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1、1,肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科 张望德 宋盛晗,2,SMA狭窄或闭塞常继发于动脉粥样硬化和动脉栓塞,是引起急、慢性肠缺血的常见原因,严重者可发生肠坏死。研究表明,SMA闭塞的发生并不少见,其中以SMA开口部位粥样斑块和夹层形成最常见。一组尸检结果发现,SMA狭窄或闭塞的阳性率为6%10%;另有报道超声检查发现腹腔干、SMA或二者均存在明显狭窄的发生率达14%24%。,3,SMA狭窄的发生率较高,但具有典型慢性肠缺血临床症状的患者并不多见,原因在于腹腔干、SMA和肠系膜下动脉三支主要肠道供血动脉之间存在着丰富的侧支循环。,4,腹腔动脉与髂动脉的交通,1。腹腔
2、干和肠系膜上动脉血流可以双向互供通过胰十二指肠动脉弓。2。肠系膜上下动脉血流通过肠系膜动脉弓即the Riolan arcade 和3。蒙德氏弓（Drummond）互供。4。肠系膜下动脉可以通过直肠上，中动脉供血到髂内动脉。通过直肠动脉弓。因而，腹腔干或髂总动脉闭塞，也可以互供。同时还会有其他动脉循环参与。,5,以往认为3支动脉中至少要存在2支以上血管的阻塞,才会有症状出现。然而,因单一动脉特别是SMA的闭塞而导致腹部缺血的情况并不罕见;而另外两支血管单独闭塞却极少引发肠道缺血症状,表明解决SMA闭塞是极为重要的。,6,回顾9 例 SMA 狭窄病人 通过PTA和支架植入的方法治疗。通过 3-6
3、7 个月的随访观察腔内介入技术治疗 SMA 狭窄的效果及预后情况。探讨肠系膜上动脉(SMA)狭窄所致缺血性肠病的诊断及治疗，评估腔内介入技术治疗SMA狭窄的安全性及有效性。,7,结果(1),PTA 和支架植入的技术成功率为100%。有8例在术后1周内症状完全缓解，体重在3-6个月内恢复至接近正常水平。剩下的1例虽然腹痛明显缓解，但仍有间断腹部不适，并且体重增加不明显。,8,结果(2),1例在术后第32个月死于急性心肌梗死，其生前没有再发症状。1例在术后第6个月死于肝脓肿、感染性休克。随访中1例在术后34个月发现支架内再狭窄，狭窄率大约50%.,9,例1,男性,70岁,腹部不适感2年，餐后腹痛6
4、个月，肠梗阻5天入院。既往高血压、糖尿病、冠心病史。,10,A:侧位腹主动脉造影:狭窄位于 SMA 主干,长度:1.2 cm,狭窄率:70%；B:选择性 SMA 造影结果,A,B,11,C:狭窄部以直径6mm 球囊扩张后仍有明显狭窄，其残余狭窄 率50%D:植入一枚直径6mm Palmaz 球扩式支架后，狭窄解除。术后当天腹痛缓解，第二天肠梗阻消失。,C,D,12,13,14,15,例 2,女性,74岁,慢性腹痛及餐后痛3年，间断便血1个月，肠梗阻2天。既往高血压、糖尿病史。,16,A：腹主动脉侧位造影：SMA主干起始部重度狭窄，狭窄率 95%B:选择性 SMA 造影结果,A,B,17,C 植
5、入一枚 7mm 直径Palmaz 球扩式支架时，发生支架前跳，没有完全覆盖狭窄段病变。D 植入第二枚支架后狭窄完全消失。术后第5天，腹痛症状及肠梗阻完全消失，便潜血（-）。,C,D,18,19,20,21,22,23,例3,患者 闫某，男 54岁 间断发作餐后腹痛约半年既往糖尿病史3年前双下肢动脉股腘转流术史,24,上肢入路造影,25,26,27,28,讨论,慢性SMA狭窄所致缺血性肠病经常被误诊为胆囊炎、上消化道溃疡、胰腺炎等。很少能够得到及时正确诊断。晚期可发展为重度营养不良或肠坏死等，危及生命。,29,肠系膜上动脉狭窄,肠系膜上动脉（SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭
6、窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状。,30,病因,75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素包括高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常见的病因。18%的65岁以上的老年男性的SMA存在50%的狭窄，但绝大多数没有症状。,31,临床表现,其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重减轻；(3)腹部血管杂音。最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼痛，局限在上腹部或中腹部。进食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的
7、不适就越强烈。有人提出，盗血现象。这也许可以解释腹痛的时间特点。,32,临床表现,查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时，腹痛十分剧烈，往往并没有腹膜炎征。60%的病例中可闻及腹部杂音。典型病例，营养不良和体重减轻的表现十分明显，有时可以是惊人的。患者因餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。,33,临床表现,本组9例全部有慢性腹痛，餐后痛，因恐惧进食均有明显消瘦；9例中的7例有便血和黑便史；5 例因呕吐和肠梗阻入院。,34,辅助检查,1、实验室检查：非特异，显示营养不良表现，如低蛋白血症和贫血。内窥镜：仅发现肠缺血性的证据。,35,辅助检查,2、彩色多普勒超声检查：快速、简便、无创，对于发
