实施成功率愈高，早期电除颤！室颤是非同步电除颤的绝对和紧急适应证！心肺复苏与非同步电除颤的关系：2005 AHA国际心肺复苏与心血管急救指南 提倡心肺复苏（CPR）与电除颤联合使用，称之 为“关键性联合”指南推荐采用“1次放电5组CPR”方案,一组CPR包括30次胸外心脏按压和2次人工呼 吸，胸外按压的频率为100次/min，故5组CPR大 约需要2min的时间。 实施体外非同步电除颤之后，不要立即检查心律和脉搏，应在继续进行5组CPR之后进行。,
