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1、血浆置换疗法适应症的扩展及应用,中国医科大学,附属第一医院,肾内科 王力宁,血液净化是利用物理或化学的方法,将外源性或内源性毒物/有害物质从血液中清除的一种治疗方法.,血液净化,在血液净化过程中,必须将血液以体外循环的方式,通过透析、分离、滤过及吸附原理等作用,进行选择性的分离,以清除血液中有害的致病物质及成分.,血液净化,血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，以清除患者血液内的致病物质，达到治疗的目的。,血浆置换,血浆置换疗法适应症的扩展及应用,血浆置换疗法的发展 血浆置换方法血浆置换疗法的临床应用,血浆置换疗法的发展,血液
2、净化是一古老概念,二十世纪初才因科技的进步及医学的发展逐渐将此概念应用于临床 公元前 埃及人提出血浴可以保持健康及青春永驻 希腊时期 Hippocrates提出放血之术,可做预防疾 病的方法,血浆置换疗法的发展,十九世纪 类似中国拔罐方式的放血 通过水蛭达到放血的目的 二十世纪以前 血液净化都是以输血或交换来完成 1914年 美国Abel教授首次在活体狗身上完成了 血浆置换疗法,血浆置换疗法的发展,1959年 Skoog成功治疗了1例Waldenstrm巨球蛋 白血症 1970年以后 血浆置换疗法广泛应用于临床,血液净化发展简图,血浆置换疗法适应症的扩展及应用,血浆置换疗法的发展 血浆置换方法
3、血浆置换疗法的临床应用,血浆置换方法,血浆分离法 离心式血浆分离法 膜式血浆分离法 冷滤过血浆置换法 吸附式血浆置换法白细胞净化疗法置换液,离心式血浆分离法,根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分分离开的一种方法。间歇式离心式血浆分离法 连续式离心式血浆分离法,离心式血浆分离法,血浆交换 收集末梢血干细胞 收集白细胞 浓缩骨髓 收集血小板 清除白细胞 Therapeutic Apheresis J:319-324,1997用途：成分输血、干细胞移植、骨髓移植,膜式血浆分离法,通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分从血浆中分离出去的一种方法。此法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，
4、是目前较常采用的血浆置换方法。单纯血浆置换法 双重膜滤过法,单纯血浆置换法 plasma exchange,双重膜滤过法 Double filtration plasma pheresis,血浆成份分离器,患者血液,滤过血浆,弃去血浆,代用血浆（置换液）,血浆分离器,Trans Am Soc Artif Intern Organs 26:406-409,1980,膜式血浆分离法,单纯血浆置换法 肝功能不全 免疫异常 双重膜滤过法 免疫异常 器官移植,冷滤过血浆置换法 Cryofiltration,血浆分离器分离的肝素抗凝血浆通过冷却分离器形成冷凝胶，除去冷凝胶中含有的致病物质。主要除去：免疫球
5、蛋白(IgA、M、G)免疫复合物 补体 冷球蛋白 Fib与肝素形成的复合物,Plasma Exchange.133-139 New York 1980,吸附式血浆置换法,通过吸附，选择性清除血浆中致病物质的一种方法。直接血液灌流法 血浆灌流法,表1 直接血液吸附材料的分类,吸附原理 吸附样式 固定物质 吸附对象,物理化学的相互作用,静电结合,疏水结合,特异结合,聚丙烯酸,棕榈酸,活性碳,多粘菌素,LDL,2-微球蛋白,药物、胆红素胆汁酸、氨基酸肌酐,内毒素,表2 血浆吸附材料的分类,构造类型 吸附原理 吸附样式 固定物质 吸附对象,亲和性 生物学相类型 互作用,DNA血型糖链胰岛素抗LDL抗体
6、抗AFP抗体抗HBs抗体C1q蛋白A多粘菌素B,抗DNA抗体抗血型抗体抗胰岛素抗体LDLAFPHBs免疫复合物IgG 免疫复合物内毒素,抗原抗体,抗原抗体结合,补体结合,Fc结合,药物受体结合,表3 血浆吸附材料的分类,构造类型 吸附原理 吸附样式 固定物质 吸附对象,亲和性 物理学相类型 互作用,硫酸葡聚糖聚丙烯酸肝素甲基化白蛋白包被玻璃珠疏水性氨基酸色氨酸苯基丙氨酸,LDLLDLLDLDNA球蛋白类风湿因子抗DNA抗体抗Ach-R抗体免疫复合物,静电结合,疏水结合,多聚阴 离子,白细胞净化法 Leukapheresis,白细胞净化疗法是由成分输血发展而来，通过生物学方法开发的新型血液分离器
