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1、慢性心力衰竭心脏再同步治疗,心衰的患病率和发生率,患病率 全球:2250万 美国:500万发生率 全球:每年 200万 新病例 美国:每年 4070万新病例,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为 0、9 %估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0、7% 女性 1、0% 中国北方 1、4% 中国南方 0、5% 城市人口 1、1% 农村人口 0、8%,Framingham研究通过40年的观察发现:心力衰竭的5年存活率男性为25%,女性为38%,为同年龄段一般人群死亡率的67倍。美国Rochester研究显示:心力衰竭确诊后,1年生存率为66%。荷兰Rotterdam Study对5255人4年
2、随访发现:心力衰竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍,卒死的风险增加46倍。相关调查显示:中、重度心衰患者5年内生存率不足50%,预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。,慢性心力衰竭的预后与转归,慢性心力衰竭的治疗策略,药物治疗:进展大,是心衰治疗的基础,但仍有无效者心脏移植:宗教信仰、供体有限慢性心力衰竭再同步(CRT)治疗:发展快,治疗心衰的有效补充手段,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,舒张期,收缩期,正常心脏收缩,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二
3、尖瓣返流有效心排量下降,房室不同步,正常情况下心房收缩应在心室舒张期末,心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力,使得血液由心房流向心室PR间期延长,心房收缩处于心室舒张的早期或中期,心室舒张期末心室内压力高于心房内压力,造成二尖瓣舒张期返流,同时心室舒张充盈时间缩短计算左室舒张充盈时间/R-R间期,可初步判断房室不同步是否存在,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,左、右心室间收缩不同步,正常人右心室先收缩,左心室后收缩,时间差40ms左右心室间收缩不同步(左心室收缩延迟)左右心室间收缩不同步
4、(右心室 收缩延迟)时,右心室收缩较左 心室收缩延迟,组织多普勒测量左心室内不同步,正常心脏各节段达峰时间一致,最大差值不超过30-40ms各节段达峰时间差值增加时,表示左心室内收缩不同步,左心室收缩同步,左心室收缩不同步,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB 常见,心脏不同步增加病人的死亡率,纽约心功能 II-IV级病人电子扫描3,654 ECG QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群,死亡的相对风险增加5倍!,Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析),0,60,120,180,240,300,360,Days in Trial,
5、Cumulative Survival,60%,70%,80%,90%,100%,QRS Duration (msec),90,90-120,120-170,170-220,220,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,151,改善室内同步 二尖瓣返流减少,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,1998年习惯证依据,长PR间期的患者多数受益长期疗效有限,Hochleitenr 首次报告起搏治疗心衰,NishimuraAuricchioLinde等人的研究,DDD起搏短AV间期,2002年习惯证依据(1),CRT,住院率,2002年ACC/AHA/NASPE习惯证,I类
6、习惯证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类习惯证 类习惯证(略),IIa :药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病, NHYA心功能-IV级,QRS宽度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A)IIb :药物治疗无效的症状性扩张型心肌病,伴随 PR延长,起搏证实即刻血流动力学改善(C),2005年习惯证依据(1),全因死亡率降低(24%)但未达统计学意义,荟萃分析,MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC,进行性心衰死亡率降低51%,PANION,2005年习惯证依据(2),全因死亡率降低36%,入选标准 NHYA心功能-IV级 LVEF35 身高校正的
7、LVEDD30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下 任两条,主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁兴奋延迟,CARE-HF,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步:QRS宽度 120ms,I类习惯证,改善症状(A) 降低住院率(A) 降低死亡率(B),2005年ESC习惯证,I类习惯证证据A级,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,QRS宽度 120ms,2005年ACC/AHA习惯证,2007年中国慢性心衰治疗指南CRT/CRTD治
8、疗的习惯证,类 凡符合以下条件的慢性心衰患者,除非有禁忌证,均应接受CRTLVEF35%窦性心律LVEDD55mm心脏不同步 (QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗,仍为NYHA III- IV级 (类,A级),a 类NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D, 以改善心性猝死的发病率和死亡率(a,B级),2008 ACC/AHA/HRS 关于再同步化治疗装置的最新指南,I类 LVEF35% 窦性心律 心脏不同步 (QRS120ms) 尽管使用了优化药物治疗,仍为NYHA III-IV级( LOE:A) IIa类 (1)LVEF35%,QRS间期0、12秒的
9、房颤患者在最佳药物治疗下 心功能为NYHA III级或ambulatory IV级患者(LOE:B) (2)LVEF35%的心室起搏依赖患者,在最佳药物治疗下心功能NYHA III级或ambulatory IV级,推荐植入CRT-P(LOE:C),2008年CRTCRTD习惯证的更新和进展,CRT治疗充血性心力衰竭的进入I类习惯证(2002年仅为II a类)新的CRT的II a 类习惯证房颤患者和起搏依赖患者拓展的CRTD习惯证条件与CRT相同,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,CRT临床试验进展累计图,在2005ESC9月7日会议上公布接着随访另外7个月CARE HF的数据,全因死亡率下
10、降40%,心衰恶化死亡下降45%,猝死危险下降45%,平行、随机临床试验,OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator、 BVP = biventricular pacing、,Bristow MR et al、 Paper presented at American College of Cardiology、 March 31, 2003; Chicago, Ill、,PANION: 研究设计,目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡; 增加总生存率;改善运动能力,主要研究终点: CRT和CR
11、TD均明显降低全因死亡率和心衰住院率的复合终点,二级终点全因死亡风险:CRT-D可降低36,P=0、003 CRT能够降低24%,P=0、059,MADIT-CRT(轻度心力衰竭伴心脏运动不同步患者),研究旨在明确:ICD早期CRT-D治疗研究者在4、5年间共收集1820例:左室射血分数30,QRS间期130ms,NYHA分级I或II随机以3:2的比例分入CRT-D组(n1089)或ICD组(n731)主要终点:全因死亡或心衰事件,平均随访2、4年结果显示: 主要终点事件:CRT-D组187例(17、2) ICD组185例(25、3)(HR=0、66,P=0、001) 同单一ICD治疗相比,C
12、RT-D降低了死亡和心衰事件的联合终点发生率达34、心衰事件发生率达41。不管缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能从CRT-D中获益;女性患者获益大于男性患者;QRS越宽获益越大。与ICD比较,CRT-D明显缩小了左室容积,改善了左室射血分数。,ESC 报道 2009年9月,PACE研究(心功能正常的常规起搏习惯症患者),起搏幸免心脏扩大研究(The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement ,PACE)是一项前瞻性、多中心研究,采纳随机双盲、平行分层设计。旨在评价心功能正常的心动过缓起搏习惯证患者,双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。研究对象:177例接受双室起搏治疗后,按舒张功能是否正常进行随机分层,按1:1比例分至双心室起搏组和右室起搏组。所有患者程控为基于心房同步的DDDR模式,低限频率60bpm,上限频率140bmp。房室阻滞患者起搏和感知的房室间期分别程控为130ms和100ms;关于窦房结功能不全患者的房室间期程控为比自身房室间期缩短20ms。主要终点:随访12个月时的LVEF和LVESV,PACE研究结果公布在2009年ESC会议,心衰病人,CRT 习惯证病人,最佳药物治疗下纽约心功能 III/IV 级,感谢您的聆听！,
