脐带血气分析临床应用及血气报告解读课件.ppt

《脐带血气分析临床应用及血气报告解读课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脐带血气分析临床应用及血气报告解读课件.ppt（93页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、脐带血气分析临床应用及血气报告解读,1,脐带血气分析临床应用及血气报告解读,为什么要做脐带血气检测？ACOG观点,美国妇产科学院 产科专家组意见,为什么要做脐带血血气检测？,美国妇产科学院,为什么要做脐带血血气检测？,美国妇产科学院,为什么要做脐带血血气检测？,美国妇产科学院,已有研究对10030例Apgar评分正常的新生儿中有9例在1岁或更晚的时候被儿科神经医师诊断为缺血缺氧性脑瘫,为什么要做脐带血血气检测？,美国妇产科学院,没有任何前期预测和异常的临床表现，大部分不同程度的酸血症新生儿无损伤表现，但这种分娩期窒息导致最终脑病变的每10000例新生儿中仍有1.6例。 研究者结论：在低风险怀孕

2、的产妇 中，因分娩期胎儿窒息导致的后续脑瘫 仍是不可避免的分娩期事故。,脐带血气临床应用-案例,7,病例：女婴，体重720g。胎龄26周，适于胎龄儿，母亲26岁初产妇，妊娠并发间歇性阴道出血且早产。在分娩过程中，胎儿脐带脱垂，紧急剖宫产，出生时肌张力低，心率60次/分，予以面罩-皮囊正压通气和气管插管等心肺复苏，Apgar评分1分钟3分，5分钟7分。 脐带动脉血气报告： pH 7.24 PaO2 38mmHg PaCO2 62mmHg SBE -3.0 出生后60分钟内给予首剂表面活性物质治疗，呼吸机支持。 出生后血气： pH 7.15 PaO2 58mmHg PaCO2 68mmHg 给予第

3、二次表面活性物质等治疗手段，12小时内复查血气： 呼酸中毒加重：pH 7.10 PaO2 50mmHg PaCO2 72mmHg 该患者脑室内出血。,脐带血气临床应用-案例,8,例题： 胎儿39周，胎心正常，妊娠检查没问题，因社会因素剖宫产，四小时前胎心较好，出生时APgar10分，羊水清。新生儿检查贫血，同时，出院小结，双侧脑室扩大，室管膜下囊肿。出生时胎儿脐带动脉血气： PH值6.96，PCO255mmHg，BE -15mmol/L 严重代谢性酸中毒 问题：1、是否有严重酸中毒? 为什么母婴同室？ 2、胎儿是否有贫血？ 3、该患者可能是先天性发育缺陷，也有可能宫内慢性缺氧造成脑损伤，若干年

4、后被诊断为脑瘫？我们怎么保护自己？,脐带动静脉血气分析的临床意义,9,脐带动脉血气检测是胎儿出生前瞬间血气和酸碱状况的金指标 脐带血气的临床意义： 1、是诊断窒息和HIE重要的客观依据，脐带动脉血气PH值正常，可以否定窒息； 2、新生儿脑病和脑瘫的回溯性评估及鉴别意义重大，能把产科医生从新生儿HIE和脑瘫的泥潭中拔出来； 3、诊断胎儿是否存在酸中毒以及判断酸中毒的程度和性质； 4、帮助医生寻找胎儿和新生儿抑制的原因； 5、有助于医生进行继续复苏、有效抢救和治疗； 6、评估神经系统损害的预后； 7、提高产科和新生儿科管理质量。,新生儿窒息的现代概念,新生儿窒息的定义： 各种病因使母、儿通过胎盘血

5、流之间的气体交换发生急性障碍，导致儿体严重缺氧和代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经、呼吸、循环等系统抑制，出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态。各种高危因素导致新生儿窒息的机制： 1、胎盘气体交换障碍：胎盘早剥、前置、功能不全、血管异常； 2、胎盘的母体侧血流灌注不足：母亲低血压、大出血、妊高征、药物等 3、母体血液氧不足：心肺疾病、严重贫血、哮喘等； 4、胎儿携氧能力不足：胎儿贫血、感染、失血、水肿、心动过缓等； 5、脐带血流受阻：脐带脱垂、绕颈、打结、过长、过短、受压等； 6、出生时呼吸循环受阻：羊水、胎粪吸入等。,新生儿窒息的诊断, 窒息的本质是缺氧、酸中毒，其诊断不能没有血气指标

6、。 窒息的病理生理发展过程：缺氧-酸中毒-应激代偿-失代偿-产生后果（脏器损伤） 生理性应激代偿阶段：只能诊断为缺氧性酸中毒 病理性的失代偿阶段：缺氧、酸中毒严重到超过机体代偿限度，并产生了病理后果，才能诊断窒息。 因此，脐血被公认为评价胎儿氧合和酸碱状况的最客观、最可靠的依据。,新生儿窒息的诊断,12, 窒息的定界点是失代偿并产生后果。 失代偿的标志产生后果，就是脏器损伤。 1、只要一个脏器损伤就标志着失代偿，不一定要严重到多脏器受损（MOD），也不要求一定要有缺氧缺血性脑损伤（HIE），才诊断窒息。 2、受损脏器的多少只是量的差异，并无本质的区别，待出现MOD、HIE已是严重窒息的晚期。

