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1、重症患者的初始评价与重症监测,重症医学科,.,2,第一节 发现重症患者,在普通疾病的医学诊治模式中，要求按一定的顺序来进行，包括采集完整的病史，详细的查体，辅助检查，诊断，然后才是治疗。需要充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月，只有当诊断明确以后才能开始治疗。这种模式无疑是难以适合危重病患者的。,.,3,发现重症患者,重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。临床判断主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以简单的处理，如输液、输氧等，就有可能显著改善病
2、情，为下一步检查治疗争取时间。,.,4,发现重症患者,早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给以干预治疗非常重要。而有些重症患者难以识别。比如，年轻患者，身体耐受性强，症状体征出现晚；免疫抑制患者，炎症反应差，临床表现不明显；创伤患者，出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题；还有一些特殊疾病，如严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。因此，由专业的 ICU 医生对患者进行判断，或者采用评分系统，如改良早期危险评分等，对于早期发现重症患者非常重要。,.,5,发现重症患者,.,6,发现危重患者,APACHE评分,.,7,发现危重患者,Glasgow 昏迷评分（GCS）,.,8,发现危重患者
3、,MODS评分（多脏器功能障碍评分）,.,9,发现危重症患者,Ranson 评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度,.,10,发现危重患者,Ramsay 镇静深度评分,.,11,第二节 重症患者的初始评价,重症患者的初始评价应从病史、查体、表格记录、化验检查和治疗这几个方面进行。,.,12,一、病史,（一）第一步，在几分钟之内抓住主要特点。危重病患者常常不能自己提供病史，目击者，家属，医护人员的信息提供非常重要。需要了解主要症状，如：疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能的储备。（二）第二步，完善病史。补充
4、了解既往史，药物和过敏史，家族史，住院情况，系统回顾等。,.,13,二、查体,先按 ABC 理论，检查主要主要情况，再系统性回顾各个器官的功能。,.,14,查体,（一）Airway 气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等；看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变；听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音；感觉：气流减少或没有；,.,15,查体,（二）Breathing 呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍；呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等；肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等；看：紫绀，呼
5、吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧气饱和度；听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音；感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等；,.,16,查体,（三）Circulation 循环原发病因：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞；继发病因：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等；看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等,.,17,查体,除了牢记上述的ABC三个步骤外，还应迅速对患者体表进行详细的体格检查，看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。指甲是仍在原位还是破裂出血。对眼