8、现显著血管狭窄（大于70%）以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞，多普勒超声的敏感性高达92%。但是超声检查肠系膜动脉，因血管的深度而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分的评估，对分支血管病变或NOMI易漏诊。超声受个体差异影响大。,36,辅助检查,3、CT血管造影（CTA）、核磁动脉血管造影（MRA）：增强CT尤其是血管三维重建技术的应用，大大提高了CT对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管CT造影（CTA）检查，发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环-Riolan动脉,为本病特征性表现，具
9、有诊断意义。MRA与CTA类似，也是良好的诊断方法,37,3。Riolan氏弓(J.Riolan,1580-1657,French physician and physiologist),连接（肠系膜下动脉的）左结肠动脉与（肠系膜上动脉的)中结肠动脉的迂曲动脉称为Riolan氏弓。近来有人主张称为肠系膜动脉弓(meandering mesenteric artery）。中结肠动脉是肠系膜上动脉的第二个分支。当肠系膜上或者下动脉闭塞或者狭窄时，这条动脉可以变得非常粗大和迂曲。,38,辅助检查,4、主动脉造影和选择性肠系膜血管造影：诊断缺血性肠系膜病变的金指标。是否作为常规的诊断手段存在争议。腹主
10、动脉造影：侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而正位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环Riolan动脉,的出现，说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的典型病例中，至少两支肠系膜血管明显的狭窄。,39,肠系膜上动脉闭塞患者的Riolan氏弓,40,诊断,特征性临床表现三联症、查体所见、体重减轻。注意：单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据，并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者，已有两到三支肠系膜血管的阻塞，仍然没有临床症状。所以，慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征，MRA、CTA或血管造影的确认，并且要除外其他可能的胃肠道病因。,41,SMA的解
11、剖,42,治疗,历史回顾:第一例肠系膜动脉内膜手术切除在1958年施行，而肠系膜血管旁路术是在1963年报道的。而直到1980年，才有对肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术的描述。,43,手术治疗,手术方式包括肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术，肠系膜上动脉-髂动脉搭桥术。目前最常用的术式是肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。,44,Bypass between abdominal aorta and SMA,45,手术治疗的并发症及风险,并发症：高龄患者开腹手术的风险；术后出血，人工血管血栓形成和感染；淋巴漏；心肌梗死和脑卒中。手术需要全麻，开腹
12、，创伤大，并发症多，术后恢复时间长。文献报道手术相关死亡率6%-9%。,46,腔内介入治疗,In 1980,Furrer J 首次报道以 PTA 方法成功治疗SMA 狭窄。近年来，随着造影及介入技术的发展，支架结构及材料的进步，支架输送系统的细型化以及介入治疗经验的积累，介入治疗的指征不断增加。优势：技术成功率高，并发症很低。本组病例平均年龄 71.8，所有病例都合并一种以上其他疾病。术中均采用局麻。术后平均3.2天即可出院。从安全角度而言，与开放手术相比，血管腔内治疗SMA狭窄具有不可比拟的优势。,47,腔内介入治疗时可能发生的并发症主要是血管栓塞、导丝引起的血管穿孔、抗凝剂引起的大出血、球
13、囊破裂等。但与手术相比，PTA对组织损伤较少，并发症发生率较低。为防止内脏血管破裂产生的严重后果，对内脏动脉的扩张不应把狭窄动脉扩张到象周围动脉那样完全的程度。,48,腔内治疗,49,术后治疗,常规服用吉法酯及泰胃美保护胃粘膜、预防消化道出血，监测凝血状态，本组病例没有消化道系统并发症发生。,6个月后,阿斯匹林(100 mg qd)长期服用,阿斯匹林 100mg 波立维 75 mg qd,50,本组病例早、中期结果满意，但长期结果须进一步随访。根据目前资料，早、中期临床症状缓解率以及SMA支架开通率与开放手术相当。但SMA支架长期开通率仍低于开放手术。支架再狭窄通常可以通过植入第二枚支架治疗。,预后,51,关键点,球扩式支架：精确、稳定。尤其适合于SMA开口部病变。SMA和腹腔干同时有严重狭窄，则以治疗SMA狭窄为主，若SMA狭窄完全解除，则临床症状大多可以缓解。,52,结论,CTA,MRA 和选择性动脉造影是诊断 SMA狭窄的重要方法。血管腔内技术治疗肠系膜血管狭窄是一种安全有效的方法，技术成功率高，并发症很低。尤其适合于手术风险很大的高龄患者。,53,谢谢！,
