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1、2023/3/31,1,第二章,中药炮制与临床疗效,2023/3/31,2,学习要求,掌握中药炮制对临床疗效的直接影响；熟悉炮制与临床疗效的关系；熟悉临床选用炮制品的一般原则。了解传统的制药原则、炮制对药性的影响、炮制对方剂疗效的关系、炮制与制剂的关系。,2023/3/31,3,中药炮制与临床疗效,1.中药炮制是中医用药的特点2.中药炮制与临床疗效3.传统制药的原则4.炮制对药性的影响5.炮制与方剂疗效的关系6.炮制对制剂的影响7.临床选用炮制品的一般原则,2023/3/31,4,第一节 炮制是中医用药的特色,一、方剂配伍与依法炮制是中医用药的两大特色,依法炮制药物本身的调整中医临床治疗原则辨
2、证施治 方剂配伍药物间的调整,2023/3/31,5,二、炮制是调整药性，提高药效的重要手段,生甘草：味甘偏凉；长于泻火解毒，化痰止咳。炙甘草：味甘偏温，长于补脾和胃、益气复脉。白虎汤(知母、石膏、甘草、粳米)治肺胃实热 张仲景 调胃承气汤(大黄、甘草、芒硝)治阳明腑实热甘草用炙品，不用其清热泻火的功效，而用其防寒药伤中，温中护胃，调和诸药的功效。,2023/3/31,6,苦寒药（黄连、黄芩、黄柏）缓和苦寒、免伤脾胃、增强清热泻火作用。气薄味厚伤脾胃,酒制,生：解毒、消肿、润肠通便何首乌 制：补益肝肾、益精血、乌须发,2023/3/31,7,第二节 中药炮制与临床疗效,中药材 中药饮片 中成药
3、 临床应用 汤药,中药炮制,净制,加工切制,加热炮制,2023/3/31,8,1.净制与临床疗效,保证药物的净度、纯度，保证疗效,去除杂质,分选药用部位,原药材,去除杂质：包括去除泥沙、灰屑、霉变品及虫蛀品等。分选药用部位：包括去除非药用部位（巴戟天去木心-铅含量高）,2023/3/31,9,分选药用部位（麻黄茎发汗、根止汗）,麻黄茎发汗，根敛汗。所含生物碱的生理活性各异，所以要分开入药。,2023/3/31,10,去除混入的外形相似的其他药物。八角茴香莽草,2023/3/31,11,贝母光菇子（丽江慈菇）,2023/3/31,12,2.加工切制与临床疗效,切制目的：提高煎药效果，便于进一步炮
4、制、制剂。切制过程：,软化,切片,干燥,净药材,2023/3/31,13,2.1 软化过程切制前的润泡，便于切制。软化时间和用水量影响饮片质量。甘草 浸泡48h切片，水溶物下降49.89%；甘草酸损失48.40%。浸润48h切片，水溶物下降7.22%；甘草酸损失4.49%,2023/3/31,14,2.2 切制过程片型/厚度,甘草片厚23mm 甘草酸煎出99.91%片厚56mm 甘草酸煎出85.22%,2023/3/31,15,2.3 干燥过程,防止霉烂干燥方法、温度影响饮片质量。丹皮远红外干燥 丹皮酚下降30.0%日光哂 丹皮酚下降34.69%80干燥 丹皮酚下降30.88%110115 丹
5、皮酚下降54.69%,2023/3/31,16,3 加热炮制与临床疗效,加热炮制是使药物由生变熟，产生性能改变的重要手段；加热依临床需要与药物性质不同，有多种方法，对药物的影响各异。,2023/3/31,17,加热可使饮片,改变质地，利于煎出制剂,减缓药物毒性 川乌、马钱子、斑蝥,改变药性,改变气味，利于服用,炒麦芽 产生焦香味,麸炒僵蚕 纠正不良气味,矿物药 自然铜、赭石,贝壳类 龙骨、牡蛎,缓和苦寒之性 如炒栀子，免伤脾阳,产生新的治疗作用 如荆芥炭 止血,种子类 王不留行,2023/3/31,19,4.辅料制与临床疗效,辅料炮制中具有辅助作用的附加物料。食物(蜜、姜、豆腐)药汁（黑豆汁）
