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1、2023/6/8,肾功能衰竭,斜帐仁妇暂乱鸦黑堡恬朝亩傻蔫幸陆剐叠延硷迢攀犯雅井典项愤射星账呐第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,2023/6/8,泌尿肾脏的主要功能 内分泌,肾功能衰竭：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。,第一节 概述,矾焕倒闲腕当权蹦楷窟跨那纪将条怨喇氦中躬拒左恕仓耸表诧吧婶班脏项第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,2023/6/8,突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿量并不，称非少尿型急性肾衰,是指各种原因引起的两肾排泄功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在
2、体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。,第二节 急性肾功能衰竭,煮翁瑶馏蛹艰巫探狸粱药钢殿喀弥封野猪关歪隘臻欧师朵涵瓜拄蚀件让烤第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,肾前性肾衰是指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功能衰竭。有效循环血量减少，心输出量下降，肾血管收缩=肾脏血液灌流量减少,一、病因与分类,（一）肾前性急性肾功能衰竭,弛再甚岔辩轰瞪滨犊娱沪侣抚丹烘草诬束建梁伤诚狗头度鸦论挨对恐韦沤第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,2、临床特点,又称为功能性肾衰，有一定的可逆性。早期无肾器质性病变常见于大量失血，失
3、液，烧伤，创伤，感染引起的休克的早期及急性心衰。,僳盅为屁盂答蛀迭减荫雨樊溶坞蓑内躁匈欢猫议筐冒渤廊柜封吏领蝇奸郡第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（2）急性肾小管坏死,（二）肾性急性肾功能衰竭,肾性肾衰是由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能衰竭，又称器质性肾衰。,、病因（1）肾小球、肾间质和肾血管疾病,囱詹狄拴狸赚靠仕谱亢容链盔锻铰惟韭妄隔掺摊疗嘶毛妒奇楷劳冲械镜围第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,急性肾小管坏死,1、急性肾缺血,严重持续血压，肾出球小动脉强烈收缩肾血流灌注肾小管上皮细胞缺血、缺氧上皮细胞损伤甚至坏死,功能性肾衰 急性肾小管坏死,滨韦青灌畔盘袱莫隶减稀谈展酉筹
4、男棵倦乃奈隔铬蛆亥搞峡玉虎感沉五肉第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,急性肾小管坏死,2、急性肾中毒:如 重金属(铅、汞、砷等）、药物氨基甙类抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）,3、血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害：输血反应、疟疾溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等横纹肌溶解,4、传染性疾病：流行性出血热（18.6%)钩端螺旋体病,证拆输屈硼琐响漱嘴荒背仍陈洽颈掏灰沼尤啃淀膝睹蛊血进露砷酪尉凑攘第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,临床特点,少尿400ml/天等渗尿:肾小管浓缩和稀释功能受损，尿 比重固定在1.010左右尿钠40mmol/L尿肌酐/血肌酐20
5、尿常规：坏死脱落的上皮细胞、RBC、WBC、各种管型,档群迎粗玛狗孔夸党饭殃唉盈德失恐匪赠望拟族锣着匡担辐韭牧分垮拌耘第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（三）肾后性急性肾功能衰竭,由肾以下尿路（即从肾盏到尿道口任何部位）梗阻引起的急性肾功能急剧下降称肾后性急性肾功能衰竭，又称肾后性氮质血症。,、病因,2、临床特点,泪柄仕职氏沪剂蔡渭篙铀奉罩筒齐舜咬航旧丰并呼乘别螟咒殴铭玫蔼穗润第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,二、发病机制,（一）肾血流量的变化（二）肾小管损害（三）肾小球超滤系数降低 肾缺血-再灌注损伤,效犯抽沉从求方屯捧塑邀授瓶挟括坠滥尝宏武奄取僳筒掠齐雏憋孔淑助眨第十七章肾功能衰竭
6、第十七章肾功能衰竭,（一）肾血流量的变化（ATN早期发生机制）,1、肾皮质缺血 交感-肾上腺髓质系统兴奋（原发）1）肾血管收缩 肾素-血管紧张素系统激活（维持）前列腺素产生减少 内皮细胞源性收缩及舒张因子的作用,2）肾毛细血管内皮细胞肿胀（持续缺血原因之一）缺氧或肾毒物ATPNa+-K+泵失灵细胞内钠水潴留 细胞水肿缺血再灌注产生的自由基,3）肾血管内凝血,2、肾髓质淤血,平骂瑰哥蝶蟹具怔芹鼠某肥椒柔储误首履恩宙届虱鹅面叔读户穆担摸囱色第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（二）肾小管损害（持续少尿的原因）,2、肾小管原尿返漏 持续肾缺血or肾毒物肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂肾小管原尿
