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1、地方性氟中毒,1 氟斑牙概述地方性氟中毒（Endemic Fluorosis），简称地氟病，是在特定的地理环境中发生的一种地球化学性疾病。主要是通过饮水、食物、空气等介质长期摄入过量的氟而导致的全身慢性蓄积中毒。是我国分布广泛、对人体健康危害严重的一种地方病。它不仅损害牙齿、骨骼等硬组织，而且损害全身其他各组织器官。轻者出现骨骼及关节疼痛、疆硬，严重者出现功能障碍，脊柱及四肢关节变形，乃至瘫痪，造成终生残废。,氟斑牙（denta fluorosis）是由于牙齿发育、矿化期间，机体摄入过量的氟所引起的一种牙釉质钙化不良性损害，肉眼可见釉质失去正常的光泽和透明度，出现白垩、着色、凹陷缺损等不同程度
2、的病变。氟斑牙在我国的流行历史久远，约有十多万年的历史，早在魏晋时代稽康著的“养生论”中,就有“齿居晋而黄”的记载。,氟斑牙不仅影响美容，而且可使牙齿过早脱落，影响咀嚼消化功能。氟斑牙是氟对发育中的牙齿损伤较为敏感的特异性指标，故儿童氟斑牙患病情况是地方性氟中毒病区判定、划分及病区控制的重要指标，也是评价防治效果不可缺少的指标。因此氟斑牙的正确诊断在地氟病的监测、防治过程中非常重要，正确诊断会给地氟病的流行情况及防治效果提供准确、可靠的科学信息。,2 氟斑牙的病理改变及发病机理2.1 氟对牙釉质的损害氟对牙釉质的损害多见于唇面，使成釉细胞中毒变性，釉柱形成和釉柱间质的分泌、沉积受到障碍，釉质矿
3、化不良，形成发育不全的斑釉。,氟影响矿化组织（包括间叶源性和外胚叶源性）的生物矿化过程，影响钙的平衡，影响基质的生物合成、分泌或矿物质的组成；氟可改变造釉器中多种酶的活性，并可使分泌期造釉细胞形成发生改变，严重时坏死。直接或间接作用于基质蛋白酶，阻碍蛋白质的移除。,氟通过直接作用于发育中的造釉细胞或间接与细胞外基质作用影响造釉细胞的功能和发育，使釉柱变细，排列紊乱、松散、釉间距加宽，中间出现空隙，釉柱及其基质中无机物晶体形态、大小及排列均不正常，甚至失去晶体结构，破坏了釉面的光学特征，出现白垩样改变。若釉柱间隙内有外源色素沉着时，牙面即呈不同程度的着色。中毒严重时，成釉细胞坏死，造釉停止，出现
4、釉质缺损。,2.2氟对牙本质损害病变牙本质出现钙化障碍条纹，因次生牙质形成增强而出现牙髓管狭窄。牙本质钙化过程紊乱或钙化不全，球间隙紊乱排布,牙本质出现明显的点线。牙齿很脆弱，易磨损，电子显微镜观察牙本质和牙小管有形成不全的现象。,2.3氟对牙骨质损害病变牙骨质氟中毒同骨骼氟中毒的改变相似，牙根部不规则而且粗糙，根尖有由含过量氟化物的骨质构成的钙化块。无论是无细胞的牙骨质还是有细胞的牙骨质厚度明显下降，表面有黄色沉着。少数严重者有根尖周缘骨质吸收的现象。,3 氟班牙的临床表现及诊断3.1 临床表现及分型3.1.1釉质光泽度改变 釉质失去光泽，不透明，可见白垩样（似粉笔样）线条、斑点、斑块，白垩
5、样改变也可布满整个牙面。也叫白垩型氟班牙（Chalky dental fluorosis）。3.1.2釉质着色 釉质出现不同程度的颜色改变，呈浅黄、黄褐乃至深褐色或黑色。着色范围可由细小斑点、条纹、斑块、直至布满大部分牙面，称为着色型氟班牙（Stained dentalfluorosis）。,3.1.3 釉质缺损 程度不一，可表现为釉面小凹痕，较大凹窝，以至浅层釉质较大面积剥脱，或涉及整个牙面。缺损可仅限于釉质表层，或深及牙本质，以致牙齿断裂、牙体外形不整。称为缺损型氟斑牙（Erosive dental fluorosis Eltesive dental fiuome）。氟斑牙一旦形成永不消褪
