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1、附件2：黑龙江省基础教育教学成果奖申报表成 果 名 称： 成 果 持 有 者： 所 在 单 位： 推荐单位及盖章： 推 荐 时 间： 年 月 日序 号： 编 号： 黑 龙 江 省 教 育 厅 制成果持有者承诺书在申报成果奖过程中，本人自愿做出如下承诺：对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。成果持有者签字： 所在单位主要负责人签字（签章）： 年 月 日一、成果类别（一）在下列所属基础教育阶段、领域中打“”（限选一项）1学前教育 2小学教育3初中教育4高中阶段教育5特殊教育6其他，如成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及基础教育与其他教
2、育的衔接等（二）在下列改革与实践所属领域或学科中打“”（限选一项）1语文教育 2数学教育3外语教育 4政治教育5历史教育 6地理教育7物理教育 8化学教育9生物教育 10科学教育11技术（含劳技）教育 12艺术教育（含音乐、美术） 13体育与健康教育 14综合实践活动15中小学德育 16幼儿教育17特殊教育 18中小学课程开发与实施 19中小学教学方式、组织形式改革 20中小学教学评价改革 21中小学教育技术教学应用与资源建设 22中小学教学研究23中小学教育教学综合改革 24其它（三）在下列成果申报者类别中打“”（限选一项）1以个人名义申报 2以单位名义申报二、成果简介成果名称研究起止时间起
3、始： 年 月完成： 年 月关键词（3-5个）：1. 成果概要（500字以内）2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800字以内）3成果创新点（500字以内）三、成果应用及效果（800字以内）在本单位实践检验时间年 月开始至 年 月结束如果除本单位之外，有其他推广应用的单位，请选择3个以内的实践检验单位，填写下表。第1个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日第2个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月
4、日 第3个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日四、成果曾获奖励情况（限填3项）时间成果名称奖项名称获奖等级颁奖部门五、成果持有者情况（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）1. 主持人情况姓 名性 别出生年月年 月最 后学 历参 加 工作 时 间年 月教龄职 务职 称联 系电 话工作单位电 子信 箱现从事工作及专长邮政编码通讯地址主要贡献 （200字以内） 本 人 签 名：年 月 日2. 其他成果持有人情况（一般不超过5人）序号姓 名工作单位承担任务及实际贡献本人签字 （二）以单位名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）1. 主持单位情况单位名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单 位 盖 章年 月 日2. 其它持有单位情况单位名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单 位 盖 章年 月 日六、推荐、评审意见单位意见单位（盖章）： 年 月 日 市教育局推荐意见单位（盖章）： 年 月 日 省专家组意见组长签字： 年 月 日省评委会意见省评审委员会主任签字： 年 月 日 16
