重症监护病房镇静治疗的应用庄学仕讲稿课件.ppt

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1、危重症患者的镇静/镇痛治疗（Analgo-Sedation in ICU）,镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分,重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.,镇静与镇痛,定义：原则上是通过使用药物的方法镇静患者，使患者减轻痛苦,从而使患者在精神和肉体上舒适，并利于诊疗措施的实施。,镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位,重症病人救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；救治手段则可以大致

2、区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环（组织灌注）和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。,ICU中重症病人的镇痛镇静,因此，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用

3、，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，需要镇静治疗的常见原因包括,1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,镇痛与镇静的原因,这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查

4、表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆1，2，3，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动4，5,为什么要强调镇痛镇静,50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic(恐惧)than ICU.下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动,疾病因素,疼痛 缺氧 灌注不足 内环境紊乱 机械通气 脑部原发疾病损伤 其它不适症状的影响,环境因素,ICU内各种监护设备,有创性检查、治疗,敞开式监护,生活节律的破坏,心理因素,因疾病 焦虑、恐惧交流能力 的丧失与亲属 长期隔离,药物因素,用药较多，常会产生不

5、可预知的相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱。(苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗胆碱药，抗生素，肌松剂),强烈持久的应激反应对机体造成的损害,交感神经兴奋神经-内分泌-免疫系统的变化炎性反应,交感肾上腺髓质系统(神经内分泌系统反应),交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素 肾上腺髓质释放肾上腺素 血中儿茶酚胺浓度上升,在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至200倍。蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内升高3倍，至少持续7-10天。动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。Shivalkar B,Van Loon

6、 J,Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239.Naredi S,Lambert G,Eden E,et al.Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage.Stroke 2000,31:901-906.,应激反应出现的生理学基础：,应激增加去甲肾上腺素在大脑皮层和边缘系统的释放，造成患者兴奋、睡眠障碍，血压升高，心动

7、过速；该反应可被肾上腺素能2-受体激动剂（可乐定）所阻断；急性应激增加多巴胺在额叶皮层的和中脑的释放和代谢，N-甲基D-天门冬氨酸、-氨基丁酸（GABA）和阿片类物质也在其中参与一定作用，多巴胺能神经过度兴奋可造成患者认知障碍、睡眠障碍以及谵妄等类似精神分裂症的症状；,应激反应出现的生理学基础：,该反应可被下列药物所拮抗，氟哌啶醇可阻断多巴胺能神经的上述作用，苯二氮卓类药物为GABA的拮抗剂，阿片类药物可选择性激动阿片-受体消除疼痛所诱发的焦虑反应。,应激反应出现的生理学基础：,ICU中的患者往往由其原发病而引起不同程度的应激反应，出现失眠、焦虑、躁动、谵妄甚至癫痫样发作等精神神经系统异常，以

8、及心动过速、呼吸窘迫、心肌耗氧增多、血液高凝状态、免疫抑制及持续分解代谢等改变。适当的镇痛/镇静治疗可减轻或消除患者的应激状态，缓解上述症状，使患者配合治疗。,下丘脑垂体肾上腺皮质系统(神经内分泌系统反应),机体创伤后，通过传人神经投射于蓝斑和下丘脑，合成和分泌大量的促肾上腺皮质激素释放激素，刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素，肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。,糖皮质激素的作用,1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官的能量供应 2、提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性 3、降低毛细管的通透性，有利于血容量的维持 4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤 5、抑制化学介质（白三烯

