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1、急腹症（胆囊炎）,南部县中医医院,何谓急腹症？,急腹症（Acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。-外科学第六版,急腹症是临床上最常见综合征之一,病因众多,预后各异,所需治疗大不相同,偶有疏忽,可铸成大错。因此,做好及时的诊断与鉴别诊断是各级医师处理好急腹症的前提。-黄延庭中国实用外科杂志1998,急腹症的分类,临床上可分为：外科急腹症：如急性阑尾炎，急性胆囊炎等妇科急腹症：如急性盆腔炎，异位妊娠等内科急腹症：如急性胸膜炎，急性胃肠炎等儿科急腹症：
2、,急腹症分类,按病变性质分为六类：感染性或炎症性：如急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔性：如溃疡病穿孔梗阻性：如肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝出血性：如消化道内出血、消化道外的腹腔内出血损伤性急腹症：是一种特殊类型的急腹症，如肝、脾外伤破裂非真性急腹症：引起急性腹部症状的其它疾病,急腹症分类,按病变脏器的部位不同分为：真性急腹症（腹腔内脏本身的急性疾病）非真性急腹症（腹腔以外脏器的急性疾病所引起的急性腹部症状),对腹痛的理解,急腹症的一个最主要特征是急性腹痛，在某种程度上，急腹症的诊断就是急性腹痛的诊断。对急性腹痛的性质进行分析是急腹症诊断思维的关键。,腹痛的分类,第一类 内脏性腹痛（内脏神经受刺激引起），其
3、特点是：疼痛范围广泛而弥散，定位含糊痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脊神经支配部位符合常伴有自主神经反射,腹痛的分类,第二类 躯体性腹痛（由腹部脊神经受刺激引起），其特点是：定位明确；疼痛常伴有腹膜刺激征；痛阈较低、痛觉敏感；自主神经反射缺如或少见。,腹痛的分类,第三类 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛现象。,急腹症里面的胆囊炎,什么是胆囊炎？胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于3555岁的中年人
4、，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。,胆囊炎的分类,胆囊炎分急性和慢性两种。1、急性胆囊炎的症状，主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。,2、慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病，病人一般同时有胆结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在中国也不少见。慢性胆囊炎有时可为急性胆囊炎的后遗症，但大多数病人过去并没有患过急性胆囊炎，由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚
5、至完全丧失功能。,临床表现,1.急性胆囊炎 不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。,2.慢性胆囊炎 症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似;有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即迅速好转。体查，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛;若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。,用药治疗,临床治疗1.一般
6、治疗 卧床休息，给易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。2.解痉、镇痛药物治疗 阿托品0.5mg或654-2 5mg肌注;硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含化;维生素K38-16mg，肌注;度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡。,3.抗菌治疗氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑;还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素，最好根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。4.利胆舒胆通、消炎利胆片或清肝利胆口服液口服，发作缓解后方可应用。,5.外科治疗发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者，应及时外科手术治疗，行胆囊切除或胆囊造瘘。,中药治疗,6.中医药治疗(1)柴胡以其专人肝胆两经