7、新生儿专业委员会结合我国国情，将脏器损伤作为窒息的分度 无脏器损伤 轻度窒息 有脏器损伤 重度窒息,新生儿窒息诊断现状, 国内单凭Apgar评分诊断窒息： Apgar评分是决定是否需要复苏和评估复苏效果，而不是判断酸中毒。 Apgar评分只能识别抑制表现，不能识别病因； Apgar评分敏感性高，特异性低； 导致低Apgar评分还有其他许多因素： 1、早产儿 2、一过性缺氧 3、先天性呼吸、循环、神经系统畸形 4、神经肌肉疾病 5、胎儿感染 6、胎儿失血性休克、胎儿水中 7、母用麻醉剂或硫酸镁所致胎儿被动药物中毒等等,新生儿窒息诊断现状, ACOG和AAP已明确指出： 如果单用其诊断窒息则是对A

8、pgar评分的误解和滥用。 发达国家和地区早已废止：单用Apgar评分诊断窒息。 1、美国Thorp等对一组： 低Apgar评分诊断窒息误诊率高达 80%。 Obstet Gynecol Clin North Am ，1998,26:695-709 2、国内多中心前瞻性大样本研究显示： 低Apgar评分诊断窒息误诊率高达 50% 中华儿科杂志，2006，44：167-172 2010,48:668-673 出生时脐带动脉血气PH值正常，可以排出窒息诊断,新生儿窒息诊断现状,明确诊断的重要性和必要性 在产房或手术室遇有抑制状态的新生儿首先应按新生儿复苏指南进行复苏； 在复苏后，不可能一时查清病因

9、的，我们面对家长的询问，明智而客观的回答： “新生儿抑制或缺乏活力原因待查” “Apgar评分低原因待查” “新生儿情况差原因待查” 有抑制状态必须复苏，但需复苏并非都是窒息，不能简单地将需复苏者一概统计为出生时窒息，以免误诊，甚至招致不必要的医疗法律纠纷。,新生儿窒息诊断现状, 脐血气分析可弥补Apgar评分特异性的不足，两者联合应用可以减少误诊： 1、低Apgar评分 + 脐带动脉血PH 7.00 诊断新生儿窒息 ： 特异性99% ，但敏感性仅 41%，可能会漏诊 2、低Apgar评分 + 脐带动脉血PH 7.20 诊断新生儿窒息 ： 敏感性100% ，但特异性仅 64.4%，可能会误诊

10、3、低Apgar评分 + 脐带动脉血PH 7.15 诊断新生儿窒息的敏感性和特异性约80%。,一、脐动、静脉血气分析 是诊断窒息重要客观依据,国外发达国家窒息诊断标准： 1、高危因素；2、低Apgar评分： 1分钟Apgar7分，必须含有呼吸抑制 3、脐带动脉血气： PH 7.00 +低Apgar评分 PH 7.20 + 2项 + 4项 + 5项4、缺氧缺血性脏器损伤； 至少一个脏器受损5、鉴别诊断 （排除其他病因）。,国内2013年诊断标准建议： 中国医师协会新生儿专业委员会1、高危因素； 2、出生时有严重呼吸抑制，至1分钟仍不能建立有效的自主呼吸且Apgar评分7分，包括持续至出生后5分钟

11、仍不能建立有效的自主呼吸且Apgar评分 7分者或出生时Apgar评分不低，但至出生后5分钟降至 7分者；3、脐动脉血气： pH 7.154、鉴别诊断，除外其它引起低Apgar评分的病因。,新生儿医疗纠纷的现状,产时窒息一定会引起脑损伤吗？ 新生儿脑瘫一定是产时窒息导致的吗？ 脐动脉血气检测是客观判断窒息的依据 绝大多数新生儿脑病，特别是脑瘫与分娩过程无关，更多新生儿脑病和脑瘫来源于生长发育的异常、代谢性疾病、自身免疫性疾病和凝血机制障碍、宫内感染、外伤或其他多种因素共同作用的结果。,二、脐带动、静脉血气分析 HIE、脑瘫回溯性评估和诊断价值重大,新生儿缺氧缺血性脑病的定义： 系指由重度围生期

12、窒息引起的足月儿和近足月儿（ 胎龄34周）的缺氧缺血性脑损伤。 1、 H IE -是重度围生期窒息的严重并发症，病因是重度围生期窒息。 2、 要诊断HIE，必须首先确证存在重度围生期窒息（不少重度窒息只引起脏器损伤，不一定发生H IE），因此，出生时脐带血气可以客观的反映。 新生儿脑病极少由产时窒息所致，也就是说绝大多数新生儿脑病的脐动脉血气正常。 HIE仅仅是新生儿脑病的一种亚型，70%的新生儿脑病是继发于临产前的高危因素， 产时缺氧导致HIE发生率1.6/10000。,脐带动、静脉血气分析HIE、脑瘫回溯性评估和诊断价值重大,ACOG 和 AAP提出的 H I E 的诊断标准： 导致神经系

