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1、内容,4,1,2,3,护理体检,专科知识,护理诊断及措施,病史汇报,Page 3,基本资料：9床 余锡旺 男 88岁转入诊断：急性脑梗死 肺部感染 冠心病 急性左心衰 高血压,病史汇报,患者因“急性脑梗死”于2016.05.17 15：05转入我科，平车入病房，嗜睡、烦燥不安交替发作，失语，无力咳嗽，喉间闻及痰鸣音，右侧肢体偏瘫，带入尿管、空肠营养管及右锁骨下深静脉置管。,病史汇报,现病史,病史汇报,5.18 患者神志转清，失语，时有烦躁，考虑颞叶梗塞有关，咳嗽反射差，痰液呈白色拉丝粘痰。,5.17 患者嗜睡，咳嗽，无力排痰，下病重，予以心电监护、机械辅助排痰及吸痰Prn，记24h出入量。有烦
2、躁，约束带约束肢体。,5.19 患者再次烦躁明显，癫痫发作，给予奥卡西平鼻饲，且CT片考虑存在出血，停用阿司匹林及丹红。大便多日未解，予以比沙可啶5mg Qd鼻饲。,5.20 烦躁较前减轻。痰深且稠，不易咳出，协助拍背排痰。患者大便已解少许。,5.21 复查相关指标示碱性磷酸酶及r-GT升高，给予胆舒胶囊利胆。,病史汇报,5.24 痰培养中示多重耐药菌感染，予以床边隔离。睡眠颠倒，夜间兴奋，停用奥卡西平，该奋乃静2mgQN。,5.22 患者情绪稳定，咳嗽咳痰症状较前减轻，医嘱予以停病重。,5.25 患者蛋白低，予以人血白蛋白10g静脉滴注。,5.26 继以人血白蛋白静脉滴注。,5.27 大便多
3、日未解，予以比沙可啶5mg鼻饲QD。.。,高血压,病史汇报,既往史,护理体检,查体：T：37.0 P：80次/分 R：22次/分 BP：128/67mmHg Morse：90分 Braden:12分 ADL:0分,静脉用药：抗感染：头孢他啶 阿奇霉素营养心肌：磷酸肌酸钠营养神经：神经节苷脂保肝：谷胱甘肽化痰：氨溴索皮下注射：改善凝血功能:低分子肝素钙,治疗原则,口服用药：改善脑功能：丁苯酞软胶囊脱水利尿：呋塞米 螺内酯 利胆：胆舒胶囊改善肠道菌群：复合乳酸菌通便：比沙可啶雾化：止咳化痰平喘：糜蛋白酶 沙丁胺醇 氨溴索,治疗原则,实验室检查,实验室检查,清理呼吸道无效,护理诊断,躯体移动障碍,语
4、言沟通障碍,营养失调,有皮肤完整性受损的危险,有受伤的危险,吞咽障碍,自理能力缺陷,排便异常,睡眠形态紊乱,护理诊断,有失用综合症的危险,焦虑,潜在并发症,知识缺乏,躯体移动障碍：与偏瘫有关目标：能够移动患侧肢体，在家属帮助下能够抬离床面。,1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,护,措,2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患者进行患肢被动功能锻炼。幅度由小到大，循序渐进。,3）按摩患侧肢体，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。,施,理,4）必要时遵医嘱使用抗凝溶栓药物，观察药物效果及副作用。,评价:患者右侧肢体肌力暂无改善。,清理呼吸道无效：与痰液粘稠、不易咳出有关,护,措,
5、3）环境：持保持合适的室温（18-20）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。,施,理,评价:患者咳痰较前有力，偶能将痰液自行咳出。,目标:患者能进行有效的咳嗽咳痰。,1）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、性质，以及咳痰是否顺畅。,2）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观察药物的疗效及不良反应，根据微生物检查结果合理使用抗生素。,4）协助患者拍背，指导患者有效排痰的方法，遵医嘱予以雾化吸入及振动排痰，必要时予以机械吸痰，正确留取痰标本送检。,营养失调：低于机体需要量,护,措,施,理,评价:患者摄入能满
6、足机体需要量。,目标:保持良好的营养状态。,2）给予百普力1000ml空肠营养管持续泵入，加强营养。,4）定期监测营养指标。,3）保证每日的输液量。,1）给予清淡、高蛋白、高维生素、低盐低脂鼻饲流质，鼻饲时抬高床头。,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,1）做好晨晚间护理，保持床单位干燥整洁，勤剪指甲，保持皮肤清洁干燥。,护,措,施,理,评价:患者全身皮肤完整。,目标:患者住院期间保持全身皮肤完整。,4）协助温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，肛周皮肤发红处皮肤可予以氧化锌粉外涂。,3）加强营养，增加机体抵抗力。,1）,2）建立翻身卡，协助q2h翻身拍背，做好皮肤护理，给予气垫治疗。,语言沟通障
7、碍：与语言中枢功能受损有关,护,措,3)指导家属监督及鼓励病人多进行言语功能训练，如发音训练（由字到词）、复述训练和命名训练。,施,理,评价:患者能靠手势、简单发音表达自身需要。,目标:患者能积极配合进行语言功能锻炼，可简单表达自身需要,2）对待病人要耐心、细心、关爱病人，鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需要，可借助手势、眼神等。,。1）营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境，与病人多沟通。,吞咽障碍：与脑细胞损伤所致假性球麻痹有关,护,措,3）鼻饲饮食时抬高床头，防止窒息。,施,理,评价:患者吞咽障碍仍存在，但可少量饮水。,目标:患者吞咽功能恢复，能够正常饮食。,1）评估患者吞咽障碍的程度。,2
