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1、流行性感冒的诊断和治疗与感冒药的使用攻略,彩虹医院急诊科 2011年10月28日,流行性感冒概述 病原学流行病学发病机理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防,感冒药的使用攻略,概 述,流行性感冒简称流感，是流感病毒引起的急性呼吸道感染,具有高度传染性，可在人群中引起流行。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。典型流感，急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，咽充血，软腭上有滤泡。,病 原 学,流感病毒属正粘病毒科，直径80-120nm，球形或丝状,基因组为单股RNA病毒；病毒结构自内向外有三层结构可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型；甲型
2、病毒经常发生抗原变异，传染性大，传播迅速，易发生大范围流行。,流感病毒的三层结构,中层,外层,为单链核糖核酸蛋白：根据其抗原性可分为A、B、C三型（A甲型流感病毒，B乙型流感病毒，C丙型流感毒）三型无交叉免疫,无特殊意义,血凝素（H）:15亚型 主要H1、H2、H3神经氨酸酶（N）:9亚型 主要N1、N2,里层,流行病学,传染源：,传播途径：,人群易感性：,流行特点：,病人、隐性感染者。流感无慢性带病毒者。,呼吸道、经空气飞沫传播。,普遍易感，暂时免疫。,.易引起流行和大流行，多见冬季，主 要发生在学校、单位、工厂及公共娱 乐场所 人 群聚集的地方，一次流行持 续约6-8周。.甲型、乙型流行
3、丙型散 发,发 病 机 制,全身或呼吸道局部防御功能降低 原已存在于上呼吸道的病毒 外界侵入的病毒 迅速繁殖 引起感冒,发病机理,流感病毒主要通过空气中的病毒颗粒人人传播。流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞进行复制，借神经氨酸酶的作用从细胞释放，在侵入其他柱状上皮细胞引起变性、坏死与脱落。并发肺炎时充血、水肿，肺泡内含有纤维蛋白和渗出液，呈现支气管肺炎改变。,临床表现,潜伏期：几小时，最长不超过3天。,典型流感：,肺炎型流感：,轻型流感：,1.发病急，全身中毒症状重2.呼吸道症状较轻3.病程较短4-7天,婴幼儿、老年或原有基础病、机体免疫状态低下的人。病情持续发展，高热不退，剧烈咳嗽，血性痰
4、，呼吸困难及发绀，心肝肾衰竭，肺部啰音；X线可见肺部阴影等一系列肺炎表现。痰培养阴性，易分离出流感病毒，抗菌治疗无效，多于5-10天内死于呼吸、循环衰竭。,症状轻，2-3天,并 发 症,呼吸系统：,肺外：,细菌性上呼吸道感染，细菌性肺炎,1.Reye（瑞氏）综合症 2.中毒性休克 3.中毒性心肌炎 4.中毒性心包炎,Reye综合征,即急性脑病合并内脏脂肪变性综合征，是一种急性、一时性、可逆性和自限性疾病。基本病变是急性脑水肿和弥漫性肝脂肪浸润。其发病机制尚不清楚，线粒体损伤和酶活性丧失是其病理基础。病理改变主要是弥漫性脑水肿和重度的肝脂肪变性，肝脏肿大，质地坚实。伴有显著的脑症状：抽搐、进行性
5、意识障碍甚至昏迷，病死率高达7080。一般只发生于儿童，其发病原因被认为与服用阿司匹林有关。,实验室检查,血常规：,流感病毒的抗体：抗原,病毒分离（确诊）：,血白细胞正常或下降,血凝抑制试验,鼻咽部、气管分泌物或组织培养,诊 断,1.流行病学：流行期间一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人或医院门诊上感病人明显上升2.临床表现:急性起病、有高热、全身中毒症状重，呼吸道症状较轻微。,3.实验室检查,1）白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高 2）从病人鼻咽分泌物中分离到流感病毒 3）恢复期血清抗体效价4倍以上增高 4）呼吸道上皮细胞病毒抗原检查阳性 5）鼻咽分泌物经敏感细胞增殖1代后呈抗原阳性 6）