13、统后遗症的严重窒息的诊断标准 ： 1、脐动脉血气 pH 7.00 （显示严重的代谢性或混合性酸中毒）2、Apgar评分 0 3 分 持续5分钟以上3、短期内出现中枢神经系统症状，包括意识改变、惊厥、肌张力低下、昏迷 4、生后短期内出现多系统功能障碍（ 心血管、胃肠、肺、血液或肾脏） 以上四条缺一不可,新生儿脑瘫概念, 脑瘫患儿90%，非窒息引起，其出生时的脐带血气是正常的： 产程事件中急性缺氧、缺血性损伤最终导致脑性瘫痪的过程中，患儿曾经经历过重度窒息，并发展有中度或重度HIE阶段，同时应排除因先天性发育畸形、代谢缺陷、自身免疫和凝血障碍、感染等因素。 痉挛性四肢瘫痪，尤其伴有运动功能紊乱者，

14、是唯一一种与血供急性中断有关的脑性瘫痪。 因此，脐带血气检测结果正常可以否定产程中窒息的诊断，脐血正常也可否定产程窒息与脑瘫的关联，避免误诊和不必要的法律纠纷。,脐带动、静脉血气分析HIE、脑瘫回溯性评估和诊断价值重大,急性宫内缺氧足以造成脑性瘫痪的标准： 回溯性诊断HIE所致脑瘫的诊断标准：1、分娩时胎儿脐动脉血气有代谢性酸中毒的证据： pH 12mmol/L） 2、胎龄34周新生儿，出生后早期发生中度或重度 H I E；3、痉挛性四肢瘫痪或运动障碍性瘫痪； 4、排除其他可识别的病因，如创伤、凝血功能紊乱、感染或遗传性疾病。,窒息、新生儿脑病、脑瘫三者关系,23,围生期窒息,脑性瘫痪,新生儿

15、脑病或HIE,窒息 - 急性缺氧、酸中毒时失代偿并产生脏器损伤H I E - 中度、重度窒息并引起脑损伤脑瘫 - 判断由窒息引起的脑瘫，必须先确诊曾患有中度、 重度HIE，并排除其他因素,三、脐带动、静血气分析 诊断胎儿是否存在酸中毒以及酸中毒程度、性质, 胎儿酸中毒的诊断： 1、胎儿头皮血气: PH值7.25 为正常 PH值7.20 为酸中毒 2、脐带动脉血气: PH值7.20 为正常 PH值7.207.15 为酸中毒 PH值7.00 则为严重酸中毒，预后差 再结合PO2、PCO2、BE、HCO3来判断缺氧程度以及酸中毒类型。,四、脐带动、静脉血气分析 帮助医生寻找胎儿宫内缺氧的原因, 胎儿

16、继发酸中毒的判断： 正常情况下胎儿血PH比母亲血PH低0.1单位。 1、母子间血气PH值差异： PH0.20 表示胎儿酸中毒 2、母子间BD值的差异： BD3.0mEp/L 表示胎儿酸中毒,脐带动、静脉血气分析帮助医生寻找胎儿宫内缺氧的原因, 药物导致的胎儿抑制： 在母亲心肺功能正常情况下，分娩时脐带血气正常，但因新生儿受药物抑制影响，生后其酸碱平衡状况会逐步恶化。 缺氧引起的胎儿抑制： 产后脐带动脉血气、脐带静脉血气明显异常 P02 PCO2 PH 胎盘功能低下引起的胎儿抑制： 脐带静脉血气异常，可有低氧血症，PO2 PCO2上升不明显,脐带带动、静脉血气帮助医生寻找胎儿宫内缺氧的原因, 脐

17、带受压引起的胎儿抑制： 因脐带静脉供血不足，脐带动脉血流受阻 脐带静脉血气正常或异常，脐带动脉血气变化更明显 急性缺氧与慢性缺氧： 脐带静脉PCO2与脐带动脉PCO2差值25mmHg CO2在血液中滞留时间通常小于2030分钟，故PCO2升高有助于估计窒息发生的时间。 因此，脐带静脉血气和脐带动脉血气联合应用，可以帮助我们寻找胎儿宫内缺氧的因素。,五、脐带动、静脉血气分析 有助于医生进行继续复苏、抢救和治疗,新生儿窒息是新生儿主要死因和致残原因： 发达国家发生率为：0.53%0.94% 国内报道发生率为：1.2%2% 产科和新生儿医生的共同愿望和历史责任就是新生儿预后要好，以提高新生儿存活率和