7、、味辛苦、性微寒，对于肝气郁滞之胸胁苦满以及气血久郁之证最为合适。腑气以通为顺，通则不痛;(2)临证患者大便秘结，首选大黄，以攻积导滞，如能畅泻，则疼痛大减，大黄因味苦性寒，又能泻火凉血，活血祛瘀，利胆退黄，实乃治疗胆囊炎之要药;(3)龙胆草、败酱草、白花蛇舌草，其功能疏肝利胆，清热败毒，泻热通便,饮食保健,胆囊炎饮食保健(一)急性期急性发作期应禁食，使胆囊得到充分休息，以缓解疼痛。由静脉补充营养。但可多饮水，在饮料中注意补充钠和钾盐，有利于治疗疾病。疼痛缓解后，根据病情循序渐进地调配饮食，可给予清淡流质饮食或低脂肪低胆固醇高碳水化物流质饮食，如米汤、藕粉、豆浆等食物。病情好转后可给予低脂半流
8、质饮食或低脂少渣软食。,(二)慢性期1.热能：供给正常或稍低于正常量热能，约8.37MJ(2000kcal)/d，肥胖者宜限制热能。2.低脂肪：含脂肪多的食物可促进缩胆囊素的分泌，使胆囊收缩。胆囊炎时胆汁分泌障碍，脂肪消化吸收也受到影响，脂肪多可能诱发胆囊疼痛。故需严格限制脂肪摄入量，每天20g，后可逐渐增加到40g以内。主要应严格限制动物性脂肪，而植物油脂有助于胆汁排泄，可以适量选用，但应均匀分布于3餐饮食中，避免在1餐中食用过多的脂肪。,3.低胆固醇：过多胆固醇大部分重新分泌于胆汁中，胆汁胆固醇浓度增高，每天摄入量以300mg为宜，重度高胆固醇血症应控制在200mg以内。禁止食用含胆固醇高
9、的食物，如肥肉、动物肝、肾、脑等内脏，鱼子、蟹黄、蛋黄等食物。,4.适量蛋白质：每天供给5070g，过多的蛋白质摄入会增加胆汁分泌，影响病变组织的恢复;摄入过少同样不利于受损胆道组织的修复。应适量给予高生物价蛋白质，如豆制品、鱼虾类、瘦肉、蛋清等食物。,5.碳水化合物：每天300350g，以达到补充热能、增加肝糖原、保护肝细胞的目的。应供给复合碳水化物为主的食物，适当限制单糖，如砂糖、葡萄糖的摄入;对合并高脂血症、冠心病、肥胖者更应限制。,6.供给丰富维生素：维生素A有防止胆结石作用，有助于胆管上皮生长和保持完整性，帮助病变的胆道修复，大量补充对胆道疾患恢复有利。其他维生素，如维生素C、维生素
10、E、B族维生素也应充分供给。,7.食物纤维：植物纤维能增加胆盐排泄，抑制胆固醇吸收，降低血脂，可使胆固醇代谢正常，减少形成胆石的机会。食物纤维不但有利胆作用，且能刺激肠蠕动，有利通便，促使肠内产生的吲哚、粪臭素等有害物质尽快排出，防止胆囊炎发作。可选含食物纤维高的食物，如绿叶蔬菜、萝卜、豆类、水果、粗粮;及香菇、木耳等有降低胆固醇作用的食物。,8.大量饮水：多喝水和饮料，可以稀释胆汁，促使胆汁排出，预防胆汁淤滞，有利于胆道疾病的恢复，每天以10001500ml为宜。9.少量多餐：少量进食可减少消化系统负担，多餐能刺激胆道分泌胆汁，保持胆道畅通，有利于胆道内炎性物质引流，促使疾病减缓和好转。,1
11、0.饮食禁忌：刺激性食物和强烈调味品，如辣椒、咖喱、芥末、酒、咖啡等;油煎油炸及产气食物，如牛奶、洋葱、蒜苗、萝I、黄豆等。注意卫生，防止肠道寄生虫和细菌感染。,预防护理,防治胆囊炎的办法1、要经常做一些体力活动，使全身代谢活跃起来，特别是脑力劳动和上班老是坐着不动的中年人，更要有意识地多做体力劳动，防止过度的肥胖，因为肥胖是胆囊炎或胆结石的重要诱因。2、要讲究饮食卫生，切忌暴饮暴食，适当节制脂肪食物。因为吃带脂肪的食物以后，会反射性地使胆囊收缩，一旦收缩过于强烈便导致胆绞痛的急性发作。,3、秋凉以后要注意保暖，尤其是睡觉时要盖好被，防止腹部受凉，因为肚子受凉以后会刺激迷走神经，使胆囊强烈收缩
12、。4、已经证明有胆结石的人，要及时治疗，避免引起胆囊发炎。,5、当有肠虫(主要为蛔虫)时，及时应用驱虫药物，用量要足，以防用药不足，蛔虫活跃易钻入胆道，造成阻塞，引起胆囊炎。6、当炎症出现时，及时应用有效的抗菌素。7、可以喝一些中药，效果也是不错的。,病因病理,病因病机1.急性胆囊炎发病与胆汁瘀滞和细菌感染密切相关。主要致病菌为大肠杆菌(占60%70%)、克雷伯菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝、再随胆汁流入胆囊。2.慢性胆囊炎一部分为急性胆囊炎迁延而成，但多数既往并无急性发作史。约70%的病人伴有结石。,诊断,诊断要点1.发病急骤，右上腹疼痛，恶心，