7、，可以选择去除白细胞，达到改善细胞免疫功能的目的。淋巴细胞净化法(Lymphocytapheresis)粒细胞净化法(Granulocytapheresis),111-115,2000,白细胞净化法,目的：减少活化的粒细胞和淋巴细胞 抑制细胞因子的产生 免疫调节作用,111-115,2000,白细胞净化法,适应症：白细胞增多性疾病 炎性肠病 败血症、多脏器衰竭 器官移植后 神经系统疾病 自身免疫性疾病,111-115,2000,置 换 液,在血浆置换疗法中因弃去一定量带有致病物质的血浆，需补充适量的血浆或代用品，这些补充的液体称为置换液。目的：补充循环血容量 维持液体渗透压 补充凝血因子,置换
8、液的要求,1.具有良好的电解质组成及胶体渗透压2.生物相容性好3.无过敏原及变态反应原4.无毒性5.可大量输液且操作简便6.价格便宜,置换液的种类,人血浆制品 新鲜人血浆 新鲜冷冻血浆 新鲜液状血浆 人血浆成分制品 人血白蛋白 加热人血浆蛋白 免疫球蛋白和血浆凝血因子制剂血浆代用品 右旋糖酐 706代血浆 其他,置换液的选择,单纯血浆置换疗法 废弃血浆等量的新鲜人血浆 新鲜人血浆+人血白蛋白制品 双重膜血浆置换疗法 人血白蛋白制品（5-7%）500-1000ml 吸附式血浆置换疗法 不需置换液,置换液的选择,冷滤过血浆置换法 人血白蛋白6g JSAO 10：110-113，1981 白细胞净化
9、法 不需置换液,275-281,2000,血浆置换疗法适应症的扩展及应用,血浆置换疗法的发展 血浆置换方法血浆置换疗法的临床应用,血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用,可清除体内的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质 使单核巨噬细胞系统功能恢复正常 使淋巴细胞功能恢复正常 改善机体内环境的稳定性,186,1993,血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用,Harada报道对17例急进性肾炎患者给予血浆置换疗法，其中10例在起病后一月内行血浆置换疗法，随访1-3年，除2例基础肌酐较高者外，均保持良好的肾脏功能，其余病例是在免疫抑制剂治疗过程中应用血浆置换疗法，也有效的改善了肾功能。,Ther Apher(4)366
10、,1997,血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用,高脂血症可引起带有阳离子的ApoB在系膜区沉积氧化，促进巨噬细胞浸润并分泌细胞因子，引起局部硬化。在一些局灶硬化性肾小球肾炎血液中存在引起肾小球基底膜白蛋白通透性亢进因子。J Am Soc Nephrol 10(3):552,1999 高脂血症可通过LDL受体反应下调引起环孢A进入细胞内的量减少，因此提出清除血液中的LDL可增加环孢A的疗效。Ther Apher 1(4):306,1997,血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用,急进性肾小球肾炎 紫癜性肾炎 局灶硬化性肾小球肾炎 多发性骨髓瘤 IgA肾病 巨球蛋白血症 肺出血-肾炎综合征 药物性肾损害,急进
11、性肾炎综合征,抗肾小球基底膜抗体型 原发性抗肾小球基底膜抗体型 肺出血-肾炎综合征免疫复合型 链球菌感染后肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 原发性肾小球疾病寡免疫复合物型 小血管炎,急进性肾炎综合征病因与血浆置换,抗肾小球基底膜抗体、ANCA等自身抗 体阳性、免疫复合物阳性的病例，可 使其抗体及免疫复合物清除或浓度明 显低下 药物治疗效果不理想与血浆置换疗法 合用，可有效的改善肾脏功能,急进性肾炎综合征血浆置换疗法的实施,一旦确诊，应尽快进行血浆置换 血浆置换量：3-4L/次 治疗频率：最初3-5日可连续进行，之后2-3次/周 置换液：新鲜冷冻血浆、5%人血白蛋白 血浆置换方式：单纯血浆置换或双重
12、膜血浆置换,急进性肾炎综合征血浆置换疗法疗效判定,Ccr的改善 肾功能不全的改善 抗基底膜抗体、ANCA等自身抗体减少/消失 肾脏病理改善,血浆置换疗法在免疫系统疾病中的应用,系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 系统性硬化症 多发性肌炎 皮肌炎 抗磷脂抗体综合征,目的 清除引起各脏器损伤的免疫复合 物、抗ds-DNA等自身抗体 促进网状内皮系统吞噬功能 调节淋巴细胞功能,系统性红斑狼疮,SLE行血浆置换疗法的标准,狼疮活动、药物治疗效果不佳、难治性病例 高水平的CIC、高滴度的自身抗体 冷球蛋白血症 高-球蛋白血症 因副作用，不能药物治疗/必须减量的病例,活动性LN 血小板减少症 精神、神经症状