6、加热介质（砂、土、蛤粉）辅料制可最大限度的发挥药物疗效，符合治疗要求。,第三节 传统制药的原则,清代徐灵胎将传统的制药原则归纳为：相反为制：用药性相对独立的辅料（包括药物）来制约中药的偏性或改变药性。吴茱萸制黄连：吴茱萸辛热，黄连苦寒，一冷一热，阴阳相济，无偏胜之害。酒制大黄：大黄生品苦寒，易伤脾阳，导致腹痛，用辛甘大热酒制之后可避免，同时改沉降为上升之性，以清上焦实热。盐制益智仁：益智仁温燥，久服易伤阴，用咸寒之盐以制之后可纠此偏。,相资为制：用药性相似的辅料或某种炮制方法来增强药效。,以寒制寒：盐制知母：咸寒的盐水炮制苦寒的知母、黄柏，在清热泻火同时有一定清虚热之效，盐水炮制后可引药入肾，
7、增强滋阴降火作用。以热制热：酒制仙茅、阳起石：用辛热之酒炮制辛热壮阳之品仙茅、阳起石，可增强温肾助阳作用。,相畏为制：利用某种辅料来炮制药物，以制约该药物的毒、副作用。,生姜杀半夏、南星毒（即半夏、南星畏生姜），故用生姜来炮制半夏、南星，使其毒性降低。,相恶为制：炮制时利用某种辅料或某种方法来 减弱药物的烈性，以免损伤正气。,麸炒枳实可缓和其破气作用；米泔水制苍术，可缓和苍术的燥性（苍术过量的挥发油对生物体是有害的，麸炒后挥发油含量降低，可抑制其“燥性”。)因为药物的辛香温燥之性有时可能是治疗的需要，有时可能带来不了反应或副作用，故而利用某种辅料来炮制后抑制其副作用。,2023/3/31,24
8、,中药是原生药，其性味多不能令人满意，采用不同辅料、不同制法、达到不同炮制程度，可使原药在性味上达到“扶其不足，制其有余”。在一定程度上改变药物的功效，以适应临床辨证施治，灵活用药的要求。,制药的具体方法:,1制其形(形状、部位）：改变药物的外观形状和分开药用部位。中药因形态各异，体积较大，不利于配方和煎熬，所以在配方之前都要加工成饮片，煎熬时才能达到“药力共出”的要求。调和营卫的桂枝汤，方中桂枝以气胜，白芍以味胜，若白芍切厚片，煎煮时间就不好控制。煎煮时间短，能全桂枝之气，却失白芍之味；煎煮时间长，能取白芍之味，却失桂枝之气，不能达气味并存之目的。,2023/3/31,25,2023/3/3
9、1,26,2制其性：改变药物的性能。通过炮制，抑制过偏之性，免伤正气；或改变药物寒、热、温、凉或升、降、浮、沉的性质，满足临床灵活用药的要求。,2023/3/31,26,3制其味：调整中药的五味。乌梅、山楂过酸损齿伤筋（炒焦）黄连味苦恐伤胃（酒或姜制）麻黄辛味发散太过（密炙）,2023/3/31,27,2023/3/31,29,4制其质:改变药物的性质或质地。性质，包括改变药性和功用穿山甲砂炒至酥泡，龟板、鳖甲砂炒至酥脆；矿物药煅或淬；川乌、草乌加水煮均有利于有效成分煎出或易于粉碎或降低毒性。,2023/3/31,29,第四节 炮制对药性的影响,一、炮制对四气五味的影响 四气五味是中药的基本性
10、能之一，它是按照中医理论体系，把在临床实践中所得到的经验进行系统归纳，以说明各种药物的性能。通过炮制可改变其固有性能。,2023/3/31,30,内容：1通过炮制，矫正药物过偏之性。如栀子苦寒之性甚强，经过辛温的姜汁制后，能降低苦寒之性，以免伤中。2通过炮制，使药物性味增强。如以苦寒的胆汁制黄连，更增强黄连苦寒之性；以辛热的酒制仙茅，增强仙茅温肾壮阳作用。3通过炮制，改变药物性味，扩大药物用途。如生地制成熟地后，甘寒转甘温，具有滋阴补血的功效。胆汁制天南星，辛温转苦凉，具有清热化痰，息风定惊的功效。,二、炮制对升降浮沉的影响1“生升熟降”。2“酒制升提”。3炮制可以改变药物的气味和质地，转化其
