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1、设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别：专科诊所名 称：选 址：所有制形式：私有经营性质：营利性床位（牙椅）：服务对象：社会诊疗科目口腔内科专业、口腔外科专业、口腔修复专业、口腔正畸专业。投资总额：X万元人民币其 他提交文件目录：设置可行性研究报告 ；选址报告和建筑设计平面图； 设置人身份证明复印件；主要负责人身份证明复印件。设置单位（人）： （章） 年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机
2、构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。备注：申请单位或个人提交卫生行政部门附表2设置医疗机构审核意见表名 称：选 址：床位(牙椅)：服务对象：社会服务方式：门诊所有制形式：私有经营性质：营利性诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:属 地 区（市）县部门意见签字: 年 月 日初审部门意 见签字: 年 月 日主管领导意 见签字: 年 月 日局长核批签字: 年 月 日备注：申请单位或个人提交卫生行政部门