6、，最早出现于切齿，犬齿也易发生，其它牙齿均可受累。,3.2 诊断要求3.2.1诊断检查时自然光线要充足，要用酒精棉球擦去牙齿唇颊面的外污染物，并使牙面保持干燥。3.2.2检查牙齿唇颊面牙釉质损害状况，选病损最重的牙齿,依其釉面最高分类损害诊断分类。3.2.3要求检查8-12周岁儿童,一定是在所调查地区出生长大的。8周岁以下多为乳牙，患病率低,成年人牙齿受干扰因素多,常有磨损及因受茶渍、烟迹作用着色较重。,3.3 分类方法及诊断标准3.3.1 Dean氏分类法正常：釉质呈半透明乳白色，表面光滑，有光泽。可疑：釉质的半透明度有轻微异常，极少的小白点，偶而出现1-2mm的白色斑点。下颌六龄齿的牙尖顶
7、端有时可见云雾状白色，称“雪帽”。极轻：牙面上有纸白样细小条纹或不规则散布的小的不透明区，主要见于牙齿的唇颊面，但最多不超过牙面的1/4。这一类常常包括双尖牙和第二磨牙的牙尖呈白色不透明区，大约不超过12mm。牙齿无着色。,轻度：白垩色不透明区至少累及患牙牙面的一半，牙齿无光泽，牙体肥厚。有时在尖牙和双尖牙及磨牙的咀嚼磨损区可见薄的白色层已被磨掉，显露出正常牙釉质的浅蓝色色调。上颌切牙有时可见模糊染色。中度：牙齿的所有釉质表面都受影响，但牙齿形态无变化，牙齿有明显的磨损，唇颊面一般有微小的窝状缺损。棕色着色常常是外形损害的特征，但却不是必有的特征。,重度：牙釉质严重发育不全以至于牙齿的正常形态
8、均受破坏。这一类的主要诊断指征是断续或融合的凹窝。牙面有广泛着色，其颜色可自棕色至接近黑色不等，牙齿常呈侵蚀样外观。Dean氏法对氟斑牙的最后诊断是以受损最重的两个或更多的牙齿为准。,氟斑牙（Dean氏法分度）,正常牙齿：牙面浅乳白色，表面光滑，有光泽。,可疑：上中切齿唇面有白色薄雾状或条状白色横纹。,极轻度：上中切齿唇面有条状白色斑纹，占牙面1/2以下。,轻度：白色条纹或斑块，占牙面1/2以上，可出现浅棕色着色。,中度：上中切齿或全口牙整个牙面出现白垩，失去光泽，有明显着色。,重度：全口牙面呈白垩，出现散在坑凹状，实质缺损或融合成片状缺损，有明显的着色。,3.3.3 氟斑牙指数地区氟斑牙流行
9、程度与饮水氟浓度和摄氟量有密切关系，调查结果常用氟斑牙指数和氟斑牙患病率来表示地区氟斑牙流行程度。,氟斑牙指数（FCI）计算公式：,4 氟斑牙的鉴别诊断容易与氟斑牙相互混淆的疾病主要有以下几种：4.1 釉质发育不全症(enamel hypoplasia)釉质发育不全症是指釉质形成的量（厚度）减少，而不是其矿化质量的降低。4.1.1病因(1)营养缺乏 维生素A对于上皮组织的机能和结构有重要影响。缺乏这种维生素时,则造釉细胞退化，而使造釉质的机能中止。在动物实验上已经证实,维生素A缺乏时，长柱状的造釉细胞退化为扁平细胞，形成釉质发育不全症。在儿童的尸体剖检时也发现，维生素A缺乏的患者有釉质发育障碍
10、的现象。,维生素C 最主要的作用是助长细胞间基质的正常形成。严重缺乏维生素C的天竺鼠，首先造牙本质细胞发生变性，不能生成正常的牙本质，而形成含有细胞和血管的骨样牙本质。造牙本质细胞变性之后，造釉细胞亦发生萎缩，使釉质形成迟缓或停止。维生素D 对牙齿发育甚为重要。严重佝偻病患儿的牙齿，常常出现釉质发育不全症。此外，低血钙和镁的缺乏亦可引起釉质发育不全。,（2）内分泌失调 内分泌对身体的发育、生长和新陈代谢有重要关系。甲状旁腺机能减退时，血钙下降，发生手足搐搦症。婴儿时期曾患过手足搐搦症的人，有的出现釉质发育不全症。在动物实验上发现，摘除甲状旁腺后，造釉器发生明显的退行性变。甲状腺机能减退时，也可
11、能出现釉质发育不全症。,(3)婴儿及母体的疾病 小儿的发疹性疾病，如麻疹、水痘、猩红热等均能使造釉细胞发生障碍。严重的消化不良也可成为釉质发育不全的原因。怀孕的母亲患风疹、毒血症等也可使胎儿在此期间形成的牙釉质发育不全。其它如早产、Rh溶血性疾病等亦可能成为釉质发育不全的原因。,4.1.2 临床表现 釉质表面形成带状或窝状凹陷是本病的主要特点。凹陷常有棕色着色。带状凹陷是同一时期发生的釉质全面发生障碍的结果，其宽窄反映出受障碍时间的久暂，若障碍反复发生，牙面上就会有数条平行的横沟出现。如果某处的造釉细胞成组地被破坏，丧失造釉机能，而其邻近的造釉细胞仍继续生存，并形成釉质，其结果是牙齿表面形成窝