9、、血栓素、前列腺素和 5羟色胺等）的合成，减轻炎症反应，减轻组织损伤 6、降低肾小球入球小动脉的阻力，增加肾小球的滤过率 7、抑制肥大细胞的脱颗粒反应，减少组胺释放,创伤时糖皮质激素受体的变化,糖皮质激素受体表达和功能下调糖皮质激素受体的改变参与了严重创伤后机体应激反应紊乱的发生与继发性全身损害的发生发展密切相关,其他激素,神经内分泌系统对免疫的调控,淋巴细胞数目减少CD4+/CD8+比值减小T细胞、B细胞增殖抑制NK细胞活性降低结果导致免疫功能下降.,细胞因子的改变,1、肿瘤坏死因子（TNF-）:失血无创伤者在出血 后2小时TNF-浓度达顶峰，出血伴创伤者TNF-浓 度升高在4小时达顶峰。2

10、、IL-6:出血伴创伤者1-2小时内明显升高，至少维持1-3天。3、IL-1：创伤或失血后，循环中IL-1不升高，但在肺内单核细胞内有IL-1mRNA水平明显升高。4、IL-2和IFN-产生下降。,细胞因子的作用,TNF(肿瘤坏死因子),IL-1,IL-6,IL-8,INF(干扰素)等既有免疫调节及抗炎作用,又有致炎作用.这些因子的适量生长对机体有益,包括杀菌,增强免疫活性,促进创面愈合,动员代谢底物,清除受损组织和异物;如果产生过多,则可引起过度的全身炎症反应,损伤机体的组织,细胞,降低免疫功能.,应激反应对机体造成的损害,这些炎症介质增加.结果会使病情持久,加重!,ICU病人镇痛和镇静治疗

11、的目的 与意义,1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护病人及医护人员的生命安全；利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；,ICU病人镇痛和镇静治疗的目的 与意义,4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗；5、利于短时诊治措施的进行，减少医源性的危 险因素。如：清醒患者的内窥镜检查等6.利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；,ICU病人镇痛和镇静治疗的目的与意义

12、,7.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担；8.诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。,推荐意见1:镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级),镇静/镇痛的意义,便于临床治疗-减少噪动和不良事件、易于呼吸机同步利于疾病转归-降低应激反应、降低代谢和氧耗提高生活质量-避免了心理、生理的痛苦体验,ICU病人镇痛镇静,在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基

13、础之上，开始镇痛与镇静治疗。,推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级),ICU镇痛镇静应满足以下需求,1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS,对患者身心全面保护医患更好地配合减少意外事件的发生患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆，更舒适耐受,调控应激反应的措施,使用受体阻断剂使用2受体激动剂钙通道阻滞剂非甾体类的抗炎药抑制炎性反应,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻

14、醉的区别,接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和

15、药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。,适 应 症,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。,ICU病人镇痛镇静指征,谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组

16、织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。,一、疼痛,疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。诱发因素 原发疾病 长时间卧床制动 各种监测、治疗手段 气管插管(隐匿因素)不良作用 机体应激 睡眠不足 代谢改变 疲劳 定向力障碍 心动过速 组织耗氧增加 凝血过程异常 免疫抑制 分解代谢增加 肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能障碍,二、焦虑,一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态，50%以上的ICU病人可出现焦虑症状。原因包括:病房环境（噪音、灯光刺激、室温过高或过低）对自己疾病和生命的担忧 高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗

17、，被迫更换体位）各种疼痛 原发疾病本身的损害 对诊断和治疗措施的不了解与恐惧 对家人的思念对焦虑病人应在去除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级),三、躁动,是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU 中70%以上的病人发生过躁动。原因 疼痛 失眠 经鼻或经口腔的各种插管 失去支配自身能力的恐惧感 身体其他部位的各种管道限制活动,三、躁动,非器质性或病理性因素：焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等。身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药

18、等。需强调，焦虑-失眠-疼痛-焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁！,烦躁的原因：,器质性或病理性因素：原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等；代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等；机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。,烦躁的原因：,其它因素：戒断症状：镇静剂、阿片类等；中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物（抗菌素）；药物过量或付作用：抗胆碱类、抗癫痫类、苯二氮卓类等。,烦躁的后果：,焦虑-烦躁的不良影响包括即时和远期效应。,烦躁的后果：,即时（近期）效应：干扰器质性病因的诊断；引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生；（仅对抗呼吸机

