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儿童入园（所）健康检查表（仅用于儿童入托使用）姓名性别年龄出生日期年月日既往病史L先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他儿童家长确认签名、一:敏史体格检查kg悯Z价身高cm评价眼伟伦视力对数视力筛查结果处理及建议其他医师签名右眼S常异视视光=保持良好用眼习惯三月后复查半年后复查进一步诊疗C左眼S=无异常=保持良好用眼习惯三月后复查半年后复查旌一步诊疗C皮肤医师签名耳鼻咽喉左耳右耳鼻咽医师签名口腔牙齿数目齿数目氟化泡沫已做未做医师签名头颅胸廓脊柱四肢医师签名心肺肝脾其他辅助检查血红蛋白（gL）医师签名丙氨酸氨基转移酶（ALT）其他体检结果医生意见医师签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）