13、呕吐，可有高热或寒战。2.急性病容，可见黄疸，右上腹明显压痛，腹肌紧张，Murphy 征阳性，或可触及肿大的胆囊。3.血白细胞数和中性粒细胞比例增高，核左移或见中毒颗粒。4.B 超是诊断的主要依据，可显示胆囊肿大程度、积液、积脓、胆囊周围渗出性改变。,CT,CT检查诊断主要依据胆囊扩大；胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。这两种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的现象。故其鉴别诊断需结合临床症状。,化脓性胆囊炎胆汁CT值可大于20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性
14、水肿所致。若系胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。,慢性胆囊炎常与胆石并存。CT除胆囊壁普遍增厚和增强扫描显示为壁强化外，胆囊大多扩张不良或缩小。若周围粘连，则可见胆囊皱褶变形。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。若造影显示壁厚且扩张不良的胆囊不显影，而胆管却良好显影，可肯定为慢性胆囊炎。CT在胆道造影不常用。,当临床表现不典型时，急性胆囊炎的诊断比较困难，必须与胆管炎，胰腺炎，阑尾炎，消化性溃疡和胸膜炎等鉴别。这些疾病都有各自的临床特点，而且肝胆扫描和超声
15、波检查可为急性胆囊炎的诊断提供可靠的证据。,鉴别诊断,1.胃炎各种慢性胃炎的症状与慢性胆囊炎有相似之处，纤维胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法，诊断明确后行药物治疗，如症状好转，则可与慢性胆囊炎相鉴别。,2.食管裂孔疝 本病常见的症状是上腹或两季肋部不适，典型者表现为胸骨后疼痛，多在饱餐后0.51h发生，饭后平卧加重，站立或半卧位时减轻，可有嗳气反胃;而慢性胆囊炎腹痛多在右肋部，饭后加重而与体位无关。因食管裂孔疝约20%的病人合并慢性胆囊炎，故二者临床症状常同时并存。钡餐检查可以鉴别。,3.原发性肝癌在无B超的时代，临床上有些原发性肝癌被诊为慢性胆囊炎。因为原发性肝癌早期，即小肝癌及亚临床肝癌多
16、无自觉症状，一旦出现右上腹不适或隐痛，多已是晚期，B超及CT检查可以鉴别。,4.胆囊癌本病早期症状颇似慢性胆囊炎，如此时行B超检查可与慢性胆囊炎鉴别，并可有较好的治疗效果。如病情发展，出现黄疸及右上腹肿块，多为晚期。,5.肾结石发热少见，患者多伴有腰背痛，放射至会阴部，肾区有叩击痛，有肉眼血尿或显微镜下血尿。X线腹部平片可显示阳性结石。B超可见肾结石或伴肾盂扩张。,6.肠梗阻肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张。X线检查可见腹部有液平面。,7.消化性溃疡及穿孔多数病人有溃疡病史。其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于休克状态。
17、腹壁强直显著，常呈“板样”、压痛、反跳痛明显;肠鸣音消失;腹部X线检查可发现膈下有游离气体。惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。,检查方法,临床检查一.实验室检查1.白细胞总数及中性粒细胞约80%患者白细胞计数增高，平均在(1015)109/L。其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。若白细胞总数在20109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。,2.血清总胆红素临床上约10%病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25%。当合并有急性胰腺炎时，血、尿淀粉酶含量亦增高。3.血清转氨酶,二.影像学检查1.B型超声最有诊断价值，可显示胆囊大小、囊壁厚度、囊
18、内结石和胆囊收缩情况。2.X线检查(现在一般不做这个检查)近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影，化脓性胆囊炎或胆囊积液，也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影。,3.CT和MRI检查：对急性结石性胆囊炎诊断和鉴别有很大帮助，尤其是对合并有胆管结石、急性胰腺炎时的诊断更有价值。4.静脉胆道造影。5.放射性核素显像。,并发症,常见并发症胆囊积水、白胆汁、石灰乳胆汁、瓷器样胆囊、胆囊穿孔、胆囊内瘘、肝脓肿。胆囊穿孔：在坏疽性胆囊炎的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约612%，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。,