6、可用RT-PCR检测病毒核酸,诊断分类,1）疑似病例：流行病学史 临床表现。2）确诊病例：流行病学史、临床表现、实验室病原学检查中2、3、4、5任一条。,鉴别诊断,1.普通感冒：多种病毒引起，多为散发，起病较慢，上呼吸道症状明显，全呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、冠状病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见
7、鼻黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般57天痊愈。,鉴别诊断,2.流感伤寒型钩体病：夏秋季多发，有疫水接触史，临床除发热外，腓肠肌压痛，腹股沟淋巴结肿大、压痛，实验室检查可通过显凝实验检测抗体，若抗体效价为1：400以上增高，考虑该病，通过血培养可诊断。3.链球菌性咽炎 该病咽部红肿，扁桃体肿大，有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大，WBC 中性粒细胞增高，血培养（+）。,鉴别诊断,4.其它病毒性呼吸道感染 如副流感病毒、腺病毒感染 要通过病原学检查来区别。5.支原体肺炎 也要通过病原学检查来区别。,鉴别诊断几种常见的中医感冒分类（了解）,风寒型 冬天感冒初期多见发热轻，恶寒重，无
8、汗，无口干，形寒肢冷,畏寒怕风、疲倦、流清鼻水、没有食欲 用荆防冲剂，通宣理肺丸，九味羌活丸（寒夹湿，所致的头项强痛）,鉴别诊断几种常见的中医感冒分类（了解）,风热型 多见于夏季或感冒中期发热重，恶寒轻，有汗，口干喉痛、发烧、食欲差、流鼻涕（浓稠、黄绿色）、有浓痰 以银翘散，如银翘解毒，银柴颗粒等,鉴别诊断几种常见的中医感冒分类（了解）,半表半里证 以胃肠型感冒多见寒热往来，心烦喜吐，口苦咽干，胸胁苦满 小柴胡颗粒，暑热型用藿香正气制剂。,治 疗,对症治疗：,治疗并发症：,抗病毒治疗：,包括解热镇痛药物和支持治疗。但儿童患者应避免应用阿司匹林，以免诱发致命的Reye综合症。,离子通道M2阻滞剂
9、 金刚烷胺甲型神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦甲乙型,预 防,控制传染源,切断传播途径,保护易感人群,隔离患者,加强环境消毒，减少公众集会及集体娱乐活动,药物预防:金刚烷胺 甲型 奥司他韦 甲乙型接种疫苗：全病毒灭活疫苗 裂解疫苗 亚单位疫苗,预防流感的几种常用措施：,1、室内经常开窗通风，保持空气新鲜。2、少去人群密集的公共场所，避免感染流感病毒。3、加强户外体育锻炼，提高身体抗病能力。4、秋冬气候多变，注意加减衣服。5、多饮开水，多吃清淡食物。6、注射流感疫苗。,感冒药的使用攻略,26,药物界“最熟悉的面孔”。,每个人都会有若干次遭遇感冒的经历，虽无大碍却免不了让人难受上好几天。感冒药因此成了我
10、们的亲密伴侣，在家庭药箱中也是举足轻重的角色，堪称药物界“最熟悉的面孔”。,27,感冒是一种上呼吸道感染，是由病毒引起的。感冒是由病毒引起的，也就是说只能杀灭细菌的抗生素对感冒不会起作用。,28,29,一 种“不治之症”。,想要用药物将其彻底根除是一件困难的事情，绝大部分感冒药都只是指标不治本，只负责缓解症状。因为只要经过一段时间，它就会偃旗息鼓，自行痊愈。使得“感冒不吃药”成了一种完全可行的选择。事实上，如果感冒的症状比较轻，这恰恰是最明智的选择，多喝水，多休息，等着它自己痊愈就行了。,30,31,认识感冒药的成分,不过感冒中的发烧、鼻塞、咳嗽等诸多症状总是会让人难受，而且对于身体状况不佳的
