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1、新数据、新概念所引发的思考,中国16家大型教学医院HAP临床调查中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识新时代下怎样使用碳青霉烯类药物,医院获得性肺炎-不是孤立的疾病？,中国大型HAP临床调查引发的思考,598例HAP患者样本中，合并结构性肺改变高达301例,国外研究证实，导致结构性肺改变的疾病如COPD，经常伴随非发酵菌的定植，如铜绿假单胞菌等。COPD患者一旦检出铜绿假单胞菌，可能在1-22个月内清除，也可能长期携带/定植。,Am J Respir Crit Care Med Vol 177.pp 853860,2008 Diagnostic Microbiology and Infecti
2、ous Disease 68(2010)2027,铜绿假单胞菌在COPD患者气道的定植模式，和支气管扩张、囊性肺纤维化相似。,COPD患者中其他非发酵菌的检出率也很高。,40.3%,COPD患者检出细菌与预后不良及反复住院相关。,Respiratory Medicine(2010)104,840e848,本研究中发现：分离率前两位均的是非发酵菌,50%,本研究82株铜绿假单胞菌的抗生素耐药率,耐药率(%),本研究142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率,耐药率(%),主要致病原耐药情况,金葡菌中MRSA比例为87.76%；鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为78.87%；铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率
3、约为74.39%。,2011年我院283株不动杆菌属细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率70左右%,2011年医大一院206株铜绿假单胞菌属细菌的耐药率（%）,我院不动杆菌所占比例逐年增加,2009年6-12月第五位,2010年16月第四位,我院不动杆菌所占比例逐年增加,2010年612月第三位,我院不动杆菌所占比例逐年增加,2011年16月第三位,我院不动杆菌所占比例逐年增加,中国16家大型教学医院HAP临床调查中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识新时代下怎样使用碳青霉烯类药物,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识背景,
4、共创模式制定共识：由32位国内知名专家共同发起并制定共识草案，历时7个多月，途经9大城市，邀请全国323位专家参与，共召开12场会议，经过充分的意见搜集和讨论，取得专家广泛认可并达成中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识in press,共创模式制定共识,传统模式制定共识,公信力,公信力,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则,根据药敏试验结果，选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药的耐药率达50或以上，经验性选用抗菌药物困难，故应根据药敏结果选用敏感药物联合用药，特别是对广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)或全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)感染常需联
5、合用药混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌通常需用较大剂量,疗程常需较长,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 in press,根据2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，治疗原则包括：,XDR,PDR,仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 in press,头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类,可联用应用氨基糖苷类
6、抗生素或氟喹诺酮类,联合药敏试验筛选有效抗菌药物,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的选择,三种抗菌药物联合方案,舒巴坦合剂或舒巴坦为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（多西环素）/多粘菌素E/氨基糖苷类/碳青霉烯类多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：舒巴坦合剂（或舒巴坦）/碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础的联合+联合以下一种：舒巴坦合剂（或舒巴坦）/碳青霉烯类抗生素/多粘菌素E/喹诺酮类抗菌药物/氨基糖苷类,舒巴坦或含舒巴坦合剂+多西环素碳青霉烯类亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 in press,两种抗菌药物联合方案,国内主流方案,以头孢哌酮/舒
7、巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦+多西环素（静滴）/米诺环素（口服）,泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)联合治疗方案,嗜麦芽窄食单胞菌,6/42,17/56,年.月,用全自动细菌鉴定/药敏VITEK 32 系统对23株多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的实验资料进行分析，分析多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性及中西医结合治疗的疗效,孙蕾等。实用医技杂志。2007;14(2):139-141.,多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌检出率增长迅速,P0.01,全国2010年细菌耐药监测结果 3771株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率,耐药率(%),Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测(In press
8、),ICU细菌耐药性监测结果 745株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率,Mohnarin 2010年度报告:ICU细菌耐药性监测,碳青霉烯类、氨基糖苷类未做药敏试验,耐药率(%),中国16家大型教学医院HAP临床调查中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识新时代下怎样使用碳青霉烯类药物,碳青霉烯暴露（Carbapenem Exposure）定义,既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南医院生态、个体生态改变,Infection Control and Hospital Epidemiology.2011,vol.32,no.9,碳青霉烯暴露后对个体生态的影响,菌群
9、失衡导致疾病筛选诱导出高耐药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）、SM（嗜麦芽窄食单胞菌）这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害这10年来耐药变迁正说明了这一点耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，策略性保护性使用碳青。,新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子应策略性地选用碳青霉烯类,Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e9947,思考一：哪些患者要考虑非发酵菌可能，包括耐碳青霉烯的CRPA、
10、CRAB和CRKP？,CRPA、CRAB、CRKP感染风险既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有机械通气病史既往是否有铜绿或鲍曼分离病史是否留置各类植入导管或装置住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行,根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂氨基糖苷/氟喹诺酮,CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,经验性初始治疗前的思考二：产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗,选择碳青霉烯or酶抑制剂合剂危重患者首选碳青霉烯通过PK/PD原理合理使用酶抑制剂合剂提高疗效评估合并非发酵菌感染可能性考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否
11、存在结合当地细菌耐药监测数据,治疗无效后的经验性替换,加强考虑非发酵菌的可能性,治疗无效后的目标治疗,根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等不应诱导出其他耐药菌药物经济学危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌,ESBLs:超广谱-内酰胺酶CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,总 结,细菌种类&耐药变迁新时代血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升，超级细菌出现碳青霉烯暴露后的生态影响医院生态：微生物分离率和耐药率的改变个体生态：菌群失衡，诱导高耐药细菌新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用：初始经验性治疗：考虑肠杆菌科，首选碳青霉烯，考虑产ESBLs肠杆菌科细菌感染，强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为选择之一考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮/舒巴坦更佳碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发酵菌感染可能治疗无效后的目标治疗根据病原学和药敏结果选用药物,谢 谢！,