12、状凹陷，严重者牙面呈蜂窝状。另外还有前牙切缘变薄，后牙牙尖缺损或消失等。本症累及同一时期形成的牙齿，呈对称性。,4.1.3 诊断 本症发生在同一时期形成和萌出的牙齿。探诊时,缺陷处光滑、质地坚硬。而未被累及的牙釉质的色泽及透明度均正常。,4.2 四环素牙（tetracycline stained teeth）4.2.1 病因 在牙齿发育矿化期间若使用四环素类药物，如四环素、去甲基金霉素、金霉素、土霉素等，它们便可成为产生四环素牙的原因。各类药品引起变色的强度不同，前两者最强，后两者最少引起变色。,4.2.2 发病机理 四环素分子具有螯合性质，在牙齿发育矿化期间使用四环素，它能与牙齿硬组织形成四
13、环素钙正磷酸盐复合物，而使牙齿变色。这种复合物主要沉积于牙本质中，这是因为牙本质磷灰石晶体小，总表面积比牙釉质磷灰石晶体的大，从而使牙本质吸收的四环素量较釉质吸收的多。,在服用大剂量的四环素后，不但能引起四环素牙，还可伴有轻度的牙釉质和牙本质发育不全及钙化不全。孕妇内服的四环素，可通过胎盘屏障而与发育中的牙齿结合，这种结合最早可在胎儿第4个月时发生。一次剂量的四环素足以造成四环素牙；而使用的总剂量比使用的期限对是否发病更有重要意义。,4.2.3 临床表现 四环素牙一般呈黄色，去甲基金霉素引起者呈灰棕色。但临床上变色的色质和程度，可有种种变化，可呈淡的灰色、黄色或黄褐色，直至更深的灰色、黄色或棕
14、色。一般说来，恒牙较乳牙着色轻而弥漫。若在紫外线下观察这些牙齿，很多牙能显出特有的荧光。原为黄色而逐渐变为棕色或灰棕色的四环素牙，通常无显示荧光的能力。这可能是由于四环素分解所致。暴露在阳光下可加速这种分解。,四环素牙：均匀黄色或浅灰色，无白垩区，带状釉质缺损在同一水平线上。,4.3 色素沉着（stain）4.3.1 临床表现主要为沉积于牙冠表面的牙菌斑、牙石、软垢及色素（烟、茶）渍等，常常是牙齿的舌面比唇颊面重，下颌牙较上颌牙重。仔细观察可见其附着在牙面上，外力可以除去。4.4 龋齿（dental caries）是牙齿在外界因素影响下，牙齿的牙釉质、牙本质或牙骨质发生的一种进行性破坏的疾病。
15、,4.4.1 临床表现龋病多发生在牙齿的窝沟点隙及邻面，轻者可见棕褐色至棕黑色斑，表面失去光泽，重者可见到龋洞，病变较单一，探诊时龋坏处釉质粗糙，质地较软，被检者主诉对冷、热、酸、甜等刺激较敏感。无病损牙齿釉质是正常的。,5.氟斑牙的预防和治疗,地方性氟骨症的临床诊断,1 临床检查要点1.1 病史采集(1)流行病学资料 生活在高氟区的时间；接触高氟的形式；发病地点、时间及年龄；是否已采取防治措施等。(2)临床症状 常出现的症状有头痛、头昏、困倦无力、精神萎靡不振、记忆力减退、食欲不振、四肢关节疼痛、晨起加重、活动后缓解、四肢麻木、蚁走感、失眠等症状。问诊时一定不能诱导。,1.2 体格检查（1）
16、一般情况 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、发育情况、营养状态、甲状腺大小等。（2）牙齿 是否有龋齿、氟斑牙、脱落等。（3）骨关节检查（a）颈椎活动度，是否活动受限或强直。（b）脊柱是否有变形、活动情况。可出现生理弯曲消失，挺直如棍，弯曲如弓。检查脊柱前屈与侧弯情况。,(c)骨盆及四肢是否有变形、关节活动度、屈伸度，检查双手搭肩、摸对侧耳、摸对侧肩甲骨等。四肢是否有肌肉萎缩。患者下蹲困难，肘关节多屈曲固定，伸屈受限，重者不能梳头、洗脸，甚至不能吃饭。骨盆变形，使髋臼内陷。(d)胸部扁平或桶状胸、鸡胸，两侧不对称，肋骨活动范围缩小，可导致呼吸受限。(4)神经系统检查(a)神经根损害的表现 由于椎间孔
