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1、第五章 重症监护 重症监护技术,血流动力学监测体温监测呼吸功能监护肝功能监护肾功能监护中枢神经系统功能监护,第二节 重症监护技术,方法：有创、无创法 包括：心率动脉压中心静脉压漂浮导管的应用,一、血流动力学监测,正常值：60100次/分监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧,（一）HR,.对心排血量的影响,在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SVHR心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢50次/分，CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,休克指数=HR/SBp血容量正常时，=0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的3
2、0%50%，1,.求算休克指数,HRSBp正常值：1200012000提示心肌氧耗增加,.心肌耗氧,.影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度,（二）动脉压,无创性血压监测有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本,.血压测量方法,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,.血压监测的意义,指胸腔内上、下腔静脉的压力正常值：512cmH2O 主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值,（三）C
3、VP,导管开口零点:右房水平平卧位腋中线第四肋间测压系统通畅无气泡严格无菌操作,.注意事项,病理因素神经因素药物因素胸腔内压其他,.影响CVP因素,1.经典的容量负荷试验观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值根据病人情况，在10分钟内快速输注50200ml生理盐水观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变(CVP、PAWP),（四）容量负荷试验,CVP14cmH2O，10min iv 50ml 输液后，观察CVP变化5cmH2O，不能继续补液25cmH2O，等10min后，再测CVP2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度,.CVP 5
4、-2 原则,感染：2%10%出血和血肿气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤,.并发症及防治,（五）漂浮导管,.基本原理,.方法,（）心律失常 常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常预防方法导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因,.并发症,（）气囊破裂 气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人预防导管储存温度低于20充气量小于1.5ml处理怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子,.并发症,（）血栓形成和栓塞导管周围血栓导管尖端血栓预防抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状
5、态者用抗凝剂,.并发症,（）肺栓塞血栓导管尖端过深气囊长期嵌顿预防导管位置气囊冲气小于1.5ml监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理,.并发症,（）导管扭曲、打结等在X线透视下解开，退出，必要时（）肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压的病人过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血预防不过度充气PAWP监测时间缩短,.并发症,（）感染 可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等预防 无菌技术，加强护理,.并发症,COCVPPAWPPAP,.监测数据,意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法临床意义：估计左右心功能指导治疗 为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后,（）CO的测定,PAWP18mm
6、Hg，10min iv 50ml 输液后，观察PAWP变化7mmHg，不能继续补液37mmHg，等10min后，再测PAWP3mmHg，停止快速输液,（）容量负荷试验PAWP 7-3 原则,休克类型 BP HR CO SVR CVP/PAWP低血容量休克 心源性休克 感染性休克 神经源性休克 过敏性休克,（）鉴别休克类型,术中配合 观察波形，气囊充气放气正确，及时发现并发症并处理监测数据监测肺动脉压力波形气囊：注气、放气、漏气处理抽血预防并发症导管打结、显示器无波形处理,.漂浮导管的护理,是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映感染
7、、创伤、术后体温多有升高极重度或临终患者体温反而下降高热易损害中枢神经系统低温可影响心血管系统和呼吸系统,二、体温监测,感染性发热继发性、医源性、二重性、肠源性等感染非感染性发热急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见的感染部位呼吸道、手术切口、尿道,发热的原因,正常人体温：370.4一般波动不超过1，重症患者波动不规律低热：37.438 中度发热：3839高热：3940超高热：40以上,正常体温,测温方法玻璃管型汞温度计热敏电偶和热敏电阻无线电遥控测温计,正常体温,口腔舌下温度36.337.2，一般误差较大、影响因素多腋下温度3637
8、，放置位置是否正确直肠温度36.537.5，较接近中心温度，但变化慢,正常体温,中心温度食管、鼻咽、膀胱直肠、鼓膜、肺动脉导管皮温脚趾皮肤温度、前额温度皮温与中心温度比较反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况,正常体温,体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限测温最准确的是鼓膜、食管、膀胱持续测温最佳的是膀胱、大血管、直肠间断测温最佳的是肛温,体温的意义,作用1、诊断呼吸功能的损害程度2、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离,三、呼吸功能监护,呼吸功能监护项目,呼吸频率正常：1220次/min呼吸形态胸式、腹式,临床观察,频率异常：呼吸频率增快，超过2