8、）遵医嘱予以空肠营养管鼻饲肠内营养乳，保证机体需要量。,4）待病情好转时，可少量试饮水，观察进食不同稠度食物的吞咽情况，逐步过渡到正常饮食。,有受伤的的危险：与高龄、肢体功能障碍有关,护,措,3）定期修剪指甲，防止意外抓伤，加强安全管理。,施,理,评价:患者未发生受伤等不良事件。,目标:患者不发生跌倒/坠床及管道滑脱等不良事件。,1）加强对病人的看护，卧床期间拉好加床栏。,2）做好心理护理，保持病人情绪稳定，必要时约束带约束肢体。,4）妥善固定各类管道，以防翻身时意外拔管。,自理能力缺陷：与肢体功能障碍不能自主活动有关,护,措,施,理,评价:患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依赖护士及家属
9、完成。,目标:患者自理能力提高，能够在协助下完成简单的日常生活。,1）将病人的使用的用物放在易拿取的的地方，以方便病人随时取用。,2）协助做好洗漱、进食，个人卫生等生活护理。,3）做好口腔护理、皮肤护理，及时更换床单，保持床单位清洁。,4）便后做好会阴护理及肛周护理。,排便异常：与长期卧床、肠蠕动减慢及排尿困难有关,1）保证充足水份的摄入，协助患者进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。,护,措,施,理,评价:患者大便已解，暂未发生尿路感染。,目标:患者大便保持通畅，不发生尿路感染。,3）加强皮肤护理，做好会阴护理及肛周护理，保持皮肤清洁干燥，指导穿宽松的棉衣裤，促进患者舒适。,。,2）定时将便盆置于患
10、者臀下，帮助患者养成养好的排便习惯，遵医嘱使用缓泻剂，观察药物的疗效。,3）每日消毒尿道口，定期留取尿标本。待病情好转时定时夹闭尿管，训练膀胱功能。,睡眠形态紊乱：与疾病造成机体不适有关,1）了解引起睡眠障碍因素，指导病人取舒适体位，创造有利于睡眠和休息的环境，保持夜间病房环境安静。,护,措,施,理,评价:患者睡眠较差，仍旧日夜颠倒。,目标:患者睡眠质量提高。,3）适当减少患者白天睡眠时间。,2）有计划地进行护理操作，保证病人充足的休息，减少不必要的干扰。,4）必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。,有失用综合症的危险：与偏瘫所致长期卧床有关,护,措,施,理,评价:患者未发生足下垂、关节僵硬
11、、肢体挛缩畸形等。,目标:患者不发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。,1）向病人家属解释发生失用综合征的危险因素及防治措施，帮助并指导病人肢体进行被动运动。,2）向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人及家属树立信心，积极参与功能锻炼。,4）预防并发症：深静脉血栓形成、失用性骨质疏松。,3）指导和协助床上运动，如手指交叉等。,焦虑：与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关,1）评估患者情绪，保持病房环境安静，关心、尊重病人，主动与病人交流，最大限度的使病人舒适。,护,措,施,理,评价:患者焦虑情绪有所缓解。,目标:患者焦虑情绪减轻或消失。,2）与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法，鼓励其
12、倾诉，指导克服焦躁情绪，适应病人角色转变。,3）寻求家庭支持，给予感情慰籍。,4）鼓励病人树立信心，积极配合治疗，提高生活质量。,知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,1）,护,措,施,理,评价:患者疾病知识缺乏，但能积极配合治疗。,目标:患者能掌握一定的疾病相关知识，积极配合治疗。,讲解疾病诱因、临床表现及预后的结果。,3）告知家属治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给药。,2）以多种形式向患者讲解疾病相关知识，主动向患者及家属讲解治疗期间注意事项，使其主动积极配合治疗。,4）指导患者保持大便通畅，勿用力排便。保持情绪稳定，避免情绪激动及烦躁不安。,潜在并发症：再发脑梗、脑出血、呼衰、肾衰、感染加
13、重、消化性溃疡等,护,措,施,理,评价:患者暂未发生潜在并发症。,目标:患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。,1）密切观察生命体征及神志瞳孔变化并正确记录，注意有无并发症的发生。,3）根据医嘱予利尿剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。保持血压平稳，保证脑灌注，防止血压过低再次诱发脑梗。,2）创造安静的环境，将病人安置舒适体位，指导患者保持情绪稳定。,4）定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎。定期复查相关指标，以防感染加重。,疾病相关知识,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性梗死,脑梗死，又称缺血性脑卒中，是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,概 念,脑血栓形成是
