《心脏再同步化治疗指南课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏再同步化治疗指南课件.ppt（55页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、心脏再同步治疗适应证-专家共识及进展,心力衰竭的流行病学,美国大约有心力衰竭患者500万，每年新增55万1-3全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新增约200万1-3中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，患病人数约400万4，大约27 万人 为CRT 受益人群,1 Circulation.2005,112:1825-18522 Am J Med.2001,110:6S-13S3 Eur J Heart Fail,2001,22:623-6264 中华心血管病杂志.2003，31：3-6,心脏电机械不同步,房间房室,左-右心室,室内,心脏收缩不同步,LBBB在心衰患者很常见,8%
2、,24%,38%,正常,LV功能不正常,中重度心衰,心脏电机械不同步的危害,有效心搏血量进一步下降死亡率增加难以纠正的心功能不全恶性室性心律失常增加，心脏性猝死,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445,CRT的循证医学,CRT能改善心功能，提高生活质量,CRT 能降低死亡率,CRT适应证级别,IIb1998年ACC/AHA起搏指南
3、 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I类适应证 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南,适应证的进展,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,I类适应证,2005年ESC、ACC/AHA适应证,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,ESC,ACC/AHA,2006年CSPE适应证 I类,扩张性心肌病或缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NYHA级或不必卧床的级 窦性心律 左室射血分数35%左室舒张末内径55mm QRS波时限120ms,可能
4、从CRT受益的特定人群轻、中度心功能不全（NYHA II）正常QRS波时限心衰患者房颤律心衰患者起搏依赖且心功能受损的患者,轻、中度心功能不全（NYHA II）MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF,最新循证医学证据,轻、中度心衰患者(NYHA II级或EF=3545%),NYHA II 的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善，多少、多久发展为更为严重的心衰?MIRACLE ICD II 旨在评价CRT
5、对符合CRT适应证、NYHA II 级的患者的疗效结果显示：心衰早期患者即可以从CRT治疗中获益。不足之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。CRT有预防心衰进展的作用吗?,REVERSE 研究Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction,轻中度心功能不全患者,C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843,研究设计,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验目的：评价CRT对无症状性或轻中度心力衰竭患者的安全性和疗效方法：预期入选500例患者，植入CR
6、T，以2:1比例随机分为CRT ON和OFF组，随访5年。参加者：美国、加拿大、欧洲的100个中心,C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843,研究设计,入选标准最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级LVEDD 55mm或LVEDDindex 2.8cm/m2LVEF40QRS时限120ms无永久起搏或ICD植入指征,研究终点 一级终点：心衰症状的改善 二级终点：左室收缩末容量指数（LVEDDindex）NYHA心功能分级、生活质量等,C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843,基线评估,植入CRT,1:2随机,CRT 关闭(O
7、MT ICD),CRT 打开(OMT ICD),1,2,12月随访,24月随访,研究设计,C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843,40%,54%,39%,30%,16%,21%,0%,CRT 关闭,CRT 打开,临床症状,加重,无变化,改善,P=0.10,12月随访结果,40%,60%,100%,80%,20%,C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843,P0.0001,主要研究终点:临床症状,66%,34%,81%54%/27%,66%29%/37%,19%,CRT ON,Entire distribution analysis
8、 of worsened,unchanged and improved:P=0.0006,CRT OFF,Number at Risk CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77,心衰原因的住院或死亡的时间,随访24月，无症状或轻度心衰患者的CRT治疗：改善临床症状抑制心室重塑、改善心功能延缓轻度心衰患者的心功能不全发展进程减少住院(p=0.004)LVESVi(p0.0001).LVEF 28.1%to 34.8%vs 27.8%to 29.9%(p=0.002),研究结论,C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-
9、1843,MADIT-CRT 研究Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy,轻中度心功能不全患者,N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）,目的：验证假设与ICD相比，CRT-D可进一步降低NYHA心功能III级心衰患者的死亡率和心衰事件方法：预期入选1820例患者，随机以3:2比例分为CRT-D组和单纯ICD组时间：2004.122009.3组织者及参加者：Boston 公司、Rochester大学,N Eng
10、l J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）,研究设计,入选标准NYHA心功能分级III级的缺血性心肌病患者NYHA心功能II级的非缺血性心肌病患者已接受优化的抗心衰药物治疗LVEF30QRS时限130ms年龄21岁,研究终点 全因死亡和心衰的联合终点,N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）,研究设计,入选1820例,3：2随机分组,CRTD 1089例,ICD 731例,研究结果,随访2.4年,187例（17.2）达主要终点36例死亡151例次心衰事件,185例（25.3）达主要终点18例死亡167例次心衰事
11、件,N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）,MADIT-CRT confirms REVERSE:CRT reduces Heart Failure events or Death,Number at Risk ICD 731 621 379 173 43 CRT-D 1089 985 651 279 58,Survival rate,p0.001,34%reduction with CRT-D,Years since randomisation,0.40.30.20.10.0,CRT-D,ICD,Moss et al 2009.NEJM 36