9、4次/min时称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时呼吸频率降低，低于10次/min时称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等,临床观察,深度异常：呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度,临床观察,性质异常：呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常：陈-施氏呼吸：也叫潮式呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。,临床观察,节律异
10、常间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,临床观察,意义：早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护项目肺容量测定通气功能测定换气功能测定,肺功能监测,肺容量潮气量(V)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)、残气量(RV)、深吸气量(IC)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和肺总量(TLC)肺实质损害的病变、支气管病变、胸腔病变，均可引起肺容量的减少；肺间质性病变可致TLC，VC，FRC，RV等减少；肺气肿等则TLC，RV，FRC等增高。,肺功能监测,肺通气量每分钟通气量
11、(V)、肺泡通气量(V)、最大自主通气量(MVV)、气速指数(AVI)、通气储量百分比(VR)、用力呼气量(FEV)阻塞性通气障碍COPD、哮喘限制性通气障碍胸或胸膜病变、肺间质病变混合性通气障碍,肺功能监测,换气功能1、弥散功能肺一氧化碳弥散量(DLCO)、一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值(DLCO/VA)、一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值(DLCO/Hb)2、血气分析弥散功能障碍见于肺切除或毁损肺，慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、结节病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、严重贫血等,肺功能监测,肝脏作用代谢、合成、解毒和排泄肝功能监测的目的评价肝功能；明确是否存在肝疾患；对肝功能状态作动态比较，
12、观察病情变化；确定肝病的严重程度及预后,四、肝功能监护,临床观察神志黄疸：巩膜、上颚、皮肤腹水出血（皮肤、黏膜、内脏）其他：肝掌、蜘蛛痣等,肝功能监护,实验室指标1、胆红素测定总胆（黄疸程度）1.717mol/L直胆（肝黄和阻黄）0.53.4mol/L间胆（溶黄）1.7 13.4mol/L 2、丙氨酸转氨酶（ALT）正常值：040U/L 升高：各种病理状态降低：肝脏大片坏死，可见“胆酶分离”现象,肝功能监护,实验室指标3、血清白蛋白正常值：4055g/L下降程度与病情呈正比，35g/L时提示预后差球蛋白正常值：2030g/L白/球比值（A/G）：1.52.5,肝功能监护,实验室指标4、甲胎蛋白
13、（AFP）正常值：放射免疫法：25ng/L升高：原发性肝癌（350400ng/L）、急性肝炎、慢性重症肝病等；急性肝衰（预后好）；孕妇5、乙型肝炎核心抗体IgM阳性：乙肝,肝功能监护,其他实验室指标1、转氨酶血清谷胱甘肽S 转移酶（GST）血清卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）2、凝血功能血浆凝血因子凝血酶原时间3、血脂、脂蛋白4、其他（胆汁淤积监测、肝功定量监测）,肝功能监护,监测目的了解肾损害程度，借以制定治疗方案；复查肾功能、观察其动态变化，估计预后。监测内容尿量异常尿液异常实验室检查,五、肾功能监护,尿量异常1、正常值：10002000ml/d2、多尿：2500ml/d 见于内分泌障碍
14、、慢性肾盂肾炎、急 性肾衰非少尿期3、少尿：400ml/d或17ml/h 无尿（尿闭）：100ml/d或5ml/h 见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻,肾功能监护,尿液异常1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.0151.0252、血尿、蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿,肾功能监护,尿液异常3、氨臭、烂苹果味4、酸性尿、碱性尿5、高比重、低比重,肾功能监护,血清尿素氮(BUN)：3.27.1mmol/L血肌酐(Cr)：88177mol/L内生肌酐清除率(Ccr)：80120ml/min前两者改变较晚，Ccr变化较早尿钠：35g/24h升高：急性肾小管坏死降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻
15、等血钾：3.55.5mmol/L,肾功能监护,CNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。意识生命体征颅内压其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经脑电图、脑血流、脑代谢等,六、中枢神经系统功能监护,反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态分级1、清醒2、嗜睡：可以回答问题3、朦胧：能主动变换体位4、浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在5、中度昏迷：生命体征不稳定、反射减弱6、深昏迷：所有反射消失,意识,昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）,未收录：瞳孔大小、对光反应、眼球运动及其他脑干反应，生命体征的观察及对感觉成分的检查,意识,体温、脉搏、呼吸和血压库欣(Cushing)反应：血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢颅高压或脑疝脉搏增快、心跳减弱、血压下降、呼吸浅速或不规则脑干功能衰竭,生命体征监测,正常值：0.72.0kPa(515mmHg)升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位轻度增高：2.02.7kPa(1520mmHg)；中度增高：2.75.3kPa(2040mmHg)；重度增高：5.3kPa(40mmHg)降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等,颅内压监测,谢谢！,