11、升降浮沉，使药物更好地适应临床用药的要求。,黄连原是清下焦湿热的药，酒制过后作用向上，兼能清上焦之热。黄芩酒炒可增强上行清头目之热的作用。砂仁作用于中焦，经盐制后，可下行温肾，治小便频数。莱菔子能升能降（双向性能），生升能涌吐风痰；炒后则降，长于降气化痰，消食除胀。,2023/3/31,34,三、炮制对归经的影响中药通过加热和辅料炮制，可改变其归经或引药入经，使其功效更专一。益智仁入脾、肾经；知母入肺、胃、肾经，盐制主入肾。青皮入肝、胆、胃经，醋制后主入肝。,2023/3/31,35,四、炮制对毒性的影响“生毒熟减”，毒性（一定的毒性和副作用）中药，经炮制使其由大毒减至低毒甚至无毒，以保证临床
12、用药安全有效。如乌头、马钱子等，生品毒性大，多外用。炮制后，毒性降低，可供内服。,2023/3/31,36,去毒的途径：1.降低或消除毒性成分。如干漆、巴豆等2.使毒性成分结构发生变化。如川、草乌，马钱子等3.辅料去毒。如藤黄、天南星、半夏等。,2023/3/31,37,第五节 炮制与方剂疗效的关系,一、提高方剂疗效1增强方剂中药物的作用。如三子养亲汤（紫苏子、白芥子、莱菔子均需炒爆）紫苏子炒后辛散之性减弱，而温肺降气作用增强。白芥子炒后过于辛散耗气的作用缓和，温肺化痰作用增强。莱菔子炒后由升转降，功效由涌吐风痰变为降气化痰，消食除胀。使全方降气平喘，化痰消食的作用增强。,2023/3/31,
13、38,2保证各药比例准确，充分发挥配伍后的综合疗效。如二妙散（黄柏、苍术）清热燥湿，黄柏去栓皮（不除去粗皮就等于减少了黄柏的实际用量。这样全方燥湿之力甚强，但清热之力不足，不但收不到预期效果，还恐有湿热未去，热邪反增，不能发挥全方的综合作用）,2023/3/31,39,3增强对病变部位的作用。由于中药常常对多个脏腑、经络有作用，但病人并非各个部位都发生了病变，为了使药物集中在病变部位发挥疗效，炮制过后使其病变部位的作用增强，这样既能突出方剂对主脏主腑的治疗作用，又不影响其他无关的脏腑。）如缩泉丸（益智仁、山药、乌药）君药益智仁主入脾经，盐炙后引药入肾。全方偏重于肾。温肾缩尿，治疗下元虚冷，小便
14、频数及小儿遗尿。,2023/3/31,40,4突出临床需要的药效，提高全方的临床疗效 由于中药通常是一药多效，但在方剂中并不需要发挥该药的全部作用，特别是在不同方中，同一药物所起的作用并不完全一致。麻黄麻黄汤 生用发汗解表、宣肺平喘；去节取其发汗平喘强越婢汤 生用利水消肿；不去节利水力较强而性兼发泄表证不明显 蜜炙麻黄，增强止咳平喘，减弱发汗之力老人小儿表证已解，咳喘未愈者 蜜炙麻黄绒，避免老人或小儿烦躁不安,2023/3/31,41,二、消减方中某些药物的不良反应，利于治疗1.消除药物本身不利于治疗的因素 有的药物在治病的同时，也会因药物某一作用与证不符，给治疗带来不利影响或副作用。干姜 辛
15、热而燥，具有温中回阳，温肺化饮之功效四逆汤 干姜生品，取其能守能走，力猛而速，功专温脾阳而散里寒，助附子破阴回阳，已迅速挽救衰微的肾阳。生化汤（产后受寒，恶露不行）炮姜，微辛而苦温，既无辛散耗气、燥湿伤阴之弊，又善于温中止痛，且能入营血。,2023/3/31,42,2.调整辅药药性，制约方中主药对机体的不利影响 有的方剂主药在发挥治疗作用的同时也会产生不良反应，为了趋利避害，组方时就在方中加入某种辅助药物，但它并不直接起明显的治疗作用，而是制约主要的不良反应。调胃承气汤中芒硝、大黄均系大寒之品，易伤脾阳；又因二物下行甚速，足以泄热，方中用甘草不是泻火解毒，是为了缓期大黄、芒硝速下之性，兼顾脾胃
16、，所以甘草原方要求炙用，取其甘温，善于缓急益脾。,2023/3/31,43,三、调整方剂部分适应证，扩大应用范围 若组成方剂的药物不变，仅在药物炮制加工方便不同，也会使方剂的功用发生一定的变化，改变部分适应症。四物汤中的地黄，一般用熟地，若血虚而血热者，宜用生地；血虚而兼淤者，除了加重当归、川芎的用量外，该二药还可酒制，血虚脾亦虚，当归还可土炒。,2023/3/31,44,四、适应方剂的剂型要求，保证临床安全有效 每个方剂都要做成制剂才能供病人应用，而每一个制剂又都属于某一剂型。由于剂型不同，其制备方法也不同，故对药物的炮制要求亦异。黄芪、延胡索汤剂中：蜜制、醋制制备黄芪注射液、延胡索乙素片，