18、新生儿质量。 脐动脉血气 PH值从7.20降至小于7.00，脏器损伤发生率由0.43%渐升至12.47%；,脐带动、静脉血气分析有助于医生进行继续复苏、抢救和治疗,国内研究： 胎儿酸中毒的低值率是低APgar评分的10倍左右。 50%酸中毒在宫内可能会发生脏器损害，另外50%酸中毒导致的脏器损伤可能会在出生后持续新生儿阶段。 出生后，能否快速建立自主呼吸，排出PCO2，纠正酸中毒很关键。 脐血PH7.20 且生后1 小时桡动脉血气PH7.30 作为预测多器官损害的指标之一。 因此，新生儿出生后新生儿桡动脉血气与脐带血气联合应用很重要。,脐带动、静脉血气分析有助于医生进行继续复苏、抢救和治疗,胎

19、儿酸中毒与胎心监护中的关系： 1、胎儿酸中毒：提示胎儿是否有基线变异减低，特别是变异基线消失 2、代谢性酸中毒：与晚期减速有关 3、混合性酸中毒：与可变减速有关 脐血PH值与胎心监护中的关系： 1、早期减速：PH值 7.320.06 2、轻度可变减速：PH值 7.280.07 3、中度可变减速：PH值 7.260.06 4、重度可变减速：PH值 7.260.02 5、可变减速+晚期减速：PH值 7.180.01 1985瞿桂荣等学者研究,脐带动、静脉血气分析有助于医生进行继续复苏、抢救和治疗,脐血PH值与羊水粪染的关系： 1、羊水粪染：PH 7.180.02 2、羊水清亮：PH 7.210.0

20、3脐血PH值与Apgar的关系： 1、脐血气PH 7.25：低Apgar评分 5% 可能与镇静剂、麻醉、感染、先天性畸形等因素有关 2、PH 7.217.24：低Apgar评分约25% 3、PH 7.20：低Apgar评分约75% 4、PH 7.20 、但Apgar评分正常，有可能胎儿PH值低继发母亲酸中毒？检测误差？其他疾病因素？,六、脐带动、静脉血气分析 评估神经系统损害的预后,中山大学附属第一医院： 不同脐血PH值的新生儿近期各器官损害发生率（514病例） PH值 数量 神经 肾 心 肺 消化 代谢 血液 7.00 17 47.06% 5.88% 17.76% 11.76% 23.53%

21、 41.18% 5.88% 7.007.2 203 25.12% 4.43% 8.87% 5.42% 10.08% 17.24% 1.00% 7.20 321 4.67% 0.31% 2.80% 1.87% 7.17% 11.53% 0.00%,脐带动脉血气评估神经系统损害的预后,不同脐血PH值的新生儿近期各器官损害发生率PH值 1小时后 神经 肾 心 肺 消化 血液 PH7.2 PH 7.30 46.4% 14.3% 10.2% 25.0% 35.7% 7.1% PH7.2 PH 7.30 24.0% 3.1% 9.4% 3.1% 8.3% 0.5%PH7.2 PH7.30 7.7% 2.1

22、% 23.1% 7.7% 38.5% 0%PH 7.2 PH 7.30 4.5% 0.3% 1.9% 1.6% 5.8% 0% 总结：脐带血气 PH7.2 ，出生1小时后桡动脉 PH 7.30 组患儿发生器官损害的可能性最大； 脐带血气正常，但出生后血气恶化的新生儿器官损害较脐带血气PH低但出生后血气正常组更多； 新生儿器官损害发生不仅与出生时缺氧及缺氧程度有关，而且生后酸中毒纠正快慢及程度也相关。,脐带血气参数指标,脐带血气分析相关指标及参考范围 参数 脐静脉（均值） 脐动脉（均值） PH 7.320.05 7.240.05 PCO2 37.85.6 49.15.8 PO2 27.45.7

23、15.93.8 BE -2.3-0.7 -7.645.11发达国家学者研究： 脐静脉PO2比脐动脉低11.47.0mmHg 脐动脉PCO2比脐静脉高11.96.8mmHg 脐静脉与脐动脉BE值基本相同。,脐带动脉血气解读, 脐带动脉血流由胎儿流出，因此能反映胎儿情况； 脐带静脉由胎盘流向胎儿，因此能反映出产妇酸碱平衡状况和胎盘的功能。 PO2 和PCO2 在产程中那个波动迅速、幅度大，只反映取样瞬间的情况。 PH 和 BE 是血气变化的结果相对稳定，在短时间内不易变化， 故国际上统以PH 和 BE 作为评估指标。 PH值、BE值和PCO2有识别酸中毒的程度和性质。,脐带血气参数及报告解读,脐带

24、血气各参数中最重要参数是PH值 PH值降低，应在排出母体酸中毒的影响后，才能反映儿体缺氧和酸中毒的程度； 因此，有高危因素孕妇要做动脉血气分析，排出母亲酸中毒影响胎儿血气变化。 大样本研究发现，单纯脐带动脉血PH7.0 的新生儿中87%并无病症。 低Apgar评分 + 低PH值联合诊断窒息，会大大降低误诊率和漏诊率。,胎儿血气报告快速解读,37,胎儿血气主要参数：PH 、 PaCO2 、BE 第一步：看PH值，PH低于阈值，说明酸中毒第二步：看PaCO2 、BE值评估是呼酸、混酸、代酸 1、呼吸性酸中毒：单纯 PaCO2 BE变化不大（一个异常） 2、混合性酸中毒（呼酸+代酸）： PaCO2