19、，机体就可消耗25%的氧运输量！）,烦躁的后果：,即时（近期）效应（II）：引起横纹肌溶解综合征；增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）.,烦躁的后果：,远期效应：一项法国MICU（Ranimation Mdicale）对ICU生存患者的问卷调查结果显示，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量（中国医学论坛报2002；28卷20期第3版）。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。（Crit Care Clin 2001 Oct;17(4):821-42）。,烦躁的后果：,综上所述，不论从患者的

20、近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。,三、躁动,在充分去除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗(C级)为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可以给予镇静和镇痛治疗(E级)为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可采取预防性镇静、镇痛治疗(E级),四、谵妄状态（delirium）,谵妄(delirium)是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低ICU发病率高达80%,机械通气病人谵妄发病率可达70%80%，尤其是老年病人住院时间明显延长，

21、住院费用及病死率均显著增加。ICU 病人一旦出现谵妄，应及时处理(B级),ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动注意力不集中思维紊乱意识清晰度下降,1、精神状态突然改变或起伏不定,病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？,2、注意力散漫,病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对

22、一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）,3、思维无序,若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指 3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）,4、意识程度变化,清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某

23、些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就 能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激 时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激 一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺 激也无法进行交流。,若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法,阿片类和苯二氮卓类药物是谵妄的危险因素,304例年龄60岁以上老年患者前瞻性队列研究评估阿片类和苯二氮卓类药物对谵妄病程的影响,Pisani MA,et al.C

24、rit Care Med,2009,37:177183,谵妄的治疗,常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。中枢性的2激动剂可显著降低谵亡的发生率。,谵妄的治疗,谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状氟哌啶醇是常用的治疗药物副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用通常是间断静脉注射。半衰期长，对急性发作的病人需给予负荷剂量，以快速起效。,右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相比，右美托咪啶组谵妄的发生率最低。

25、比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短。,Maldonado JR,et al.Psychosomatics,2009,50:206217Yahya shehabl，F.J.F.I.C.m,et al.Anesthesiology,2009,111:1075-1084.,五、睡眠障碍,睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠觉醒节律障碍等。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪(B级)采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者可应用药物诱导睡眠(E级),不镇静的

26、后果,小孩45个人按不住老人、高血压患者、脑出血,1,充分祛除可逆诱因的前提下，躁动病人应该尽快接受镇静治疗,躁 动 的 处 理,镇静/镇痛治疗的方法,1.使用各种类型的镇静剂,包括：安定剂-抗烦躁、谵妄 抗焦虑剂-一般性的焦虑、神经官能性的焦 虑、感情过激 安眠药-抗失眠 镇痛药-包括阿片和非阿片类的镇痛药 2.心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等3.物理疗法：按摩和理疗，如：超声、激光和电 流等,镇静治疗的使用策略,在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。包括：患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等；预防褥疮的护理措施；各种

27、导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适 和疼痛等）。在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先：正确评价患者的焦虑状态和镇静效果；诊治引起焦虑的器质性或病理性因素；必要时通过血药浓度监测，调整用药量；利用个体化的认知评价法，而非药理学方法；,非药物策略,与患者交谈保持昼夜节律安静与放松的环境放松方法音乐疗法按摩,首次持续推注并开始输注或增加剂量,尽量降低输注速率,停止输注镇静评分达到理想级别时推荐降低速率,无变化,镇静评分,镇静流程图,3 激动不安 2 清醒不适 1 有意思但安静 0 身影可以唤醒-1 触摸可以幻想-2 疼痛刺激可以唤醒-3 昏迷,镇静程度评估,主观评价镇静评价量表,SAS(Se