11、人而言，不对感冒进行控制也可能增加患并发症的风险。这时，我们就需要感冒药帮忙了。,32,常见的感冒药一般是以下成份中的几类组合而成的。,解热镇痛药抗过敏药减充血药止咳药和祛痰药抗病毒药咖啡因中药成分,33,解热镇痛药,针对的主要是感冒中的发热症状，兼有止痛和减轻炎症反应的作用（对乙酰氨基酚没有减少炎症反应的作用）。常见：阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬（芬必得的有效成分）、双氯芬酸（这个就是扶他林，在扭伤拉伤的止痛中用的更多一些）等,34,疗效上并没有太大差别，在治疗剂量下也都是安全的，注意以下几点：该类药物很多都对胃肠有副作用，其中阿司匹林对胃肠的刺激性最大。虽然作为退烧药用的时间
12、一般只有短短几天，对大多数人来说不会立刻出现不适，但患有消化道溃疡的患者不宜使用。,35,儿童和青少年在病毒感染（当然，包括感冒）时如果使用阿司匹林退烧，可能会发生一种罕见但可致死的不良反应（瑞夷综合症，表现为严重的肝损害和脑病）。因此为孩子选择退烧药请避免阿司匹林，而以选择对乙酰氨基酚为好。,36,37,阿司匹林的副作用,阿司匹林有很明显的抗凝血作用，可以增加出血的风险。因此不可以将阿司匹林与其他具有抗凝血作用的药物（如华法林）同时使用。在手术前也要提前停止服用。服用解热镇痛药时还要注意不要饮酒，否则可增加副作用和对肝脏的损伤。,38,39,解热镇痛药,最后要强调的是，这一类药物不适宜长期使
13、用，如果自己在家用药几天后没有好转，请一定要到医院就诊而不要继续长时间服药,40,抗过敏药,在感冒时，体内会产生更多的组胺（一种由机体产生，可以引起过敏反应的物质），从而产生诸如鼻子发痒、流鼻涕、打喷嚏等类似过敏的症状。因此，在感冒药中常常会添加对抗组胺作用的抗过敏药来缓解这些症状。在感冒药中常用的抗过敏成分是氯苯那敏（扑尔敏）和苯海拉明,41,注意：,常用的此类药物都有让人嗜睡的副作用，吃了它难免昏昏沉沉。因此，在开车或需要进行危险操作（高空作业、操纵机械、在峡谷间挑战个走钢丝之类的）时请不要使用含有抗过敏成分的药物，以免精力无法集 中，一不留神发生意外。,42,而日常可见的分为日片和夜片的
14、感冒药（如白加黑、日夜百服宁等），其中的日片“不瞌睡”的秘诀也就在于去除了抗过敏的成分（说实 话，这个真没技术含量）。这种感冒药的日片在开车等等时候也可以放心使用，不过相应的症状也就得不到缓解了。,43,44,减充血药,在感冒时，我们经常会觉得鼻子不通气，呼吸都变得困难了。而缓解这一情况就要靠减充血药了。在感冒时，鼻腔粘膜中的小血管充血肿胀，使得鼻粘膜也肿了起来，这就造成了鼻子不通气的情况。而减充血药能让血管收缩变细，从而减轻这种肿胀，于是呼吸也就变得顺畅了。,45,46,感冒药中常用的减充血药是伪麻黄碱。在若干年前引起风波的“PPA”也是一种起到减充血作用的成分，但由于它的不良反应多，现在已
15、经不再使用了。,47,注意,这类药物能让血管收缩，却又“认不出”哪个 是需要收缩的鼻粘膜血管，哪个不是。也就是说，它具有广泛的收缩血管的作用，这就意味着使用后会造成血压上升。这对于血压正常的人尚不足以构成威胁，但本身患有高血压的人就要小心了。高血压患者服用含有伪麻黄碱的感冒药一定要谨慎，而如果高血压情况很严重就要彻底禁用了。,48,另外，伪麻黄碱对中枢有一定的兴奋作用，被认为可以算作一种兴奋剂，因此运动员在比赛前应该避免使用。,49,止咳药和祛痰药,感冒药和止咳糖浆中常用的止咳类西药是右美沙芬。这是一种直接通过中枢系统抑制咳嗽的药物，对各种咳嗽都管用。作用于中枢系统的药物总给人离迷幻药相去不远
16、的感觉，但右美沙芬并没有大家可能担心的成瘾性问题，按说明书正确使用也是足够安全的。,50,可待因,而另外一种备选的止咳药可待因就没有那么安全了。可待因只比吗啡多一个甲基基团，而且在人体内有10%都会转变成吗啡，其成瘾性可想而知。因此，可待因绝对不会出现在感冒药中。在此也想提醒大家，除非必须，否则不要要求医生给自己开含可待因的止咳药，即使确实需要，也不要长期使用,51,顺便强烈提醒：,联邦止咳露的主要成分是可待因，请尽量避免使用，尤其避免长期使用。,52,祛痰药是一种可以使痰液稀释或液化的药物，可以使痰液更容易咳出,常用的祛痰药有愈创木酚甘油醚、羧甲司坦等。使用这两类药物应注意的是，如果是咳嗽且