25、、 BE 降低 （二个参数异常） 3、代谢性酸中毒：BE值 明显降低 、 PaCO2 不升高 （一个异常）,胎儿血气酸碱变化,38, 呼吸性酸中毒： 胎儿可以通过胎盘迅速清除CO2，通常胎盘气体交换发生急性中断，继发CO2潴留，就会导致呼吸性酸中毒。通常情况下，呼吸性酸中毒不会对胎儿产生损害。 胎儿第二产程是酸中毒的高危期。 呼吸性酸中毒：单纯CO2升高，BE值不降低 PH 65mmHg 严重升高（异常） BE - 0.5 mmol/L 不降低 由于一过性呼吸性酸中毒对预后的影响很小，故测得PH应进行临床校正，减去呼吸性成分的影响。,胎儿血气酸碱变化,39, 混合性酸中毒： 如果H2CO3 上

26、升，同时伴随有机酸增加（乳酸增加、HCO3下降）时，可表现混合性酸中毒，即呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 混合性酸中毒： PH 65mmHg 升高（异常） BE -0.5 -10 mmol/L 下降（异常） 注意：要校正呼吸性成分对临床的影响,胎儿血气酸碱变化,40, 代谢性酸中毒： 胎盘交换障碍持续存在及机体无氧代谢产生乳酸等有机酸，同时，有机酸从胎儿血中清除缓慢，导致代谢性酸中毒。 代谢性酸中毒，因HCO3与有机酸结合，HCO3缓冲下降， 而H2CO3不会上升。 代谢性酸中毒： PH 7.10 PCO2 65mmHg 升高不明显 BE - 10 mmol/L 严重下降（异常） 代谢性酸中毒与缺

27、氧缺血性脑病、颅内出血以及新生儿的功能障碍发生有关。,脐带血气报告解读,41,病例：一孕妇，28岁，胎儿在急性脐带脱垂发生时，在20分钟后剖宫产分娩胎儿，分娩脐带动脉血气报告： pH 6.98 PaO2 16mmHg PaCO2 89mmHg HCO3- 19.8mmol/L SBE -8.6mmol/L Na+ 142 mmol/L K+ 2.8mmol/L Ca+ 2.8mmol/L CL- 101mmol/L报告分析： 1、PH 6.98 酸中毒 2、PaCO2 89mmHg 上升 呼吸性酸中毒 3、校正PH值 = 6.98 +（89-50）/10 0.08 = 6.98 + 0.312

28、 = 7.27 脐带动脉血气PH值正常，该胎儿一过性呼吸性酸中毒，并没有发生窒息。,脐带血气参数-PH值、BE值、PCO2,42, Blickstein等指出，未经过临床校正的PH值不能用了支持窒息的诊断，应排除其呼吸成分的影响。 根据Eisenberg公式 即正常胎儿PCO2的水平50mmHg，每上升10mmHg ，PH值下降0.08进行校正： PH实测值+（PCO2实测值- 50）/10 0.08例如：脐带动脉血气：PH6.95 PCO2 90mmHg ，该胎儿真实的体内 PH值应该是？ 实际PH值= 6.95 +（90-50）/10 0.08 = 6.95 + 0.32 = 7.27,脐

29、带血气报告解读,病例： 男婴，足月儿，体重正常、产前胎监正常、羊水清亮，产程正常，产出时心率正常，无呼吸，复苏不能建立自主呼吸。Apgar评分1分钟3分，转移NICU呼吸机维持。 出生时脐带动脉血气报告： pH 6.79 PaCO2 77mmHg SBE -21mmol/L PaO2 21mmHg 血气分析： 1、PH=6.79+（77-50）/10 X 0.08 = 7.01 提示严重酸中毒 2、 PaCO2 77 异常上升 ，提示呼吸性酸中毒 3、SBE -21 异常上升，提示代谢性酸中毒 诊断：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 Apgar评分低，呼吸抑制原因待查,脐动脉血气检测的适应症, 国

30、际围产医学界共识： 凡疑及胎儿有问题的紧急器械分娩或腹部分娩必须做脐血血气分析，适应症可延伸到所有非选择性剖宫产。 ACOG：凡产程中事件有可能联系到不良后果时，诸如异常胎心率图形、IUGR、产程发热、多胎产、低Apgar评分等均应做脐血血气。 凡有高危因素者： 1、母体因素10种 2、胎儿-胎盘因素7种 3、分娩因素6种 Apgar评分低者，或复苏效果不理想者；,所有新生儿,动脉血气报告解读,评估酸碱失衡的相关参数 主要参数：PH 、 PaCO2 、HCO3- 、AG评估动脉氧合相关参数 1、评估肺泡通气： PaCO2 2、评估肺功能气体交换和氧合 ： P(A-a)02 、 PaO2/FIO