28、dation-Agitation Scale)（镇静和躁动评分）VICS(Vancouver Interaction and Calmness Scale)(Vancouver相互作用和镇定评分）MAAS(Motor Activity Assessment Scale)（肌肉运动评估评分）Ramsay(Ramsay Score),客观评价,脑电图(BIS)心率变异性食道下段收缩性,镇静治疗效果的评价(评分系统),镇静深度评价方法 Ramsay 分级（1974）Kenny 和 Chandri分级（1989）CooK 和 Palma分级（1989）Rosen 分级 舒适程度（儿童）分级（1994）

29、其它,目前评分系统存在的问题,主观、无客观指标 主要描述病人对刺激的运动反应 不适应于使用肌松剂病人 有效性、可靠性源于相互间比较 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？均未达到理想的镇静程度评分系统要求,镇静治疗效果的评价(评分系统),Ramsay的麻醉深度评分 1级：焦虑和烦躁 2级：安静、合作和定向力维持 3级：仅有遵嘱反应 4级：睡眠状态，但叩眉反应敏感或对强烈 声音刺激反应 5级：睡眠状态，并且对上述刺激反应微弱 6级：对恶性刺激也无反应,Ramsay镇静评分系统,应用最广,分级明确,易于掌握，但不能用于使用肌松药物的病人。对于一般的病人宜在3分;对于手术后较大创伤后的病

30、人应使其达到5 6分;相反对于病情平稳的患者只需达到2分。如果 Ramsay评分 5分超过 6小时需停药，所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水平。,镇静和躁动的主观评估Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS),镇静、激动评分(sedation-agitation scale,SAS),恶性刺激是指吸痰或用力按压眼眶/胸骨,甲床等.分级更为细致,尤其适于机械通气的患者 重症患者应达到2分，使患者处于深度镇静，轻症患者4分较为合适,镇静和躁动的主观评估(肌肉活动评分法),客观评估,镇静的客观评估 脑电双频指数(bispectral i

31、ndex,B IS)心率变异系数 食道下段收缩性在有条件的情况下可采用客观的评估方法(E级),3镇静治疗药物的选择,31理想的镇静药物的特性 32临床常用镇静治疗药物的比较 33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),每日唤醒计划,每天早上停用所有镇静镇痛药物，以使患者清醒，能完成简单的指令性动作，或者患者生命体征有明显变化，如血压、心率升高大于镇静状态下基础值的20%，或者患者不自主运动增加，即以停药前1/2剂量重新开始应用镇静药物，并逐渐调整至镇静目标,镇静的目标,患者平静易于唤醒正常的睡眠苏醒周期,恰当的选择和掌握镇静的度！,三个要素,用来评估疼痛、焦虑和躁动程度的评分系统，且要

32、具有准确清晰的分度和良好的可重复性包括阿片类药物和一种镇静药物在内的镇痛镇静联合用药方案医护人员之间的良好合作和沟通,31理想的镇静药物的特性,作用迅速且持续时间可预测；具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用；无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响；通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄，ADME）；治疗指数高（TI：半数致死量与半数有效量的比值LD50/ED50）；,31理想的镇静药物的特性,尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积（即无肝脏的代谢和肾脏的排泄）；代谢产物无药物活性；实施治疗简单；药供方便且价格低廉；可逆转性或药效消失快（半衰期短）；具有拮抗剂；与其它药物的相互作用弱。

33、,ICU常用的镇静剂,常用的镇静剂 丙泊酚(异丙酚）咪唑安定 安定盐酸右美托咪定,非常规镇静剂 异丙嗪 氯丙嗪 羟丁酸钠 氟哌啶醇,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的分类 苯二氮卓类（Benzodiazepine，BD）非苯二氮卓类的安定药 阿片类（镇痛药）异丙芬 氯胺酮,苯二氮卓类药物,苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，增加脑内5-羟色胺水平，增强-氨基丁酸（GABA）的作用，而GABA可抑制去甲肾上腺能神经元的作用BZ受体分布于整个中枢神经系统，在肺、肝和肾等中也存在。BZ受体与GABA受体相邻，偶合于共同的氯离子通道，成为GABA受体-氯离子通道复合体的组成部分