17、不需炮制直接用生品，主要是提取其某种成分。,2023/3/31,45,半夏在相同处方的不同制剂中，炮制要求也不一样。藿香正气散中的半夏，作汤剂，用常规炮制的半夏；作霍香正气丸，则炮制半夏时要严格控制麻味；若作藿香正气水，则可用生半夏。因为半夏的有效物质能溶于水，而有毒物质难溶于水。丸剂是连渣服用，若用生品，不但不能镇吐，反而有可能致吐。藿香正气水是用渗漉法制备，而且生半夏中有效物质保留更多，疗效更佳。,2023/3/31,46,第五节 炮制对制剂的影响,一、饮片是汤剂和中成药的基本原料。中药材 中药饮片 中成药 汤剂中成药处方固定，对药物的炮制品种要求相应固定。汤剂随证遣方，对药物的炮制品种要
18、求灵活多变。,但是有的中成药中的某些药物还需要进行特殊处理或比汤剂要求更严，如附桂理中丸中附片要求炮，党参和甘草要求蜜酒炙，干姜炒成炮姜，白术用赤石脂炒。因此中成药剂型较多，因与汤剂制作工艺不同，故对饮片的炮制也有不同的要求，各有特色。仍需按处方要求“依法炮制”。,2023/3/31,47,2023/3/31,48,二、汤剂和中成药对饮片的外观和内在质量的要求 饮片的外观质量从形态、色泽、气味、质地来控制。对形态的要求，汤剂比中成药严，对色泽、气味、质地要求，基本相同。饮片的内在质量主要指有毒成分及有效成分的含量指标。汤剂和中成药对饮片的内在质量都应严格控制，尤其是有毒中药。一般中成药的要求高
19、于汤剂。,清宁丸中的大黄要求用黄酒多次蒸制以后，才能制丸，否则药力峻猛，易产生腹痛的副作用。小儿健脾丸的神曲必须发酵与炒制，其健脾效果才好。,2023/3/31,49,中药制剂的内服药，其给药途径多为口服，这就需要严格按照药品质量标准执行，在制剂中繁多的炮制方法，决不能轻率简化。应当根据具体方剂的不同要求，严格工艺，随方炮制，务求与理法方药取得一致，才能达到安全有效。,2023/3/31,50,2023/3/31,51,第七节 临床选用炮制品的一般原则,一、全面掌握炮制品的药性和作用特点 药物经过炮制后，其性味、作用趋向、作用部位、功用、毒副作用等方面都可能发生一定的变化，与生品有一定的差别，
20、而且各炮制品之间也有一定的差异，它们各具特点。临床应用时，既要掌握它们的共性、又要分辨它们的区别。,当归：头-止血而上行 尾-破血而下行 身-养血而中守 全-活血而统治 生品、酒当归、土炒当归均有补血活血生品：补血和润肠作用力强（血虚而大便实者）酒当归：活血作用力胜（血虚兼淤滞）土炒当归：无滑肠作用（血虚便溏者）,2023/3/31,52,2023/3/31,53,荆芥：生品与炒品均有祛风作用，用于疏风解表。生品：发散力强，无汗炒品：发散力弱，有汗。炒炭：无解表作用，用于出血症。,2023/3/31,54,二、根据组方特点和用药意图选用炮制品,凉血止血药（槐米）,生品清热凉血（血热较盛出血）,炒炭涩血止血（出血多，血热不盛）,在临床上，除了以各炮制品的药效特点作为依据外，还应根据组方情况和用药意图而灵活变通。,2023/3/31,55,七味白术散，为健脾止泻之方，葛根本以煨用为佳，可增强止泻作用。若病人口渴烦躁，但欲饮水，此为久泻津伤而有虚热，葛根又应生用。因此方中葛根、藿香有解表作用，故脾虚久泻而兼有较轻外感者亦可用本方，但葛根生用，即可解表，又能生津止渴，还能鼓舞胃气上行而止泻。,只有突出中医辨证施治的优势，灵活变通，掌握中药的共性和不同炮制品的个性，增强其针对性、目的性，临床治病才能得心应手。,2023/3/31,56,