31、2,动脉血气报告解读,动脉血气报告快速解读五步法第一步：评估肺通气状况 - 看PaCO2 第二步：评估动脉氧合 - 看PaO2 、PaCO2、CaO2 第三步：判断酸血症、碱血症 - 看PH值、AG值第四步：判断原发性是呼吸性还是代谢性 - 看PH值改变的方向与 PaCO2 改变方向 （呼吸性酸碱失衡应判断急性还是慢性）第五步：判断单纯性，还是混合性酸碱中毒,血气报告解读,第一步：评估肺通气状况 首先看PaO2、 PaCO2值 PaCO2 45mmHg： 通气不足、高碳酸血症 PaCO2 是反映肺通气状况唯一指标,血气报告解读,第二步：评估动脉氧合 看PaO2、 PaCO2值 评估低氧血症 1

32、、轻度低氧血症：60mmHg 50mmHg 3、氧疗后型呼吸衰竭: PaO 60mmHg. 但PaCO 50mmHg。,血气报告解读,第三步：判断酸血症、碱血症 看PH值 PH 7.45： 为碱血症 PH在7.35-7.45： 1、正常人 2、代偿性酸碱紊乱 3、混合性酸碱紊乱,血气报告解读,50,第四步：判断原发性是呼吸性还是代谢性 看PH值改变的方向与 PaCO2 改变方向的如何 PH值与 PaCO2 改变方向相反：呼吸性酸碱失衡 PH值与 PaCO2 改变方向相同：代谢性酸碱失衡 HCO3- PH PaCO2 ,判断急性与慢性呼吸性酸碱失衡,51, PH与Pa02的变化程度 1、PaC0

33、2 每改变10mmHg，PH值改变0.08 则表示急性呼酸或急性呼碱中毒； 2、PaC02 每改变10mmHg，PH值改变0.03 则表示慢性呼酸或慢性呼碱中毒。 急性呼酸时预计降低的PH值： PH=0.08（实测PaCO2-40）10 慢性呼酸时预计降低的PH值 PH=0.03（实测PaCO2-40）10 参考其发作时间的缓急： 急性者6h；慢性者12h，612h者可以暂按急性处理,血气动脉血气报告解读,52,血气报告：PH为7.45，PaO2 45mmHg PCO2 30mmHg HCO3- 19mmol/L HCO3- HCO3- PH 7.29 =- PaCO2 32 第一步：PCO2

34、 32 提示病人通气过度 第二步：PaO2 48、PCO2 32mmHg 提示中度低氧血症，I型呼吸衰竭第三步：PH 7.48，提示碱中毒第四步：PCO2 下降，与PH呈相同方向改变，表明为呼吸性碱中毒。 理论PH值应上升为=7.40+0.031（0.02）=7.430.02 与实际PH值7.36符合 提示慢性呼吸性碱中毒,动脉血气报告解读,53,血气报告：PH为7.30，PaO2 50mmHg PCO2 28mmHg HCO3- 16mmmol HCO3- HCO3- PH 7.30=- PaCO2 30 第一步：PCO2 6040mmHg 提示通气过度 第二步：PaO2 50 、PCO2

35、28mmHg 提示中度低氧血症，I型呼吸衰竭第三步：PH 7.30，提示酸中毒第四步：PCO2 下降，与PH呈相同方向改变，表明为代谢性酸中毒。,血气报告解读,第三步：判断单纯性，还是混合性酸碱中毒 HCO3- 和 PaCO2 改变方向呈相反： 提示为混合性酸碱中毒。 即合并另一类别的同酸、同碱的混合性酸碱失衡 PaCO2 升高同时伴HCO3- 下降：肯定为呼酸+代酸 HCO3- 升高同时伴 PaCO2 下降：肯定为代碱+呼碱 HCO3- 下降同时伴PaCO2上升：肯定为代酸+呼酸 HCO3- PH - PaCO2 ,血气报告解读,55,第三步：判断单纯性，还是混合性酸碱中毒 HCO3- 和

36、PaCO2 改变方向呈相同： 根据计算预计代偿公式来判断是否存在混合性酸碱中毒 1、凡落在预计代偿范围内：提示单纯性酸碱失衡 2、低于或超出预计代偿范围：提示混合性酸碱失衡 3、如果呈相同异常变化，同时PH无明显变化（或在正常范围）时可能存在混合性酸碱中毒 HCO3- PH PaCO2 ,呼吸性单纯性和混合性酸碱失衡判断,呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒代偿公式：,动脉血气报告解读,57,血气报告：PH为7.36，PaO2 55mmHg PCO2 60mmHg HCO3- 26mmmol第一步：PCO2 6040mmHg 提示病人明显通气不足 第二步：PaO2 55 、PCO2 60mmHg 提示中