6、睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。患者还可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝等情况。,.,18,查体,腹部触诊在重症患者的检查中是必不可少的一部分，触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。若腹部有触痛时，应确定触痛的范围；若触及包块时，应确定所触及包块的大小。评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。,.,19,查体,听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能。如果情况允许的话应同时对患者的背部及胁部进行检查。对患者中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录Glasgow评分，瞳孔大小和反应，如果时间允
7、许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能。,.,20,三、表格记录,（一）第一步，记录基础生命体征，如血压、心率、呼吸、体温和意识状态等。（二）第二步，完善病历，进行诊断和鉴别诊断，病程书写，记录进一步的检查指标，如 CVP，CO，氧和，出入量，液体平衡，用药剂量，呼吸机支持条件等等。,.,21,这些数据的数值和趋势可以对患者状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。必须将这些监护数据不断地准确无误地记录在表格中，以确保患者得到良好的监护。特别需要注意这些数据的准确性和可靠程度。同时这些监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。,.,22,四、化验检查,（一）第
8、一步，检查主要的生理问题。血气分析，乳酸，血糖，中心静脉氧饱和度等。（二）第二步，完善检查。胸片，心电图，血常规，生化，微生物培养等。,.,23,五、治疗,（一）第一步，保证最基本的生理状态稳定，应与 上述步骤同时进行。确保气道通畅和氧和充足；建立静脉通道，输液；评价即时的复苏治疗反应；必要时呼叫上级医生或会诊；（二）第二步，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势。提供器官功能支持治疗；选择最适合的场所；取得相关专家的建议和协助。,.,24,总结：,早期发现高危患者是预防和控制危重病的基础，重症患者临床表现不特异。呼吸浅快是最重要的预测指标之一，需要密切监测及检查。先要保证复苏和生理指标稳定，继而明
9、确诊断并给以对因治 疗。完善病史采集是确诊及判断患者生理储备能力 的必要环节。必须要密切监测患者对治疗的反应。,.,25,第二章：重症监测理论,ICU 应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命监测技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症监测使临床医生具备宽阔的视野和深刻的洞察力，实现重症患者疾病的早期预警、严重程度的评估和治疗疗效评估，实现监测目标导向的治疗方案调整，进而从根本上改变了重症患者的治疗模式。,.,26,一、重
10、症监测特点,（1）监测的连续性：监测技术由过去的非连续的监测转变为连续性的监测，使重症监测对诊断和治疗的帮助和导向作用大大提高。（2）监测范围覆盖全身各系统：重症监测已从过去单一的器官功能监测横向发展为全身各系统的综合性监测。目前已经在临床广泛开展的监测涉及呼吸、循环、肾脏、肝脏、胃肠道、神经系统、血液、代谢、营养、免疫、代谢和营养等诸多方面。（3）系统的器官功能监测：器官功能监测内容从简单的基本生命体征指标监测纵向发展到全面的系统功能监测（如系统的血流动力学和呼吸功能监测），从全身、整体出发，对器官功能进行更深入和系统的评估。,.,27,重症监测特点,（4）全面的生命信息监测：重症监测的内容