17、狭窄压迫神经根，出现神经根受损的症状、上肢、躯干或下肢沿受损神经根走行方向的放射性疼痛，无力和轻度肌肉萎缩，有时伴有肌束震颤。两侧症状常不对称。有的出现束带感。,(b)运动和反射障碍 脊髓受损部位以胸段多见，症状多以一侧下肢无力开始，逐渐发展至两下肢无力并伴有僵硬感。几年后发展为双下肢瘫痪。瘫痪肢体肌张力明显增强，可发生肌肉挛缩，每次发作持续数10秒及数分钟，挛缩时伴有难忍的疼痛。膝腱反射消失，巴彬斯基征阳性。颈髓受损可见双上肢无力，双手小肌肉萎缩，双上肢腱反射亢进，霍夫曼（Hoffmann）征阳性，双下肢可出现痉挛性瘫痪。,(c)感觉障碍 于双下肢无力之前或同时，出现双下肢麻木感，多从远端开
18、始，随病情进展逐渐上升至受损节段平面。受损节段平面以下痛觉，温度觉减弱或消失，触觉障碍不明显，震动觉减弱或消失。多数患者于感觉消失节段平面以上有神经根痛或束带感，该区可出现痛觉过敏。,2 诊断依据氟骨症的临床表现无特异性，需结合流行病学资料，骨关节X线改变及实验室检查综合判定。2.1 流行病学资料：生活在高氟区，有饮高氟水，包括高氟茶或食用被氟污染的食物和具有氟污染的环境。2.2 临床表现：有氟斑牙，也可无氟斑牙（恒牙萌出后迁入病区者），伴有骨关节疼痛，肢体或躯干（脊柱）活动受限，功能障碍或出现肢体变形者。2.3 实验室资料：尿氟含量相对升高，并有其它生化指标改变者,3 诊断标准（GB 163
19、96-1996）1度：X线有氟骨症征象，临床上却无关节活动障碍或变形的氟骨症患者。2度：骨关节疼痛、僵硬、功能障碍、变形，但能参加家务劳动的氟骨症患者。3度：符合下列一条者：3a度：出现颈部屈曲强直，和/或佝腰驼背，和/或脊柱侧弯等严重变形，丧失劳动有力的氟症症患者；,3b度：地方性氟骨症继发非骨相损害者，如继发性甲状旁腺机能亢进，甲状腺功能低下，慢性肾功能不全等。3c度：有神经或脊髓损害，但生活尚能自理的氟骨症患者。3d度：瘫痪的氟骨症患者。临床诊断书写方法：如地方性氟骨症2度；地方性氟骨症3b度。,4 鉴别诊断4.1 类风湿关节炎 本病为非特异性炎症性的多发性关节炎，是全身结缔组织病的局部
20、表现。特征是慢性病程，反复发作的关节痛和肿胀，逐渐形成关节畸形。多见于青年女性，主要病理改变在滑膜，然后波及关节软骨及骨组织。先累及手，腕部小关节。多为双侧对称。急性发作期受累关节出现明显的红、肿、热、痛，功能障碍。70%的病例类风湿因子阳性，X线平片改变与氟中毒截然不同。,4.2 强直性脊柱炎 是慢性多发性关节炎的一种类型。多见于青年男性，特征是病变从骶髂关节开始，逐渐向上蔓延至脊柱关节，造成脊柱骨性强直，很少波及四肢小关节。结缔组织血清阴性疾病。依据骨及小关节X线改变与氟骨症鉴别。,4.3 骨关节病 是一种慢性关节疾病，其病理改变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。病变多发生在过度承重和
21、过多活动的关节处，如下肢关节及脊柱关节。主要症状为关节疼痛，当关节处于一定位置过久或清晨疼痛加重，稍活动后反而减轻，活动可出现磨擦声。,4.4 风湿性关节炎 是风湿热的表现之一，多发生于青少年，发病前14周常有急性扁桃腺炎或咽峡炎病史，急性起病，有发热，疲乏，多汗及厌食等。其特点是：疼痛多发性；对称性；游走性；多侵犯四肢大关节；不遗留关节畸形；易受季节、气候变化影响；抗“O”阳性；常同时伴有心脏损伤；X线照片关节无明显改变。,4.5 骨与关节结核 好发于儿童和青少年，易发生在负重大关节，如胸、腰椎、髋及膝关节等。其中腰椎结核最为多见。常见症状为食欲减退、乏力、午后低热、盗汗、体重减轻等全身症状。受损关节局部出现疼痛、肿胀，破溃后形成难以愈合的或时愈时溃的漏道，并发截瘫的病人须与氟骨症引起的截瘫相鉴别。X线平片可见关节间隙变窄，骨及关节面破坏，可出现寒性脓肿,谢谢！,