17、痰多的情况，不适合单用止咳药，这样会使痰液不易排出。这时应同时使用止咳药和祛痰药。而事实上，市面上的药品也有很多种是把止咳药和祛痰药合起来组成复方的，使用起来也很方便。,53,抗病毒药,要是别的什么病毒感染，抗病毒药肯定是头号主角。但在治疗感冒方面，抗病毒药却实在没有多高的地位。,54,这其中的原因有二。,一是抗病毒药治感冒其实没啥神奇效果。治感冒能用到的抗病毒药对于“趁 早”有很高的要求，通常得在发病后两天以内就赶紧开吃，要不然能起的作用就很有限了。但感冒刚一开始通常症状还很轻微，想要发病后立刻察觉立刻开始吃药也不是一件容易的事。于是抗病毒药也就常常是真的起不了多大作用了。,55,二是抗病毒
18、药治感冒其实没啥必要 性。诚然，唯有抗病毒才是针对感冒之本质的治疗，但对于一种理都不理也照样能好的疾病来说，治本也就显得没那么必要了。况且，对病毒打击效果好的抗病毒药不仅副作用相当可观，而且要是因为应用太广泛让太多的病毒都对它们产生耐药也会造成大麻烦。,56,在市售感冒药中可以最常见到的抗病毒药有两种金刚烷胺（离子通道M2受体阻滞剂，可阻断病毒吸附于宿主细胞，抑制病毒复制。早期应用可减少病毒的排毒量和排毒期，缩短病程，但只对甲型流感病毒有效）。奥司他韦（神经氨酸酶抑制剂，能特异性抑制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶，从而抑制病毒的释放，减少病毒的传播）。如果想让它发挥力量，请牢记“趁早”原则，并按
19、照说明书服用足够的天数。,57,58,咖啡因,咖啡因具有增强解热镇痛药的作用，一定程度上也能缓解抗过敏药带来的嗜睡，因此也是常常加入感冒药中的一种成分。,59,感冒药的使用原则,对症治疗 对因治疗,对症治疗,发热、头痛、全身关节肌肉痛 解热镇痛药如对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、非那西丁、乙酰水杨酸等 有对乙酰氨基酚的复方制剂，如双芬伪麻片、双芬伪麻胶囊、双扑伪麻颗粒等。使用不当引起如消化道反应血液系统反应,对症治疗,咽痛含糖润喉片、消炎喉片等解热止痛药 对乙酰氨基酚等鼻 塞 缩血管药物 盐酸伪麻黄碱、呋麻滴鼻液及含伪麻成份复方制剂等 不良反应 多为心血管反应，如血压升高、胸闷、心悸、诱发心绞
20、痛等。,对症治疗,喷嚏、流涕、畏光、流泪抗组胺药 氯雷他定、苯海拉明和氯苯那敏及复方制剂等不良反应 如精神、神经反应，如困倦、嗜睡、诱发癫痫发作等。,对因治疗,抗 病 毒 药 金刚烷胺、利巴韦林、吗啉呱抗 生 素 应用原则一般不用发病后3天（伴发发热、咯粘痰（黄色粘痰）、咽部扁桃充血水肿等）继发细菌感染婴幼儿、孕妇及老年体弱可酌情使用,中药成分,国产的感冒药中常常会含有中药成分。对中药成分在此就不做讨论了，不过要强调一点，就是很多中药的感冒药同时也会添加西药的成分，在这种情况下注意不要再服用含有相同成分的西药，否则容易出现服药过量。中药不代表 安全系数高，更不代表吃多少都可以，请严格按说明书或
21、遵医嘱使用。,65,实战攻略,在服用感冒药时，最需要注意的问题是防止重复用药。不同品牌的感冒药中，成分的重叠很多，有的甚至只是名字不同，所含成分完全一样。,66,这就意味着，如果同时服用几 种感冒药，很容易造成某些成分服用量超出安全限额。而药物一旦服用超量，安全性就失去了保证。例如对乙酰氨基酚，在大剂量下对肝脏的损伤很明显。因此，使用感冒药时一般不要同时用两种或两种以上，即使同时用几种药物，也一定要确定其中没有重复的或是同一类的成分，以免造成不良后果。,67,68,儿童用药时应当尽量选用儿童专用的药品，或是仔细阅读说明书中关于儿童用法的说明。在没有了解清楚儿童用法和用量时直接给儿童使用成人的药