11、逐渐从最初的器官水平功能监测，深入到组织水平；监测项目从单纯的生命体征监测扩展到营养与代谢、内环境（电解质与酸碱平衡）、电生理（神经和肌肉功能）等领域。逐步向生命信息的全方位监测发展，为疾病的评价和疗效的评估提供更为全面、准确的信息。（5）早期特异性指标监测：早期反映器官功能状态、组织灌注情况的监测指标和方法，可对重症患者的病情进行早期判断、早期干预。如胃粘膜pH值（pHi）的监测能够较特异的说明胃肠道的早期缺血缺氧性损害，是器官功能损害的早期预警指标。,.,28,重症监测特点,6）监测信息技术的系统化、网络化：信息技术的发展，使得生命监测指标的网络化、系统化管理逐渐成为现实，结合传统的临床信
12、息系统，逐渐形成适合于重症患者的重症医学临床信息系统，为重症患者的严重程度评估、早期预警和临床干预决策指导，提供了有效的手段。,.,29,重症监测的原则,尽管重症监测技术能够提供重要的生命信息，为重症患者病情的早期、全面评估和治疗提供了重要的支撑，但也面临着一些问题。首先，早期监测、获取准确监测信息、正确解读监测结果是治疗重症患者的前提和保证；其次，部分监测技术的有创性，可能会给患者带来一定的风险；第三，重症监测技术的发展，使其能够监测患者全面的生命信息，充分利用重症监测的医疗资源，实现重症监测技术的早期、合理应用和配置，避免医疗资源的浪费，是实现重症监测临床目标的前提，也有助于提高资源配置效
13、率。重症监测的实施应兼顾下列原则：,.,30,重症监测原则,（一）充分了解监测技术的适应证和禁忌证：根据重症监测技术的适应证和禁忌证，通过采用适当的重症监测技术，对重症患者的严重程度进行必要的评估，为重症患者的加强治疗提供全面的指导和评价，同时最大限度的降低监测技术对患者的损害。,.,31,重症监测原则,（二）系统与重点监测相结合：对于重症患者，系统的生命监测，是全面评估疾病的严重性和指导治疗的重要条件，可避免遗漏重要信息。但全面系统的监测不但需要大量的医疗器械资源，也需要大量的医疗人力资源，而且需要花费较多的时间，因此，对于监测和治疗具有紧迫性的重症患者，首先对危及生命的重要系统或器官，进行
14、重点监测，及时根据监测结果调整治疗方案，然后再对其他系统或器官进行系统的监测。既抓住重症患者危及生命的关键性问题，又体现监测手段主次分明、重点突出。,.,32,重症监测原则,（三）根据疾病发展规律调整监测方案：重症患者病情变化迅速，重症监测方案应根据疾病的发生、发展和转归，选择相关的监测手段或技术，同时根据患者病情严重程度，调整监测的强度和密度，制定个体化的监测方案。,.,33,重症监测原则,（四）合理应用无创和有创监测技术：无创监测技术由于操作简单，创伤小、并发症低而被广泛应用，但具有准确性和灵敏度不高等局限性，在重症患者监测中尤为突出。有创监测技术往往能够提供更准确和敏感的监测信息，因此，
15、在全面评估患者疾病严重程度的前提下，选择对患者评估和治疗更有价值的监测技术就显得很必要。当患者病情改善后，应尽早将有创监测转变为无创监测，尽可能减少相关并发症。,.,34,重症监测原则,（五）早期监测与筛查：重症患者或存在高危因素的患者，针对潜在的损害器官功能的高危因素，早期实施积极的监测和筛查，有助于早期发现病情变化的征兆，以便早期预防、早期治疗。,.,35,床边生命体征监测,一、心电监测心电监测是重症监测的基本内容之一，通过监护仪持续监测患者心电活动，临床医师可以从中获得患者心电活动的变化情况，以及早采取相应的措施，处理可能发生危机患者生命的恶性事件。,.,36,心电监测,【准备物品】监护
16、仪、心电监测电缆线，电极片，生理盐水棉球，护理记录单。,.,37,心电监测,【心电监测操作程序】（一）监测仪工作指挥台：接通心电监测仪电源，监护仪电源指示灯亮，打开监护仪开关，检查监护仪工作状态是否正常。（二）患者准备：患者平卧或半卧位，并向患者说明监测的项目和必要性，操作内容及其可能的影响和注意事项。（三）电极片粘贴位置：根据三导或五导心电监测，确定电极片的黏贴位置。,.,38,心电监测,对于五导联心电监测，电极片安放位置：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间。右下导联（RL）：右锁骨中线剑突水平处。中间导联（C）：胸骨左缘第四肋间，或者临床需要的监测胸导联的位置。左上导联（LA）：左锁骨中