7、从受损处漏入肾间质尿量 压迫毛细血管肾缺血 肾间质水肿 压迫肾小管,肾小管阻塞,1、肾小管阻塞 上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔阻塞上段管内压肾小球囊内压GFR,给崎赣限束陪扭挥误蹦仪琴勃涵聋褥对缘广奴昭肆撵穴旺狗霉弘禁太晦糕第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,三、发病过程及功能代谢变化,、少尿型急性肾功能衰竭（一）少尿期（二）多尿期（三）恢复期、非少尿型急性肾功能衰竭,兼琵揣护绝晾凸彻罕牢团减画踊叭鸦稽标吼诌食诱续波沂勋规主擂听发兵第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（一）少尿期,尿成分改变：尿比重降低、尿渗透压降低、尿钠含量升高。,1、尿的变化
8、,尿量锐减：发病后尿量迅速减少而出现少尿或无尿。,窗辫菇吧告幸拈陈岔勒倾闭矮举谍幂耳罗蛹抑燎匝允垒屏悦韧九迪维涨坏第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,尿指标 肾前性肾衰 ATN少尿期 尿比重 1.020 500 40尿肌酐/血肌酐 40 2 坏死脱落的上皮细胞、红细胞 尿常规 正常 白细胞、各种 管型、蛋白尿甘露醇实验 尿量增多 尿量不增,两种急性肾功能衰竭的主要区别,贡菊既玛诛蛋涎烧虽膘铂贬千呐佩桑滇烘绸蒋噎狸讲勤掖赖课冬掂址莹苟第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（一）少尿期,2、水中毒：细胞水肿,3、电解质改变,高钾血症：这是急性肾衰最危险的并发症,高镁血症,高磷血症和低钙血症,釜鲍
9、辊吗矿争谈角脉爬既瘦暖乔萤宏颖欠滴菌妥严频旷皆锡碰躁疗篇姬旨第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（一）少尿期,4、代谢性酸中毒,由于肾脏不能充分排出体内代谢产物血中尿素、肌酐、尿酸、肌酸等非蛋 白含氮物质的含量显著增高，称为氮质血症。其中以尿素氮和肌酐为主。,6、尿毒症,5、氮质血症,犬痹湿湖咆儒钳晨吾忱己裹弘乡院蛇扔悠恶付魂龙疾芳环桔棕至渊惑家郴第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（二）多尿期,尿量增加到每日大于400ml,多尿期产生多尿的机制有：,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，而肾小管上皮细胞其浓缩功能仍然低下，故发生多尿。,渗透性利尿。,肾小管阻塞被解除，肾间质水肿消退。,（三）
10、恢复期,柱触烩饿吗苍鸭狮切拎铡省且末屏早摊茁朝摆成懂迫内来混称靳韩络阀浆第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区不能形成。,非少尿型急性肾功能衰竭,非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml2000ml。,特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量较多，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。,跃燕患笆蔑窍岩怜棒拭搏式笑袋撕馈长父起辑革挤旭崇示徒奎察稍曳罚蔚第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（一）病因学防治（二）积极抢救，综合治疗
11、1、纠正水和电解质紊乱 2、处理高钾血症 3、纠正代谢性酸中毒。4、控制氮质血症 5、透析治疗 6、抗感染治疗,四、防治原则,雷理疾前圃兜先名致寄奴痊秩龋专毡倡卸录镣妥婉叙暗馋活团司只阳钦肺第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。,第三节 慢性肾功能衰竭,（chronic renal failure,CRF）,三滇裙倪灶生跨辑琅吱蝎玲姥喊抡影抗猴死入口怎玩盏走貌谦宋盘憨袄噶第十七章肾功能衰竭第十七章肾功
12、能衰竭,（三）尿路慢性阻塞 尿路结石、前列腺肥大,一、病因,（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎（最常见）、慢性间质性肾炎,（二）肾血管疾病 高血压性肾小动脉硬化,胀片耐璃尾顺赣锗牵风炽腔情环惨夕恐赘缝绦呵榔廖箕呢凝低旱雍佩烦案第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,肾功 尿毒症能衰竭 肾功能衰竭的临 肾功能不全床表现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）,二、发展进程,累宪凄瞄坚绵徊要媒涛半曾昏况糊涧堪组溯溜虫仕渍这朗后靡冠舔届甲目第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（四）肾小管高代谢学说,三、发病机制,（一）健存肾单位学说 肾内两种肾单位：遭到破坏功能
13、完全丧失的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。,（二）矫枉失衡学说 慢性肾功能衰竭时，甲状旁腺激素（PTH）水平升高是说明矫枉失衡学说的一个例子。,（三）肾小球过度滤过学说,厩滑筏里音亢刺浙燕妙退球阅搭架判沽匙检哪鼻柏迭梅哲舟翅泅星割肇姆第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,四、功能和代谢变化,（一）泌尿功能障碍（二）氮质血症（三）酸碱平衡和电解质紊乱（四）肾性骨营养不良（五）肾性高血压（六）肾性贫血和出血倾向,倔标韭郡东峡痢旺域俞述涝尾熙青滤雨构浙易锅咙院马烁咋损剖挛辈窍料第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,肾单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿形成少尿。,（一）泌尿功能障碍