13、全身性血管炎 浆膜炎 遗传性神经、血管性浮肿 皮疹、皮肤溃疡 妊娠,血浆置换疗法有效的SLE,SLE血浆置换疗法的实施,方法:双重膜血浆置换、吸附式血浆置换 血浆置换量：2-4L/次（IgG减半至少需置换2L）治疗频率：最初2-3次/周，根据病情逐减,血浆置换疗法在神经系统疾病中的应用,免疫性神经疾病是以神经组织（中枢、末梢、神经肌肉连接部、肌肉）为标器官，产生抗原特异性自身免疫反应,引起神经组织损伤的一组疾病。,免疫性神经疾病与血浆置换,因自身抗体和补体引起神经组织损害 重症肌无力 Lambert-Eaton肌无力综合征 因自身反应性T细胞侵蚀神经组织及免 疫细胞间相互作用 格林-巴利综合症
14、 多发性硬化病 Ther Apher 6(3):184-188,2002,清除体内的自身抗体 清除体内的炎症介质 清除补体、粘附因子 抑制T细胞增殖,神经系统疾病血浆置换的目的,182,2004,重症肌无力血浆置换标准,胸腺切除、类固醇、免疫抑制剂无效 胸腺切除前/术后一年以内病情不稳 重症肌无力危象 类固醇、免疫抑制剂不能用,重症肌无力血浆置换疗法的实施,方法:单纯血浆置换、双重膜血浆置换 吸附血浆置换 血浆置换量：1循环血容量/次 50ml/Kg 50Kg以下 40-45ml/Kg 治疗频率：最初 5-6次/10-14日；按病情 及AchR抗体滴度 1次/2-3周,血浆置换疗法在血液病中的
15、应用,ABO血型不同者骨髓移植 高-球蛋白血症 血栓性微血管病 血栓性血小板减少性紫癜 溶血尿毒综合征,HUS血浆置换疗法的目的,补充具有抗血栓形成/纤溶活性的血 浆因子 清除自身抗体、免疫复合物 补充体内缺乏的前列环素 清除体内毒素 Ther Apher 2:236-238,1998,HUS血浆置换疗法的实施,时 机：一旦确诊应行血浆置换 方 法:单纯血浆置换 置换量：2-3L/次 频 率：最初连续1次/日 3次/周 置换液：新鲜冷冻血浆,HUS血浆置换疗效判定,血小板正常 凝血酶原时间正常 血、尿FDP正常 溶血性贫血改善 肾功能改善 Ther Apher 2:236-239,1998,血
16、浆置换疗法在炎性肠病中的应用,炎性肠病：溃疡性结肠炎 克隆氏病血浆置换方式：白细胞净化疗法 粒细胞净化疗法 淋巴细胞净化疗法,血浆置换疗法在炎性肠病中的应用,病例选择：糖皮质激素治疗无效、抵抗 不可长期应用糖皮质激素治疗 不能应用糖皮质激素治疗 置换量：3L/次（30-50ml/分）频 率：初期 1次/周 1次/4周,血浆置换疗法在炎性肠病中的应用,研究对象：中、重度溃疡性结肠炎 治疗分组：糖皮质激素 40-50mg/日 60-80mg/日 淋巴细胞净化疗法 未用糖皮质激素 糖皮质激素治疗无效 观察时间：6-8周 J Gastroenterol.(In press),血浆置换疗法在炎性肠病中的
17、应用,结 果 有效率 副作用糖皮质激素治疗组 40%60%淋巴细胞净化疗法组 70%25%J Gastroenterol.(In press),血浆置换疗法在炎性肠病中的应用,结 论 淋巴细胞净化疗法对糖皮质激素治疗无效和初发溃疡性结肠炎患者可取得较好的治疗效果。它对溃疡性结肠炎的治疗应等同于传统的糖皮质激素及手术治疗。J Gastroenterol.(In press),肠道炎性疾病,血浆置换疗法在器官移植中的应用,肝 移 植 肝移植前（PE、HDF)重症肝炎、慢性肝功能衰竭 肝移植术后肝功能衰竭（PE、HDF)肝移植术前、后抗供体抗体（DFPP、PA）,血浆置换疗法在器官移植中的应用,肾
18、移 植 肾移植前 ABO血型不同（PE、DFPP、PA)抗淋巴细胞抗体阳性（DFPP、PA-IM-TR350）肾移植后 体液性排斥反应（DFPP、PA）,自身免疫性甲状腺疾病 甲状腺功能亢进危象（PE)浸润性突眼（PE、DFPP)皮肤疾病 天疱疮（PA)大疱性类天疱疮（PE、DFPP、PA),血浆置换疗法的临床应用,家族性高胆固醇血症（LDL-PA、PE)闭塞性动脉硬化症(LDL-PA)败血症休克-内毒素(PE、DHP),血浆置换疗法的临床应用,178例血浆置换疗法结果 平均置换次数：3.54 总治疗有效率：76.4%,血浆置换疗法的临床应用,血浆置换疗法的临床应用,178例血浆置换疗法,例数 平均置换次数 有效率系统性红斑狼疮 70 3.5 77%混合性结缔组织病 18 3.94 78%硬皮病 14 3.86 78%干燥综合征 7 2.86 100%肝脏病 16 2.75 50%天疱疮 12 3.17 100%皮肌炎 6 3.83 100%类风湿性关节炎 5 2.4 80%多发性骨髓瘤 7 3 57%中毒 8 1.38 62%,血浆置换疗法适应症的扩展及应用,近十余年来，血浆置换疗法倍受人们关注，治疗范围从肾内科、风湿免疫科、血液科、神经内科扩展至皮肤科、消化内科、内分泌科、移植科等，治疗及应用范围迅速扩大。,谢谢大家,