17、线第一肋间。左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。对于三导联心电监测，电极片安放位置有以下两种方法：第一种方法：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；右下导联（RL）：右锁骨中线剑突水平处。第二种方法：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。,.,39,心电监测,（四）电极片的粘贴：用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤，贴好电极片。（五）导连的选择：将心电导联线与电极片（巳有导电糊）连接，监护仪屏幕心电示波出现后，选择 ECG 菜单栏“导联选择”。根据临床监测需要选择合适导联。
18、（六）监测设置：设置 ECG 波形大小、心率报警的最低及最高极限、心律失常报警范围以及报警强度等,.,40,心电监测,【主要观察指标】（一）持续监测心率和心律。（二）观察心电图是否有 P 波，P 波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。（三）观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。（四）观察 ST 段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。（五）观察 T 波是否正常。（六）注意有无异常波形出现。（七）出现报警需及时明确原因并及时处理。,.,41,心电监测,【注意事项】（一）心电监测导联应选择 P 波显示良好的导联，信号良好，基线平稳。（二）
19、一般 QRS 振幅应大于 0.5mV，才能触发心率计数。（三）心电监测能够准确的监测心率、心律变化，对诊断心肌缺血和心肌梗死有一定的参考价值，当怀疑心肌缺血和心肌梗死时，需要做十二导联心电图。（四）仪器须平放，注意周围通风，保持监护仪的干燥，避免潮湿。（五）使用监护仪前需检查仪器及各输出电缆线是否有损害、破损、故障等问题，如仪器出现故障，及时通知维修人员。,.,42,心电监测,（六）持续监测过程中，不宜随意取下心电、血压、血氧饱和度监测电缆线。（七）仪器长期不使用时，应每月充电一次，以延长电池寿命。（八）清洁仪器时，使用无腐蚀性洗涤剂、表面活性剂、氨基或乙醇基清洁剂，不要使用丙酮、三氯乙烯等强
20、溶剂化学溶剂，以免损坏仪器表面深层；清洁仪器的屏幕时需格外小心，避免液体进入监护仪外壳，勿将液体倾倒在监护仪表面。（九）患者转出后，监护仪、导联线、血压袖带、经皮血氧饱和度监测传感器等需进行消毒，以免交叉感染。,.,43,动脉压监测,【适应证】无创血压是常规监测项目，原则上对所有重症患者均应监测无创血压，根据病情调整监测频率，对于重症患者或血流动力学明显不稳定的患者，应改为有创血压监测。,.,44,动脉压监测,【监测方法】（一）人工袖套测压法1听诊法 袖套充气后放气，听到第一声柯氏音即为收缩压，至柯氏音变音（第 4 相）音调变低或消失为舒张压，目前此方法最常用。2指针显示法 用弹簧血压表测压，
21、袖套充气使弹簧血压表指针上升，然后放气，指针逐渐下降，当出现第一次指针摆动时为收缩压，但舒张压不易确定。3触诊法 袖套充气使桡动脉或肱动脉搏动消失，再放气至搏动出现为收缩压，但舒张压不易确定。在低血压、休克或低温时，听诊法常不易测得血压，可用触诊法测量收缩压。4超声多普勒法 根据多普勒效应，通过晶体超声换能器，传递动脉搏动，信号到达微处理机后发送反射频率，间接测量血压，第一次听到多普勒响声为收缩压，舒张压测定较困难，最适用于新生儿和婴儿测量血压。,.,45,动脉压监测,（二）电子自动测压法1振荡测压法：用微型电动机使袖套自动充气，袖套内压高于收缩压，然后自动放气，当第一次动脉搏动的振荡信号传到