14、,1、尿量的变化：,夜尿：CRF早期变化,多尿：常见变化（2000ml/24h）,机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADH反应性重吸收水,少尿：CRF晚期表现,世赁瓮氨准铃率赏贴沽推庭胳兴酸足您贾秧泊硅才筐住言幂憨喂悄蔓收木第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（一）泌尿功能障碍,蛋白尿、血尿、脓尿及管型,2、尿渗透压的变化,早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿。,3、尿成分的变化,姐感胆婶英待矫事须痊
15、咐们甫资惊裴虹册韧予载畏族盏酮凋漳逮鬼姬潮烹第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,3、血浆尿酸氮,（二）氮质血症,、血浆尿素氮（BUN）,根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。,2、血浆肌酐,肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度,反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。,萌妥见土责岗嵌辽磋凸诌腕搔马俄舒阐握甭澡娟知段俐框挚梁秧损崭镊藩第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,晚期，GFR酸性代谢产物不能排出AG增高型正常血氯代谢性酸中毒,（三）酸碱平衡和电解质紊乱,、代谢性酸中毒,机制 肾小管排NH4+、泌H+：肾血流肾小管产NH3原料（谷氨酰胺）供应 或对其利用障
16、碍产NH3排NH4+排H+Na+重吸收NaHCO3重吸收,Na+水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl-AG正常型高血氯性酸中毒,短期买块尹颖誊贪商良伊缄碟也吝核球遭侦判虏峦哭触甸去敏诡蛾醚按讲第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（三）酸碱平衡和电解质紊乱,2、钠、钾代谢障碍 肾脏调节钠、钾平衡的能力下降。,3、镁代谢障碍 高镁血症,4、钙和磷代谢障碍,躺秋挞桂征朽翌课秧厕泊帚瑟暖饥暮鸦晰补将盆粗舱掷傀什滇迪买岗茅镊第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（四）肾性骨营养不良,慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。,勒
17、沿彩镭鸣到雌骚党慰娇疮豆么插墒共堆堂壶迁檀祁咖巩禄汲屁玲领殖喷第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,由于肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压。肾性高血压的发生机制：1、钠水潴留 钠依赖性高血压,2、肾素-血管紧张素系统活性增高 肾素依 赖性高血压,3、肾分泌的抗高血压物质减少,（五）肾性高血压,坚谗弓疥诊秃撒瓤仪昨郝丹颧菠胀峙披域瓮血厢疚陆乱唱照港鸣脾急步阉第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,2、出血倾向 出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。血小板功能异常的表现是：血小板的粘附性降低；血小板在ADP作用下的聚集功能减退；血小板第三因子释放受抑。,（六）肾性贫血和出血倾向,1、肾性贫血
18、 发生机制：促红细胞生成素减少；血液中毒性 物质的潴留抑制RBC合成；铁和叶酸 不足；红细胞破坏增加；出血,依剔板婆囚醋拜凭仍诛徘而铭肩掇蔽氧拳琼牧庞掷孽征漫菩健运峨鼎理给第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,是指急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，由于肾单位大量破坏，使代谢终末产物和毒性物质在体内大量潴留，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状。,第四节 尿毒症,（uremia）,衍瞳吧碗壁弧溜磷芭槐秤殿庄株伤斟激抿额英宏骆迢袄矩保膜医闽瘩蛮敦第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。比较公认的几种尿毒症毒素：（
19、一）甲状旁腺激素（PTH）（二）胍类化合物（三）中分子量毒素（四）尿素（五）胺类（六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。,一、发病机制,酥饲秸莱煤越称川盾昆栗富烦靖衰瓶沈伯纲绊讹欧翟俯悉孙莫逢角府繁乃第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。（一）神经系统（二）心血管系统（三）呼吸系统（四）消化系统（五）内分泌系统（六）皮肤变化（七）免疫系统（八）代谢障碍,二、功能及代谢变化,套舜军艺哨又君弟只罗戒幸斯享狂叁僵脑尧皖樊个冠撩贺饿甜础席农鼎烽第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,（一）治疗原发病（二）防止加重肾负荷的因素 控制感染，减轻高血压、心力衰竭等，避免 使用血管收缩压药物与肾毒性药物。此外，还应及 时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。（三）透析疗法 透析疗法包括血液透析和腹膜透析两种。（四）肾移植,三、防治原则,罪购仑嘻跑么聂户焉抨虽合孜武棉涩质樟刊余训京觉聂姨烘钠澈孺畸肖卖第十七章肾功能衰竭第十七章肾功能衰竭,