22、物（不仅指感冒药）是有很大风险的。,69,儿童患者 下列情况立即送医院,不能饮水抽搐和（或）高热异常嗜睡或难以唤醒平静时喘息严重营养不良伴有耳朵疼痛,过敏的问题。上面提到的药物都可能引起过敏，连抗过敏药也不例外。如果在用药过程中发现说明书中没有说明的、异常的不适症状，有可能是由药物过敏造成的，这时应停药并到医院就诊。,71,72,用药注意事项,孕妇 不宜服用会引起流产、使孕期延长和对胎儿有毒性的药物。禁用：阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬、可待因、右美沙芬（头3月禁用）、苯海拉明等。慎用：对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、金刚烷胺等。孕妇或者哺乳期妇女对绝大多数感冒药都慎用，特别是妊娠头三个月应当禁用感冒药，
23、否则有导致胎儿畸形的可能。可试用银翘解毒和银黄片、软胶囊、口服液或中草药板蓝根、大青叶、连翘、羌活、金银花,用药注意事项,乳母 不宜服用可抑制泌乳或可 从乳汁分泌被乳儿吸收的药物。禁用：苯海拉明、氯苯那敏等。慎用：阿司匹林、对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、可待因、金刚烷胺、特非那定、咖啡因等机动车驾驶员、高空作业者 避免使用含苯海拉明和马来酸氯苯那敏的感冒药物，因为有嗜睡副作用，易引起事故。,用药注意事项,禁用患者有过敏史的药物成分老年人 慎用含伪麻黄碱的药物，以免影响心血管系统婴幼儿 不要使用含咖啡因和伪麻黄碱的药物，以免引起中枢神经兴奋儿童 根据年龄、身高、体重调整剂量,谢 谢,鼻病毒,属小核糖核
24、酸病毒科，无包膜，现已知有110多个血清型。最适宜的生长温度为33-34C，相当人鼻腔、鼻道的温度，因此一旦进入呼吸道，就很容易在鼻腔生长，是普通感冒的主要病原之一。,传染源：病人和带毒者传染途径：飞沫、手易感人群：成人和儿童季节：全年，高峰在早秋和春季免疫性：短暂,鼻病毒,属副粘液病毒科，RNA病毒，有包膜。外膜有两种糖蛋白：G 蛋白：粘附蛋白F 蛋白：融合蛋白，能使病毒与宿主细胞融合，便于病毒进入细胞内血清型：A与B两大亚型,呼吸道合胞病毒(RSV),传染源：病人和带毒者传染途径：飞沫、密切接触易感人群：成人和儿童，学龄前(特别是 1-6个月的婴幼儿)感染机会多，症状重季节：全年，高峰在早
25、秋和春季疾病：婴幼儿：支气管炎、肺炎 成人：普通感冒、气管炎,呼吸道合胞病毒(RSV),呼吸道合胞病毒(RSV),RSV是对呼吸道纤毛上皮细胞破坏最轻的病毒之一，但能引起婴幼儿严重呼吸道疾病。,属副粘液病毒科，单股RNA病毒，有包膜。表面有 血凝素、神经氨酸酶和能使细胞融合的糖蛋白血清型：4 种，有交叉抗原性，5岁以下儿童发病率 最高I 型：严重喉炎、气管炎、支气管炎，可喘鸣II 型：与 I 型相似，但不严重III 型：婴幼儿细支气管炎和肺炎IV 型：呼吸道感染症状较轻成年人：多表现为上呼吸道感染，通常不累及肺部,副流感病毒,人类腺病毒为双股DNA病毒，血清型：42 种，分为6-7个亚属 A、
26、B、C、E亚属中的许多型与呼吸道感染有关，儿童最常分离出1、2、3、5型；冬春季成人集体 单位急性上呼吸道感染时分离到的血清型为：4、7 及 3、14、21 型 D 亚属：角膜、结膜炎的重要病原 F 亚属：肠道腺病毒传染途径：飞沫、密切接触、游泳(角膜炎)季节：夏季，一般的流行则多在秋冬季,腺病毒,人冠状病毒为单股RNA病毒，外膜有棒状突起呈圆端花瓣状血清型：3 种，主要引起成人和较大儿童 的普通感冒，多发生于晚秋至初春 冠状病毒需要复杂的营养，不易在组织培养中生长。,冠状病毒,因为所有甲型流感病毒的抗原性都是不稳定的,抗原漂移(antigenic drift)：宿主对病毒的选择性作用以及病毒的基因突变使某一病毒亚型的抗原性产生小幅度变异：每年要打流感疫苗的原因。,引起大流行的原因,抗原转换(antigenic shift)：病毒可以和其他病毒交换基因并进行重配，产生一个新的亚型。,