37、度低氧血症，II呼吸衰竭第三步：PH 7.32，提示酸中毒第四步：PCO2 上升，与PH呈相反方向改变，表明为呼吸性酸中毒。 理论PH值应降低为=7.40-0.032（0.02）=7.340.02 与实际PH值7.36符合 提示慢性呼吸性酸中毒第五步：PCO2 上升20mmHg PCO2 每上升1mmHg HCO3-代偿上升0.4mmol HCO3-应代偿到:HCO3- = 24+200.4=320.02（3034） 与实际HCO3- 26值不符合，实际值低于预计值，说明体内酸多 诊断：呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,代谢性单纯性和混合性酸碱失衡判断,代谢性酸、碱中毒预计代偿公式 代酸代偿公式：P

38、aCO2 = HCO3 1.2 2 代碱代偿公式：PaCO2 = HCO3 0.7 2,代谢性单纯性和混合性酸碱失衡判断,代谢性酸碱失衡预计代偿的大拇指规则 代谢性酸中毒：PH值数值小数点后的二位数就是PCO2的预期代偿值。PH7.25时，那么PCO2的预计代偿值为25mmHg。 代谢性碱中毒：PH值数值小数点后的二位数就是PCO2的预期代偿值。PH7.54时，那么PCO2的预计代偿值为54mmHg。 实际PCO2值大于预计代偿值，说明合并呼吸性酸中毒 实际PCO2值小于预计代偿值，说明合并呼吸性碱中毒 HCO3- PH - PaCO2,血气报告解读,60,血气报告：PH为7.29，PCO2为

39、30mmHg，HCO3- 14mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.29=- PaCO2 30 第一步：PH7.40，提示酸中毒。第二步：PCO240，与PH呈相同方向改变，表明为代谢性酸中毒。第三步：预计代偿公式：PaCO2 = HCO3 1.2 2 PCO2 =（24-14）1.2 = 102 实际PCO2 = 40-30 = 10，实测PCO2在代偿范围， 说明是单纯性代谢性酸中毒,采 样RADIOMETER,Simply Dedicate,Rm.1205, Tower 1, No.218, Tianmu Rd(W), Shanghai 200070, China, 80082

40、00692 or (8621)6354 3387,丹麦雷度血气培训中心 长沙琦汇医疗 王陆斌,脐带动脉血采集-分离,1、胎儿分娩后，胎儿侧面脐部10cm外左右的部位用钳子夹住然后夹住胎盘侧，分别夹住所加部位的附近或，用剪刀剪断，剪出10-20cm的脐带。2、把脐带外侧附带的血液，羊水等清洗干净。,脐带动脉血采集-确认脐动脉,63,确认透明胶质样材质中1根粗静脉（照片中）和2根动脉（照片中）。脐带动脉比脐带静脉颜色蓝，黑，细，收缩，交叉部分在静脉上。,采集脐动、静脉血液样本,1、采血要用经过肝素处理的采样针（建议采用：全平衡中性固体肝素化的专业动脉采血针）。2、刺穿2根脐带动脉中的1根，静止抽取

41、0.5-1.0ml的血液。3、如果实在无法在脐带动脉取血的话，就取脐带静脉的血。,脐动脉血分析前准备及注意事项, 抽血后避免和空气接触马上盖上冒。然后开始混匀： 1、将样本平放在手心上，来回平搓 1015下； 2、再直立样本上下颠倒1015下，充分 混合； 如果空气混入到采样针内，直竖起采样针轻弹几下将空气排出。 为了避免分析前液体肝素稀释的误差，建议采用干肝素的专业动脉采血器采样。,如何采集动脉血气,足背动脉,肱动脉,股动脉,桡动脉,饶动脉的定位,RADIOMETER PRESENTATION,67,21/12/2022,病人的姿势： 要求病人把手心朝外，向上，外伸； 把手腕放置在枕头或者其

42、他物品上，不要让病人的手腕和手悬空。,采血者将左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放在准备采血的部位，仔细感觉动脉的搏动。 确定好动脉后，用食指在二指之间位置做一个指痕，以便进针。,采集动脉血步骤一：准备血气针和抗凝剂,RADIOMETER PRESENTATION,68,21/12/2022,准备采血针： 打开专业动脉采血针外包装，先把针拴拉到所需样本量的刻度处。普通注射器2ml，用配比好的液体肝素湿润内壁，再排尽量液体肝素。 新生儿可以选择注射器接头皮针，或头皮针接毛细血管针。 成人一般为:1ml 婴幼儿：0.5ml液体肝素配比： 取12500UI肝素二支，100ml注射用水，混匀稀

43、释。,采集动脉血步骤二：消毒,RADIOMETER PRESENTATION,69,21/12/2022,采样动脉确定后，常规消毒穿刺部位和操作者用于触摸动脉的手指和指缝之间区域。,采集动脉血步骤三：进针采样和按压,消过毒手继续触摸动脉搏动， 用另一只手握住血气针，针头的三角斜面朝上，持3545度角缓慢刺入留有指痕的动脉位置处，采集样本。 血气针刺入不要太深，动脉的解剖位置没有想象中那么深,RADIOMETER PRESENTATION,70,21/12/2022,按压采血部位,RADIOMETER PRESENTATION,71,21/12/2022,-动脉血液自动充盈到血气针预设的管腔后，