12、1;epub Sept 1,Primary endpoint(Heart Failure or death),0,2,1,3,4,CSPE-2009 CRT IIa类适应证充分药物治疗后NYHA心功能分级级，左心室射血分数35%，QRS波时限120ms。,心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都,轻、中度心功能不全（NYHA II）MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF,最新循证医学证据,RethinQ
13、,RethinQ 是一个随机，双盲，对照研究，评估在窄QRS波心衰患者CRT疗效入选标准：植入ICD标准适应证(缺血或非缺血心肌病，EF 35%)NHYA III 级QRS 130ms 心动超声有机械不同步的证据一级终点：峰值氧耗量二级终点:生活质量NYHA分级随访6个月,N Engl J Med 2007;357:2461-71.,RethinQ研究,结果：研究随访6个月，两组主要终点差异无统计学意义亚组分析显示：QRS时限120ms的亚组患者，CRT峰值耗氧量显著增加（P=0.02），而QRS时限120ms的亚组患者，CRT峰值耗氧量无增加（P=0.45）结论：CRT未能改善窄QRS心力衰
14、竭患者的峰值耗氧量，即超声心动图证实存在运动不同步的窄QRS心力衰竭患者不能从CRT治疗获益,N Engl J Med 2007;357:2461-71,针对窄QRS时限心衰患者是否应接受CRT治疗仍有待大规模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据具体情况进行个体化的评判。,QRS时限120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：,左室射血前时间延长140ms心室间机械收缩延迟40ms左室侧壁激动延迟与室间隔收缩达峰时差60ms,CSPE-CRT的IIb类适应证,心脏再同步治疗-适应证2006 2009.8,成都,轻、中度心功能不全（NYHA I
15、I）MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF,最新循证医学证据,充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms 但系心房颤动节律者 可考虑植入有/无ICD功能的CRT,2008年ACC/AHA/HRS起搏指南,心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都,CSPE-2009 CRT IIa类适应证 慢性心房颤动患者，合乎类适应证的其他条件，可行有/无IC
16、D功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。,轻、中度心功能不全（NYHA II）MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF,最新循证医学证据,LV 延迟,起搏依赖且心功能受损的患者,电机械顺序改变 心腔内血液分流 隐匿性左房室不同步 左右心室不同步 左室收缩功能受损 心肌重塑 局部血流受损 室壁异常增厚 细胞纤维化/钙化/脂肪沉积,心房颤动心力衰竭死 亡,起搏依赖且心功能受损的
17、患者,MOST Sub-Study,Danish I,Danish II,不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子心力衰竭 心房颤动,当DDD伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处,DAVID,CTOPP,MOST,UKPACE,起搏依赖且心功能受损的患者,BLOCK HF 研究 Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Block,起搏依赖且心功能受损的患者,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验目的：评级右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰患者
18、（EF50、NYHA心功能I-III级）预后的差别方法：在遍及全球的150个中心入选1636例患者，随机分为右室心尖部起搏和双室起搏组，每6月随访一次组织者：美敦力公司,BLOCK HF研究,充分的药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏 接受CRT治疗是合理的,2008年ACC/AHA/HRS起搏指南,DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论,以下情况暂可考虑尽早升级为双心室起搏慢性心衰，纽约心功能分级/级或EF逐步下降的患者心室起搏依赖 超声心动图检查发现心脏收缩不同步,DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治
19、疗工作组会议讨论,以下情况暂可考虑在电池耗竭时升级为双心室起搏心功能级LVEF降低 超声心动图检查发现心脏收缩不同步,DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论,以下情况暂不考虑升级为双心室起搏 长期右心室起搏后，心功能良好，LVEF正常 无心脏收缩不同步或程度很轻 心室起搏不常用的患者（DDD可经常以AAI模式工作）其他疾病导致预后差，预期生存期不超过1年,我国的心脏再同步治疗适应证建议,中华心律失常学杂志2010年02月第14卷第1期Chin J Cardiac Arrhyth,2010,Vol.14 No.1,我国CRT治疗的适应证,I类适应证同时满足以下条件者可植入
20、有/无ICD功能的CRT缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍III级或不能卧床的IV级窦性心律LVEF120ms,我国CRT治疗的适应证,IIa类适应证慢性房颤，符合I类适应证的其他条件，可植 入有/无ICD功能的CRT（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室)充分药物治疗后NYHA心功能分级级，左心室射血分数35%，QRS波时限120ms。LVEF0.35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能III级及以上LVEF0.35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能III级及以上,我国CRT治疗的适应证,IIb类适应证最佳药物治疗基础上
21、LVEF0.35、心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT,2010年ESC心力衰竭治疗指南,European Heart Journal Advanced Access published August 27,2010,2010年指南的解读,心功能IV的患者必须是不必卧床的定义：最近1个月内无因心力衰竭意外住院，预期生存期6个月。强烈推荐用于典型LBBB的患者，或 QRS 150 ms 典型LBBB是临床改善的预测因子 不再严格定义左心室大小长PR或RBBB是疗效不佳的预测因子CRT的疗效并不受左心室大小的影响,2010年指南的解读,AF
22、 患者，CRT 有效，但要保持最大比例的心室起搏RV起搏对患者不利，尽量避免，心功能不良者应鼓励双心室起搏CRT-P和CRT-D有相同的推荐级别临床研究和荟萃分析显示，CRT-P和CRT-D的在降低死亡率和心衰住院率方面，疗效相似,NHYA II级LVEF150ms，窦性心律，充分药物治疗,NHYA III-IV级LVEF120ms，窦性心律，充分药物治疗后不必卧床的心功能IV级患者,I,LVEF0.35,NHYA III-IV级，LVEF130ms，房室结消融所致起搏依赖患者,NHYA III-IV级，LVEF130ms，慢心室率和频繁起搏患者,AF患者,IIa,LVEF0.35,起搏器患者+心力衰竭,NHYA III-IV级，LVEF120ms,NHYA III-IV级，LVEF0.35，QRS120ms,NHYA II级，LVEF0.35，QRS120ms,I,IIa,IIb,LVEF0.35,Thank you,