34、在BZ受体水平存在着GABA调控蛋白，阻止GABA与其受体结合，当苯二氮卓类药物与BZ受体结合时阻止GABA调控蛋白发生作用，从而增强GABA与其受体结合，促使氯离子通道开放，大量氯离子进入细胞内，形成超极化,苯二氮卓类药物,边缘系统的BZ受体与苯二氮卓类药物结合，抗焦虑大脑皮质的BZ受体苯二氮卓类药物结合抗惊厥脊髓BZ受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用苯二氮卓类药物的作用还与BZ受体被占领的量有关（20%抗焦虑，30%-50%镇静，大于60%催眠）,地西泮、安定（diazepam，valium）,体内过程：口服后吸收完全迅速，30-60分钟血药浓度达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为2

35、0-40小时 在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反复用药后可引起蓄积作用,地西泮、安定（diazepam，valium）,对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用对呼吸系统的作用:对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉,地西泮（安定，diazepam，valium）,长期应用，产生耐药很少产生依赖性戒断症状：焦虑、失眠和震颤剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋,地西泮（安定，diazepam，valium）,麻醉前用药：镇静和消除焦虑与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应控制肌痉挛和抽搐,咪达唑仑（midazolam力月西）,抗焦

36、虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘对BZ受体的亲和力为地西泮的两倍个体差异较大对呼吸的影响不影响心肌的收缩力无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能,氯硝安定,苯二氮卓类药,广谱抗癫痫药，可治疗各型癫痫，主要用于儿童小发作，婴儿痉挛性、肌阵挛性及运动不能性发作，疗效较好。静注可治疗癫痫持续状态，也可用于失眠治疗。,氯硝安定,适应症药理作用与安定及硝基安定相似，但其抗惊厥作用比前二者强倍，且作用迅速，疗效稳定，长期服药可产生耐受性。据认为本品为一个广谱抗癫痫药，可治疗各型癫痫，但也有人不主张用于癫痫大发作或精神运动性发作。主要用于儿童小发作，婴儿痉挛性、肌阵挛性及运动不能性发作，疗效较好。静注可治疗

37、癫痫持续状态，疗效较安定及苯妥英钠为佳。儿童发作频繁者常于第次剂量后即可见效，周内达最大效应。,氯硝安定,本药对经乙琥胺治疗无效的小发作以及肌阵挛性癫痫特别有效。可治疗静坐不能。用法 成人开始时1mg/日，分2-3次服。每3-7日增加0.5-1mg，至发作控制。维持量为4-8mg/日，极量为20mg/日。儿童始量为0.01-0.03mg/kg/日，分2-3次服。每3-7日增加0.25-0。5mg/日。至发作控制。维持量为0.1-0.2mg/kg/日，极量0.2mg/kg/日。剂型 片剂：0.5mg，2mg 注射剂：1mg/1ml,氯硝安定,注意事项1.最常见的不良反应为嗜睡、共济失调及行为紊乱

38、如激动、兴奋、不安、出现攻击行 为等；有时可见焦虑、抑郁等精神症状以及头昏、乏力、眩晕、言语不清等。少数病人有多涎、支气管分泌过多。偶有皮疹、复视及消化道反应；长期用药体重增加。嗜睡在用药过程中可渐消失，但也有因此而被迫停药者。如与巴比妥类或扑米酮合用，嗜睡反应增强。行为紊乱常需减量或停药。2.使用本品，剂量必须逐渐增加，以达最大耐受量。3.应逐渐停药，突然停药可引起癫痫持续状态。,氯硝安定,4.有报告，在治疗小发作时有可能加重大发作，故用于合并大发作的病人时，应配合使用控制大发作的药物。5.动物实验表明，本品有致畸作用，孕妇用药是否安全尚未肯定。6.本品与巴比妥类、苯妥英钠与硝基安定 合用时