44、拔除针头-用力按压采血部位3-5分钟,股动脉10分钟.,采集动脉血步骤四：排气泡,- 先观察血液中有无气泡，如有气泡，先排除气泡- 如无气泡，请用密封帽密封血气针,RADIOMETER PRESENTATION,72,21/12/2022,排出气泡基本方法,RADIOMETER PRESENTATION,73,21/12/2022,排出气泡的基本方法： 1、直立采血器； 2、轻弹采血器外壁几下； 3、将气泡排出到纱布或棉签上 ； 4、拔下针头，盖上密封帽。,RADIOMETER PRESENTATION,74,21/12/2022,safeCLINTITUBES 雷度安全型微量采样器 适合早产

45、儿、新生儿、婴幼儿、老年患者,安全型微量采样器-珍惜每一滴血液,对早产儿、新生儿来说，每一滴血液都是宝贵的！动脉血液的采取尤其慎重小心，丹麦雷度的毛细管采样器最大程度上减少动脉血液用量！,RADIOMETER PRESENTATION,75,21/12/2022,采血部位的选择-足后跟,RADIOMETER PRESENTATION,76,21/12/2022,可以从新生儿或幼儿的足后跟采样。对不满六个月的婴儿，也可以从大脚拇指采血。左图红色阴影处为采血部位。,微量采血步骤一,RADIOMETER PRESENTATION,77,21/12/2022,选择好采样部位后，预热皮肤515分钟（温度

46、42）； 请先把安装一侧密封帽，放入混合用铁丝。 雷度特制高分子材质,柔软有弹性, 不会破损,保护医务人员和患者, 使医院的工作环境更安全和美好!,微量采血步骤二,RADIOMETER PRESENTATION,78,21/12/2022,请用合适的刺针刺穿皮肤，血滴流出后，请用纱布 或者棉签去除最初流出的血液以10-45。的角度拿着采样器，虹吸原理使血液充盈 采样器,微量采血步骤三,采样结束后，请把另一端密封帽安装上，用磁铁在采样器外移动混合铁丝20次，使血液标本和抗凝剂充分混合!如无磁铁，可上下颠倒毛细导管20次,RADIOMETER PRESENTATION,79,21/12/2022,

47、分析样本,RADIOMETER PRESENTATION,80,21/12/2022,分析样本时，请去除两侧的密封帽,注：样本中，pO2 80mmHg(10.7 kPa), 会存在1-9 的正偏差这种偏差关联性依赖于pO2 , PH和时间。,血气分析结果精准的重要性,国际临床、实验室标准化协会（CLST）: 采样器具、血样的采集、处理和运送、输入参数等环节，是临床血气分析结果精准的关键因素。NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Stand

48、ard “血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！”,影响动脉血气报告结果的常见因素,1、普通肝素抗凝的影响：稀释、结合：电解质下降2、普通采血器的影响：弥散、气泡、溶血：PaO2 3、患者状态的稳定性：安静35分钟后采样4、吸氧浓度的改变和呼吸机参数的调整：2030分钟后采样5、样本气泡的影响：PaO2上升或下降6、动脉静脉混合的影响： PaO2、SaO2下降7、样本存放时间、运输及溶血的影响: K+偏高、PaO28、样本混合不均匀的影响：Hb、K+偏高9、患者体温、药物的影响： PaO2 10、吸氧浓度的影响,液体肝素对血气参数的影响,如血样中使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发

49、生稀释这可能对测量值产生重大影响,液体肝素对血液标本的稀释性,例如，如果残留0.1ml 的液体肝素在注射器内，那么采集1.0ml的血样中，整个血样从1.0ml 稀释到1.10ml, 即10%,液体肝素,血细胞,血浆,0.1 mL,0.55 mL,0.45 mL,1.0mL,1.10mL,稀释 10 %,血浆电解质- 稀释约 20%,血浆电解质只存在于血浆中，将从0.55ml稀释至0.65ml. 离子选择性电极不能检测结合的电解质。,液体肝素,血细胞,血浆,0.10 mL,0.55 mL,0.45 mL,0.65 mL,稀释 20 %,气泡的影响,1、抽吸型的普通采血器很容易抽吸气泡2、如有气泡

50、应立即排除（2min）气泡会导致血气结果：1、PaO2 ：升高或降低 样本气泡达20%时，PaO2会升高5mmHg 样本气泡达40%时，PaO2会升高14mmHg2、 PaCO2 ：会降低气泡的排除方法： 1、直立采血管，准备好纱布或棉签； 2、轻弹直立的采血管的外管壁几下，排出顶端前几滴血至纱布或棉签上，直至完全排尽气泡。,混合不均匀的影响,1、产生凝血块或凝血因子： - 堵塞仪器，无法检测 - 测量结果不准 2、样本PH值可能会降低： - 普通肝素PH6.56, 偏酸 3、血红蛋白测量值不准： - 结果降低或偏高 4、混合用力过猛会发生溶血 - K+偏高，PH偏低,（混合不充分导致测得的血