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1、2,呼吸困难,定义：患者自觉空气不足、呼吸费力 呼吸频率、深度、节率改变 张口呼吸 端坐呼吸 紫绀 辅助呼吸肌参加活动,3,病因,呼吸系统疾病肺脏疾病呼吸道梗阻胸部活动障碍如气胸、胸腔积液等神经肌肉疾病如重症肌无力等膈肌运动受限如膈肌麻痹、大量腹水等其他：各种原因所致的心功能不全；重症贫血；重症颅脑疾病及癔病等,4,临床表现,肺源性呼吸困难由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧或/和CO2潴留所致,5,临床表现,类型 时像 特点 病因,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气病理性呼吸音换气功能障碍,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻
2、呈三凹征,6,临床表现,三凹征,7,临床表现,心源性呼吸困难由心功能不全而引起特点：劳累时加重，休息时减轻平卧时加重，端坐时减轻。故病人常被迫取端坐呼吸体位夜间阵发性呼吸困难,8,问诊方法,问诊提要呼吸困难诱因、表现，吸气、呼气性？起病急缓呼吸困难与活动及体位关系是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血有无排尿异常、高血压、肾病史有无药物、毒物摄入及颅脑外伤,9,第三节 呕血和咯血,呕血定义：呕吐出肉眼可见的血咯血定义：咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的分泌物,10,呕血,病因消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变肝、胆、胰疾病血液疾病急性传染病如流行性出血热等尿毒症、呼衰、肝衰,1
3、1,呕血,表现颜色鲜红、暗红咖啡色出血量1015：头晕、畏寒20：冷汗、心悸、脉搏增快30：血压下降、脉搏微弱、呼吸急促,12,呕血,伴随症状上腹痛肝脾肿大黄疸皮肤粘膜出血,13,呕血,问诊提要排除口腔、鼻、咽、喉等部位的出血及咯血询问上消化道出血的方式及性状幽门以下出血常引起黑便，幽门以上出血常兼有呕血和黑便估计失血量与病人交谈用容量单位如匙、杯等估量伴随症状和既往史,14,咯血,病因支气管疾病：常见于支气管扩张、支气管肺癌等肺部疾病：结核、肺炎等心血管病：二尖瓣狭窄、急性左心衰血液病：血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再生障碍性贫血子宫内膜异位症,15,咯血,问诊提要咯出的还是呕出的 咯血
4、量 血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状,16,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张，消化性溃疡，肝硬化，肺炎，肺癌，心脏病 胆道出血出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 咖啡色，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,17,第四节 腹痛,定义：腹部疼痛是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起,18,胃：病变压痛区,肝、胆：病变压痛区,盲肠、阑尾：病变压痛区,腹痛,19,肾
5、脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,腹痛,20,腹痛,腹痛的机制内脏痛躯体痛牵涉痛,21,病因,急性腹痛腹腔器官急性炎症空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹膜急性炎症：胃肠穿孔，腹膜炎腹腔内血管阻塞胸腔疾病（牵涉痛）全身性疾病,22,病因,慢性腹痛腹腔内脏器的慢性炎症空腔脏器的张力变化胃、十二指肠溃疡腹腔内脏器的扭转或梗阻脏器包膜的牵张中毒与代谢障碍肿瘤压迫及浸润胃肠N功能紊乱,23,临床表现,腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎胃肠痉挛，胆石症或
6、泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安,24,腹痛性质和程度阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致,25,诱发因素胆囊炎或胆石症发作前进食过油腻食物急性胰腺炎发作前有酗酒、暴饮暴食史部分机械性肠梗阻与腹部手术有关腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致,26,发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关,27,伴随
7、症状溃疡病史、上腹痛：消化性溃疡出血慢性肝病史、皮肤巩膜黄染：食管曲张静脉破裂出血老年、体重减轻：胃肠道肿瘤出血发热、巩膜黄染、上腹绞痛：肝胆胰疾病出血,28,问诊提要发病方式急性腹痛 发病急、变化快、病情重慢性腹痛 疼痛部位疼痛性质和程度是否有牵涉痛疼痛诱发、加剧或缓解的因素腹痛的伴随症状,29,第五节 水肿,定义：组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀问诊方法水肿出现时间、急缓、部位、全身性或局部性、是否凹陷性有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系,30,水肿,引起水肿的主要因素钠与水潴留，如继发性醛固酮增多症等毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全等毛细血管
8、通透性增高，如急性肾炎等血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少淋巴回流受阻，如丝虫病、血栓性静脉炎等,31,全身性水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他黏液性水肿 常见于甲状腺功能减退经前期紧张综合征 药物性水肿,32,局部性水肿局部炎症水肿局部静脉回流受阻淋巴回流受阻血管神经性水肿,33,第六节 昏迷,定义：昏迷是高级神经活动受到严重抑制的表现，是一种严重的意识障碍浅昏迷:意识大部分丧失，无自主运动。生理反射存在中度昏迷:生理反射减弱深昏迷:意识完全丧失，全身肌肉松弛。生理反射消失。大小便失禁、仅维持呼吸和心跳,34,机制和临床意义脑干上行网状激活系统接受各种感觉传至丘脑再激活大脑皮质，从而维持觉醒状态，抑制或直接破坏这些结构都会出现昏迷感染性疾病颅脑非感染性疾病代谢紊乱中毒物理因素内分泌功能障碍,35,问诊提要昏迷发生的急缓、全过程、持续时间，是首发症状还是伴随症状有无外伤史及意外事故发生以往有无高血压病、糖尿病、肾脏病、肝脏病、慢性呼吸系统疾病、内分泌病、癫痫、吸毒史等,