22、仪器内的传感器，经放大和微机处理，即可测得舒张压，振荡幅度达到峰值时为平均动脉压，袖套内压突然降低时为舒张压。本法可按需自动定时（2min、5rain、10min、15rain、30min和 1h）或手动测压，有脉率和血压（收缩压、舒张压和平均动脉压）显示或打印，并可设定上下限警报。目前应用的监护仪多采用该方法监测血压。2指容积脉搏波法：根据 Penaz 技术，应用带有微弱光源的无创指套，套在食指上，利用波动性血流的密度改变，相应发生光强度变化，由光传感器接受不同光，经处理后测压。3动脉张力测量法：应用一种多成份压力换能器的复杂伺服系统放在桡动脉上，可自动传感桡动脉壁的压力，测量每次搏动血压和
23、显示脉搏波形，同时每 3min10min 由振荡测压法定标一次，可实现连续无创血压监测。,.,46,动脉压监测,【操作过程】重症患者多采用电子自动测压法。（一）仪器及物品准备：主要有心电监测仪、血压插件联接导线、监护仪袖带及袖带连接导线。（二）将监护仪袖带绑在距离肘窝 36cm 处，使监护仪袖带上动脉标志对准肱动脉搏动最明显处，手臂捆绑袖带的位置和患者心脏位置处于同一水平。（三）测量时间分为自动监测和手动监测。自动监测时可自行设置监测时间，每 5 分钟、10 分钟、5 分钟、1 小时、2 小时等。监护仪也可自动设定监测时间。机器在需要监测的时间点不断充气、放气，直至测出结果。手动监测是根据需要
24、随时点击“启动/停止”键。,.,47,动脉压监测,【并发症】（一）尺神经损伤：常由于袖套位置太低，压迫了肘部的尺神经；应定时检查袖套防止位置过低。（二）肱二头肌肌间隙综合症：由于无创血压监测时间太长、袖套过紧或测压过于频繁导致上臂水肿、局部淤血瘀斑或水疱等；在监测过程中应注意袖套松紧或定时更换手臂测量。（三）输液受阻、指脉氧饱和度监测中断：应尽量不在输液侧和进行指脉氧饱和度监测的手臂进行测量。,.,48,动脉压监测,【注意事项】（一）应注意每次测量时将袖带内残余气体排尽，以免影响测量结果；患者在躁动、肢体痉挛及频繁测量时所测血压值会与真实血压有很大误差；严重休克、患者心率小于 40 次/分，大
25、于 200 次/分时，所测结果需与使用血压仪监测的结果相比较；主动脉夹层动脉瘤的患者，双侧肢体血压会不同，需要结合临床观察。（二）选择合适的袖带。测量时应根据患者上肢的情况选择袖带，比如，成人的袖带不可用于儿童的血压监测，以免因充气压力的差别造成测量结果的误差。（三）袖套包裹不能太紧或太松。袖套偏小，血压偏高，袖套过大，血压偏低；袖套松脱时血压偏高，振动时血压偏低或不准确。袖套宽度一般应为上臂周径的 1/2，小儿需覆盖上臂长度的 2/3。肥胖患者即使用标准宽度的袖套，血压读数仍偏高，与部份压力作用于脂肪组织有关。（四）患者转出后，应将袖带消毒，避免交叉感染。,.,49,动脉压监测,（五）对于连
26、续监测无创血压的患者，病情允许时，建议每 68 小时更换监测部位一次。防止连续监测同一侧肢体，给患者造成不必要的皮肤损伤及该侧肢体静脉回流障碍导致肢体水肿。（六）当无创血压袖带连续使用 72 小时以上，请注意袖带的更换、清洁、消毒。（七）不要在进行静脉输液或有动脉插管的肢体上捆绑无创血压袖带，因为在袖带充气使注射减慢或阻滞时，导致导管周围组织的损伤。（八）如果袖带捆绑的肢体与心脏不在同一水平，需要对显示的数值进行一下调整：肢体每高出心脏平面 1cm，需要在测得的血压数值上增加 0.75mmHg 左右，同样，肢体每低于心脏平面 1cm，需要在测得的血压数值上降低 0.75mmHg 左右。（九）对
27、于血压不稳定的重症患者不够理想，尤其是不能及时发现血压骤降的情况，需改用有创血压监测，并结合 ECG、Sp02 等监测项目加以判断。,.,50,动脉压监测,（十）手工测量时放气速度以每秒 2mmHg3mmHg 为准。快速放气时测得收缩压偏低；放气太慢，柯氏音出现中断。高血压、动脉硬化性心脏病、主动脉狭窄、静脉充血、周围血管收缩、收缩压220mmHg以及袖套放气过慢，易出现听诊间歇。（十一）血压计的零点须对准腋中线水平，应定期用汞柱血压计作校正，误差不可3mmHg。,.,51,脉搏血氧饱和度监测,血氧饱和度的监测手段通常分为电化学法和光学法两类。常用的脉搏血氧饱和度（SpO2）是利用光学法监测，
28、与动脉血氧分压相关性很好，同时明显减少了采血次数，且具有快速、动态、能连续监测的特点，临床应用日渐广泛。,.,52,血氧饱和度监测,【基本原理】根据光电比色的原理，不同物质吸收光线的波长不同。SpO2 监测的原理是假设手指或耳廓为盛满血红蛋白的透明容器，使用波长 660nm 的红光和 940nm 的红外光线为入射光源，测定通过组织床的光传导强度来计算 SpO2。血红蛋白在氧化和还原状态下的吸收光谱不同。还原型血红蛋白（Hb）在红光区吸收大于氧化血红蛋白（HbO2），而在红外光区则相反。分离相应的直流部分（DC），并除去“脉搏叠加”的环境光的干扰，通过公式可计算出两个光谱的吸收比率 R。R（AC