39、，宜从小剂量开始。7.长期（个月）服用可产生耐受性。8.静注时，对心脏、呼吸抑制作用较安定为强，需十分注意。,氯硝安定,老年人中枢神经系统对本品也较为敏感，注射用药时更易产生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止。(6)下列情况应慎用：有生命体征受抑制的急性乙醇中毒，可加重中枢神经抑制作用；有滥用药或成瘾史者，易产生耐药性或成瘾性；肝功能损害，可延长消除期；多动症者可有反常反应；低蛋白血症，易产生嗜睡；重症肌无力，病情可能加重；急性或易发生的闭角型青光眼，因本品可有抗胆碱能效应，病情可加重；严重慢性阻塞性肺部疾病，可加重呼吸衰竭；肾功能损害，可延长消除期；外科或长期卧床病人，咳嗽反射可受到抑制

40、。,咪达唑仑（midazolam力月西）,口服吸收迅速，30-60min血药浓度达峰值但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果消除半衰期2.4+0.8小时肝脏氧化代谢间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h,咪唑安定的特点,优点：ICU 内可有效镇静 对收缩压影响较小 对不愉快经历的顺行性遗忘缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟 延迟脱机和拔管,咪唑安定,作用强度是安定的23倍，起效快、持续时间短、清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量

41、病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率,氯羟安定,是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动 优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用 缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态,氟 马 西 尼,苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂 但应慎重使用，需注意两者的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度镇静而危及生

42、命。,丙泊酚,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，起效快，持续时间短（小于1分钟）；撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制40。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用41,42。,异丙酚(芬)（propofol丙泊酚）,短效的静脉麻醉药在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用，代谢为水溶性的化合物经肾脏排泄肝外代谢稳态表观分布容积（Vdss）2-10L/kg，血浆浓度大于2ug/kg时，达遗忘作用,持续输注瞬时半衰期,t1/2CS 概念的提出，对于临床麻醉有着极为重要的意义：如异丙酚的消除半衰期为0.51.5小时，但是即使在较长时间（3小时）的静脉输注后，其持

43、续输注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。,持续输注瞬时半衰期,异丙酚(芬)（propofol丙泊酚）,异丙酚的作用主要是催眠、镇静与遗忘与硫喷妥钠不同，浅麻醉下异丙酚无抗镇痛作用，亚催眠剂量下也不增强躯体对疼痛刺激的敏感性异丙酚的抗惊厥作用为剂量依赖性，可用于处理癫痫发作颅内压正常的患者，异丙酚麻醉后，颅内压下降30%，与脑灌注压稍下降有关颅内压升高的患者，颅内压下降30%-50%，伴随脑灌注压的明显下降，脑血流量减少降低脑氧代谢率，具有脑保护作用可眼内压降低30%-40%,异丙酚(芬)（propofol丙泊酚）,静脉注射异丙酚2-2.5mg/

44、kg，收缩压下降25%-40%,易导致低血压.外周血管扩张和直接心脏抑制对心血管的抑制作用与患者年龄和输注药物的速度有关抗呕吐作用支气管扩张作用，但不同于氟烷和氯胺酮能提供有效的支气管扩张作用异丙酚输注综合征(注射部位疼痛,诱发癫痫抽搐)血浆甘油三酯升高,诱发感染.价格高!,异丙酚(芬)（propofol丙泊酚）,肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症45，46；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率47，因此更适宜于ICU病人应用。老年人丙泊酚用量应减少。,异丙酚(芬)（propofol丙泊酚）,临

45、床应用：起始剂量：13mg/kg(2mg/Kg)IV in 30sec;维持剂量：14 mg/kg/h(一般 2mg/Kg/H，可致遗忘),丙泊酚,LD：1-2mg/kg IV slowly over 1min，MD：5-150ug/kg/min有效遗忘血浆浓度是为1.8mg/kg.因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标,异丙酚的优点,在ICU中能有效镇静易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,异丙酚

