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1、起搏心电图阅读,新疆维吾尔自治区人民医院心电学科王凤秀,电张调整性T波改变,心电图上的T波改变传统上分为继发性与原发性二大类型，前者继发于心室除极异常之后所致的改变；后者被认为是器质性心脏损害引起的改变，在临床上有不同的意义。,近年来又发现心室起搏、束支阻滞、预激综合征以及室性心动过速等持续一定时间之后恢复正常室内传导时，原来直立的T波转为倒置，并持续一定时间之后又转为直立，称为电张调整性T波改变，是介于原发性T波改变与继发性T波改变之间的第3种T波改变，并不具有病理性意义。,当右心室起搏时，右室除极在先，左室除极在后。心室复极也应发生改变。起搏器的电张调整机制的影响被继发性T波改变所掩盖，只
2、能表现出继发性T波改变的特征，T波与QRS波主波方向相反。,当窦性心搏恢复正常传导顺序时，继发性T波改变消失.而电张调整性机制还在继续进行，即记忆着起搏时的复极顺序，表现为T波倒置。这种T波倒置持续时间和深度与除极异常搏动的总数有关。,A 窦性心律T波与主波方向一致 B 起搏心律T波呈继发性改变C 窦性心律T波电张调整性改变 D 窦性心律T波与主波方向一致,起搏心电图中的室性融合波,室性融合波常是心脏内同时存在两个独立的节律点时，两个节律点的激动先后或几乎同时激动心室的不同部位，并完成整个心室除极，形成相互融合的QRS波，其形态与两个激动点各自独立激动心室的QRS波群不相同，形成了介于两者之间
3、的第3种QRS波。植入起搏器患者的心腔内至少同时存在两个节律点，自身心律和起搏心律。,当这两个节律点的频率相近时，则可能同时或先后激动引起心室除极，使除极波的形态即不同于单纯自身心律的除波，也不同于单纯起搏节律的除极波，而形成了介于自身心律与起搏节律之间的第3种心室波称为室性融合波，当两个节律点频率非常接近时还可形成一系列连续的，形态振幅各不相同的室性融合。,VVI及DDD起搏器患者室性融合波的发生机制不同:（1）VVI起搏时的室性融合波：形成机制是自主与起搏节律的频率相近，使两个节律点可同时或略的先后激动心室而形成。,（2）DDD起搏时的室性融合波：其起源于同一个心房节律点，但可经房室结及D
4、DD起搏器分别下传，并分别引起室间隔及右室心尖部不同部位的心室肌除极，形成了室性融合波，其与预激室性融合波的形成机制类同。,（3）3个节律点形成的特殊形式的室性 融合波 一般意义的室性融合波是两个节律点共同激动心室而形成，近年来用于治疗顽固性心力衰竭的双室同步起搏的三 腔起搏器还可引起3个部位的心室激动共同形成的室性融合波。,融合波是两个激动点同时除极心肌引起的心电向量和心电图的改变，因此仅仅是一种心电现象，对起搏器的功能没有任何影响。但为了减少不必要的起搏脉冲信号的发放而耗电，可通过多种方法减少融合波的发生：调整起搏频率；调整DDD起搏器的A-V间期。,植入起搏器死亡心电图,起搏器脉冲刺激使
5、心肌收缩记录的心电图称起搏心电图，植入人工心脏起搏器患者的心电图是由自身心律与起搏心律共同构成。起搏脉冲发放后心肌能否应激取决于心脏自身状况。如心肌已失去应激能力，丧失收缩功能时，起搏器虽有脉冲发放，但不能激动心肌，因而心脏不能产生收缩。,起搏器患者在临终时，由于心脏已失去应激和收缩功能，在心电图上我们可见起搏脉冲信号，但其后无心肌电活动信号，没有心肌收缩所产生的P-QRS-T波，称为心脏电机械分离。,起搏器合并心肌梗死,植入心脏起搏器患者合并心肌梗死时，心电图因受到起搏心律的影响，特别是双腔起搏器具有心房感知心室感知，心房起搏心室起搏的功能，它可根据自身心率，P-R间期变化自动以不同的起搏形
6、式进行工作，以及起搏时T波电张调整性改变，加之心肌梗死时不同部位分期及Q波、ST-T均有特殊的变化，使之起搏器患者合并心肌梗死的心电图在分析时具有一定的难度，其诊断时必须要结合临床。,开展对植入起搏器合并心肌梗死患者心电图特点研究，探讨心电图对此类患者的诊断价值，做出早期正确的分析诊断，为临床提供可靠诊断依据具有极其重要的临床意义。我们将单腔及双腔起搏按心室自主下传导或心室起搏分为两类。,心室自主下传（AAI工作模式、心房心室自主下传）QRS波自主下传，心肌梗死图形不会被掩盖，其T波不会受到电张调整性改变的影响。,心室起搏（VVI、VAT、DDD工作模式）超急性期：因冠状动脉急性闭塞心肌尚未发生坏死，仅表现为ST段急性抬高及T波高耸.,急性期及近期：可形成不同程度的病理性Q波，ST-T可有动态变化，因心室起搏的部位不同，心室起搏可掩盖部分Q波，加之T波的电张调整性改变也可影响ST-T变化.,陈旧期：此期因Q（q）波、ST-T相对稳定在一个水平，均可掩盖心电图心肌梗死的改变，给诊断带来一定的困难,需结合临床病史，参考既往心电图来明确诊断。,三度房室传导阻滞植入DDD起搏器3年，因生气发生心前区压榨性疼痛，急查心电图。,三度房室传导阻滞植入VVI起搏器5年后突然发生阿-斯综合征，即安装临时起搏器后，检查发现在距起搏器6cm处起搏导管断裂，紧急更换起搏器。,