29、660/DC660）/（AC940/DC940）。R 与 SpO2 呈负相关，在标准曲线上可得出相应的 SpO2 值，其正常值为 96%100%。常用的脉搏血氧计包括手指脉搏血氧计，耳脉搏血氧计等类型。,.,53,血氧饱和度监测,【适应证】具有氧合功能障碍的患者或潜在氧合功能障碍的患者。手术麻醉或诊疗过程中（如支气管镜检查、吸痰）需连续监测血氧变化的患者。,.,54,血氧饱和度监测,【操作步骤】（一）打开心电监护仪。（二）报警设置：设置 SpO2 和脉搏的警报上下限和警报警度。（三）传感器固定：确定监测部位皮肤清洁后，将传感器固定在毛细血管搏动部位，如指（趾）端、耳垂、鼻翼、足背、舌、颊等部位
30、（不同血氧计放置方法见图 2-3）。确保传感器与皮肤贴合严密，患者保持安静，以确保 SpO2 测定准测确。（四）正常脉搏信号的识别：读取 SpO2 数据前应先明确脉搏信号是否正常，正常脉搏信号是尖型波，其下降支有明显的切迹，SpO2 的脉搏波形满意是判定 SpO2 读数可靠性的良好指标，应注意识别低灌注波形与运动伪像。将 SpO2 显示的脉率和心电监测显示的心率进行比较，是保证 SpO2 读数准确的良好方法。如脉率和心率存在差别（房颤除外），常提示探头位置不正确或探头功能失常。,.,55,血氧饱和度监测,【注意事项】（一）影响 SpO2 监测准确性的因素1外部因素：监测传感器部分脱落时产生“黑
31、色效应”，此时 SpO2 监测值低于实际值。房间的亮度过高或监测传感器与皮肤的粘合度差金额导致外来灌县被传感器感知，影响 SpO2 监测的准确性。监测部位的过度移动影响传感器信号的接收，从而影响 SpO2 监测的准确性。2监测局部循环血流：休克、局部低温、低血压或使用缩血管药物导致血管的收缩，监测局部灌注不良时，可影响 SpO2 监测的准确性。3 监测局部皮肤因素：皮肤色素的沉着也会对于 SpO2 的数值有影响：黑色素沉着，可造成 SpO2假性增高。皮肤黄染对 SpO2 测定影响不大。染甲或灰指甲（黑或蓝色）可造成 SpO2 假性降低。4血液因素：异常血红蛋白血症（如碳氧血红蛋白）时 SpO2
32、 假性增高。血液内有色物质（如甲基蓝）可影响 SpO2 监测的准确性。血液中存在脂肪悬液如（脂肪乳或异丙酚输注）可吸收部分光线，影响 SpO2 监测的准确性。贫血在红细胞压积15%时不影响 SpO2 监测的准确性。,.,56,血氧饱和度监测,（二）传感器的使用若 SpO2 监测传感器重复使用，应在每次使用后根据厂商简易进行清洁、消毒。尽量测量指端，病情不允许时可监测趾端。SpO2 传感器不应与血压监测或动脉穿刺在同一侧肢体，否则可能会影响监测结果。监测过程中至少每 4 小时改变一次佩戴部位，防止局部组织循环障碍引起的青紫、红肿。（三）传感器的保护应注意爱护传感器，以免碰撞、坠落、在行磁共振成像
33、过程中使用 SpO2 可能会对传感器造成严重损伤。,.,57,血氧饱和度监测,（四）脉搏血氧饱和度和血气监测指标的关系当患者血气监测的动脉血氧饱和度70%时，SpO2 与动脉血氧饱和度的相关性良好。受氧解离曲线的影响，在动脉血氧饱和度90%94%时，SpO2 对动脉血氧分压的变化相对不敏感，因此，经皮血氧饱和度测定虽可减少动脉血气分析的次数，但并不能完全取代动脉血气分析。,.,58,血氧饱和度监测,【脉搏血氧饱和度监测的优缺点】（一）脉搏血氧饱和度监测的优点1无创：监测为无创性，患者无痛苦，操作简便，开机即可测定。2敏感：能够敏感地反映患者即刻的血液氧和情况，可同时计数脉搏。3持续：能够连续监
34、测，及时诊断低氧血症。4适用范围广：可用于重症患者的监护。便携型脉搏血氧饱和度监测仪还用于院前急救、转院、转科或从手术室回病房途中的监测等。,.,59,血氧饱和度监测,（二）脉搏血氧饱和度监测的不足1监测准确性受多种因素影响，若患者易动，不能很好的配合，脉搏血氧计夹不紧、脱落，影响SpO2 数值的显示及其准确性。2长时间使用，易造成受夹部位压痕，且由于血液循环障碍，甚至造成受夹部位青紫、疼痛，给患者造成痛苦。,.,60,体温监测,人和哺乳类动物都具有相对稳定的体温，以适应正常生命活动的需要，也是维持各项生理功能的基本保证。正常情况下，体温在一个相对恒定的水平（36.5 0.7），体温变化过大可