46、的缺点,1：注射痛的问题2：对肝脏的影响问题3：脂肪代谢的问题,丙泊酚,丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人43。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外，部分病人长期使用后可能出现诱导耐药42，44。,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)中推荐：,异丙酚用于急性躁动的患者需要快速苏醒的患者短期镇静的患者长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量,丁酰苯类(氟哌利多,氟哌啶醇),阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统

47、等部位的多巴胺受体而发挥作用较强的安定和镇吐作用(丁酰苯类的抗呕吐作用为其特异性的阻断多巴胺受体).产生椎体外系反应 用于抑制精神分裂症的阳性症状、躁狂症,氟哌利多（droperidol）,安定作用为氯丙嗪的200倍镇吐作用为氯丙嗪的700倍静脉注射后5-8min起效，最佳效应持续时间约3-6小时对循环的影响（对心肌收缩力无影响，轻度的-肾上腺素受体阻滞作用，血容量不足的患者静脉注射慎重，抗心律失常作用）全身耗氧量减少20%-30%,临床常用镇静/镇痛治疗药物,氟哌啶醇（Haloperidol）属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。,氟哌啶醇

48、,氟哌啶醇药动学特点：起效快，持续时间相对较长；半衰期（H）21（药物分布呈三室模型）；肝脏代谢成无活性产物，由尿排出。,氟哌啶醇,氟哌啶醇药物治疗学优势：对呼吸和循环的影响小；对肾功能无影响；抗胆碱作用弱（锥体外系副作用）；无诱发癫痫发作的作用。,氟哌啶醇,临床应用：起始剂量：2-5mg(最大单剂应 40 mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。维持剂量：5 mg/4-6小时。,发生尖端扭转性室性心动过速的危险因素,电解质紊乱（低血钾，低血镁）显著的心动过缓蛛网膜下腔出血临床常用药物：索他洛尔和乙胺碘伏酮选择性5羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀帕罗西汀和舍曲林）大环内酯类抗菌素（红霉素、

49、罗红霉素、克林霉素和阿奇霉素）；胃肠动力药（西沙比林）；蒽环类抗生素（阿霉素和吡喃阿霉素）,氟哌啶醇,氟哌啶醇的不良反应:1可能导致锥体外系统反应 如困倦,嗜睡及眼球固定僵直,静坐不能.2抗精神病药的恶性综合症(NMS)其死亡率高达30%,24-72小时后NMS可缓慢发展,并可持续到停药后10天.每日总剂量不超过50mg.推荐监测QT间期,矫正的QT间期超过480s时应停药.,恶性综合症(NMS),恶性综合症(NMS)特征:高热,高渗,心动过速.治疗:停药,液体复苏,降温,并静脉给予丹曲林钠,每5min/2mg/kg直到最大剂量10mg/kg.可发生心理失常,最危险的是:扭转型室性心动过速(多

50、形性室性心动过速),警惕神经安定药恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome,NMS）,高热、骨骼肌张力增高、意识障碍、自主神经功能紊乱、转氨酶和肌酸磷酸激酶增高，死亡率高达20%。机制：中枢多巴胺受体过度阻滞,盐酸氯丙嗪,【适应症】本品系吩噻嗪类的代表药，为中枢多巴胺受体的阻断剂，具有多种药理活性。1.治疗精神病：用于控制精神分裂症或其他精神病的兴奋骚动、紧张不安、幻觉、妄想等症状，对忧郁症状及木僵症状的疗效较差。2.镇吐：几乎对各种原因引起的呕吐，如尿毒症、胃肠炎、癌症、妊娠及药物引起的呕吐均有效。也可用于治疗顽固性呃逆，但对晕动病呕吐无效。3.低温麻醉及人工