14、指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。,一 脑血栓形成,最常见的病因：动脉粥样硬化,起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰,临床特点,大多数病人神志清楚，头痛、呕吐者较少见,中枢性偏瘫、面瘫及对侧肢体感觉减退,大面积脑梗死时，病情较重，常伴有意识障碍和颅内压增高的症状,椎基底动脉系统血栓形成，则出现眩晕、恶心、呕吐、复视、交叉性运动及感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳,临床表现,脑栓塞是由各种栓子（血流中异常的固体、
15、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。常见病因：心源性（风湿性心脏病二尖瓣狭 窄并发心房颤动）,二 脑栓塞,无明显诱因（少数患者起病时可伴有一过性意识障碍），起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，多属完全性卒中,风湿性心脏病引起者中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多,常见临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复,严重者可突起昏迷、全身抽搐、可因脑血肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡,临床表现,实验室检查,常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查。CT检查：24h后梗死区低密度灶MRI脑脊液
16、检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高,防治脑 水肿,调整血压,发病后6h内采取溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水肿，缩小梗死灶（尿激酶、链激酶）,治疗原则,治疗要点,急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。,急性期治疗-溶栓治疗,超早期溶栓治疗：必须在发病6小时内给予，愈早愈好（痊愈率达70-80%）。可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要时颈动脉给药。,其他治疗（1）,适当活动 可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，加强护理。改善脑部血循环
17、、增加脑血流量，促进侧支循环建立，缩小梗塞面积：低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日12次，静滴液量250500毫升，连用710天。控制脑水肿、降低颅内压：有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，地塞米松、20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。,控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低时适当给予提高。控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90110分钟,其他治疗（2）,其他治疗（3）,抗
18、凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险。血管扩张剂：适用于进展型，在发病24小时内（脑水肿尚未产生）或2周后（脑水肿已经消退）可考虑使用。其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗。外科治疗和介入治疗。,保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝 素或肝素制剂。14.早期活动，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免 受压和褥疮形成、促进功能恢复。15.加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。,其他治疗（4）,（七）预防措施,易复发，且一次比一次严重。小剂量阿司匹林Po，0.10.3g
19、/d。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用710天。积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平
20、,3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹
21、办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式
22、,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需
23、要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎
24、立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变
25、迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关
26、,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C
27、项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