35、导致代谢功能紊乱。正常成人随测量部位不同体温监测结果略有不同，昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，起床后逐渐升高，下午或傍晚为一天内最高体温，但波动范围一般不超过 1。感染或手术后患者体温往往升高，极度危重或衰弱的患者体温往往降低。体温是最常监测的生命体征之一，是判断机体健康状况的基本依据。动态监测重症患者的体温，监测皮肤温度与中心温度及两者之间的温差，可判断重症患者的病情变化趋势。,.,61,体温监测,【常用的测温计】（一）水银或酒精温度计使用简便，测量准确，是临床最常用的温度计，不能持续测温。使用前将汞柱或酒精甩至 36下，置于测温部位 5 分钟，即可得到该部位体温。（二）电子温度计包括热敏电阻
36、温度计及温差电偶温度计两种方法，可直接读数、远距离测温，能满足持续监测体温的需要。,.,62,体温监测,【测温部位和方法】人体各部位的温度并不完全一致。可以分为体表温度和中心温度。中心温度即人体内部的温度，反映人体内真实的温度，受外界环境影响小，比较稳定，以肝、脑温度最高，接近 38，其他器官温度略低。能反映中心温度的测温方式包括：血液温度、直肠温度、鼓膜温度，口腔温度、鼻咽温度及深部鼻腔温度、食管温度；体表温度主要为皮肤温度（多采用腋窝温度），操作简单，但易受外界环境影响。理想测温部位的选择应具备热量不宜散失、温度测量精确、实施方便、不限制患者活动等优点。目前常采用以下部位测量体温。,.,6
37、3,体温监测,（一）体表温度监测口腔温度：将舌下置温度计 5 分钟即可测得口腔温度，是传统的测温部位，测口腔温度前进食冷或热的食物、测量时患者张口呼吸及测温时间不够等，均易引起误差。经口腔测温不适用于昏迷、不能合作及病情需连续监测体温的重症患者。腋窝温度：腋窝温度简称腋温，由于操作简单，适用于普通患者，也可用于不合作或昏迷患者。腋温一般比口腔温度低 0.30.5。腋温与直肠温度相差 0.51.0。测量腋下温度时，若上臂未能紧贴胸壁，有空气流通，则所测温度偏低。皮肤温度：皮肤温度能反映末梢循环状况。在血容量不足或心排血量低时，外周血管收缩，皮肤温度下降。受皮下血流灌注，以及辐射、传导、对流和出汗
38、等因素的影响，不同部位皮肤温差很大。测量皮肤温度时，由于受到周围环境温度的直接影响，常常不能准确反映患者的实际温度。,.,64,体温监测,（二）中心温度监测血液温度：能准确反映中心温度，可在床边持续、动态监测。对于需要进行持续体温监测的重症患者，常常选择血温监测。不同器官的血液温度略有不同，肝脏和脑血液温度最高。可将带有温度传感器的导管置入血管内，持续监测血液温度。目前临床常用的监测技术包括 Swan-Ganz 导管，用热敏电阻持续监测肺动脉血温，PICCO 通过同样方法测得股动脉的血温。鼻咽温度及深部鼻腔温度：鼻咽及深部鼻腔接近颅底，可反映脑部温度，能迅速反映体温变化情况。将测温探头分别置于
39、鼻咽部或鼻腔顶部。但易受吸入气流温度的影响，测温探头可能损伤鼻黏膜。另一侧鼻腔给予鼻饲食物时，影响测得的温度。直肠温度：直肠是测量中心温度常用的部位，主要反映腹腔脏器的温度。经肛门测试直肠温度称为肛温。非持续监测可以使用水银温度计，持续监测可将测温探头置入直肠，一般小儿为 23cm，成人为 6cm 以上较为准确。肛温比体内其他部位温度高，在降温复温过程中，直肠温度变化最慢。肛温有时受粪便、腹腔冲洗液和膀胱镜检膀胱的影响。直肠温度与食管、膀胱、鼓膜温度相关型良好，较可靠的反映中心温度，需要密切监测中心温度的危重患者可考虑使用。,.,65,体温监测,食管温度：食管温度是指测得的食管内温度，与探测电
40、极位置的关系较大。将电极置于食管中下 1/3，相当于心脏后方的位置，能较迅速、可靠地反映中心温度或主动脉血液的温度。电极置于食管上端，则受气流温度影响，测温读数偏低。因食管温度对心脏大血管血温的改变反应迅速，常用于体外循环期间，可反映人工复温过程。鼓膜温度：鼓膜温度可表示脑内血流温度，可精确反映脑温。有鼓膜温差度，方法简单，但精确性略差。目前，临床上很少应用鼓膜温度，仅适用于需要密切监测颅内温度的患者。膀胱温度：将尖端带温度传感器的导尿管插入膀胱，进行体温监测，可较好地反映中心温度。研究显示经尿道的膀胱温度可以代替鼓膜温度，反映中心温度。临床上不常用，可用于上腹部或开胸手术。,.,66,谢谢大家,
