廊坊市社保手册.doc

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4、保险 16第七节 城镇职工医疗救助管理规定 15第八节 罚则 17第二章 养老保险第一节 适用范围和缴费17第二节 统筹基金和个人帐户18第三节 养老保险待遇19第三章 失业保险第一节 适用范围和缴费22第二节 失业保险基金 22第三节 失业保险待遇 23第四节 失业保险的迁移 25第五节 高校毕业生失业基金申领26第四章 工伤保险第一节 适用范围和缴费27第二节 工伤保险基金27第三节 工伤和劳动能力鉴定 28第四节 工伤保险待遇 30第五章 住房公积金 34医疗保险知识第一节 适用范围和缴费规定一、适用范围全市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份合作制企业、外商投资企业

5、、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位以及这些单位的在职职工及其退休人员。 以上用人单位中非城镇户口职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工，暂不纳入基本医疗保险覆盖范围，待条件成熟时，分期分批逐步纳入。 二、 缴费比例（一）正常缴费的比例1. 用人单位缴费率为上年度职工工资总额新建单位、私营企业、民办非企业单位职工的基本医疗保险费，以统筹地区上年度职工年平均工资为缴费基数的7%；2. 职工缴费率为本人工资收入的2（由用人单位从其工资中代扣代缴），退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。（二）职工个人特殊情况注意缴费基数、缴费的单位的缴费比例1. 职工个人年工资总额

6、超过统筹地区上年度职工年平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数。 2. 国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由企业再就业服务中心以统筹地区上年度职工年平均工资60作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。 国有、集体企业下岗职工到城镇个体经济组织和城镇乡镇企业再就业的，可以继续参加基本医疗保险，以统筹地区上年度职工年平均工资作为基数，由本人按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。 3. 从国有、集体企业中脱离出来的流动人员可继续参加基本医疗保险，由政府行政部门所属的劳动力（人才）交流机构统一组织办理。缴费以上

7、年度统筹地区职工年平均工资作为基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和，由本人缴纳基本医疗保险费。4. 企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工缴足一年和退休人员缴足以后（计算至70周岁）所需的基本医疗保险费。在职职工以上年度统筹地区职工年平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费，退休人员基本医疗保险费以统筹地区上年度同类人员平均医疗费为标准计缴。依照上款规定清缴基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入统筹地区基本医疗保险统一管理，在职职工享受一年的基本医疗保险待遇。 5. 灵活就业人员 凡已参加基本养老保险，在城镇从事个体经济以及

8、非全日制、临时性、季节性和弹性工作等灵活形式的就业人员，均可参加基本医疗保险。 灵活就业人员在二OO四年十二月三十一日前未办理医疗保险参保手续的，以前的视同缴费年限不再计算在内。以后新产生的灵活就业人员，自具备灵活就业人员身分之日起，一年内需办理基本医疗保险参保手续，逾期办理的，其参保前的视同缴费年限不再计算在内。(1)灵活就业人员参加医疗保险时，应当持本人户口本或暂住证、身份证及复印件和缴纳养老保险费凭证，向医疗保险经办机构办理医疗保险参保手续。人事档案寄存在人事或劳动保障部门的，也可由档案寄存部门办理参保手续。 (2)灵活就业人员参加基本医疗保险，既可采取统帐结合的方式，也可只缴纳统筹基金

9、，不建立个人帐户。 (3)灵活就业人员缴费，以本统筹地区上年度社会平均工资作为缴费基数，在参保年度的第一季度内一次性缴清一年的基本医疗保险费。采取统帐结合方式参保的，按9%的比例缴纳，个人账户划入比例按实施方案执行；只建统筹基金的，按5%的比例缴纳。有雇佣关系的可以跟业主协商分担缴费的比例。 (4)灵活就业人员参加基本医疗保险的同时，必须参加大额医疗费统筹，按每人每年80元标准一次性缴纳一年的大额医疗费统筹基金。（三） 困难企业 困难企业是指全面停产、濒临破产，无力按照廊坊市城镇职工基本医疗保险实施方案规定参加医疗保险的企业。 困难企业每年由企业提出申请，报同级财政、劳动保障部门认定后，报当地

10、政府批准。缴费比例困难企业参加医疗保险，以上年度职工工资总额作为缴费基数，企业职工年工资总额低于上年度全市社会平均工资60%的，以60%作为缴费基数；缴费比例为4.8%，全部划入统筹基金，不建立个人帐户。 三、缴费时间（一）首次缴纳规定用人单位在本方案实施后30日内，或者取得营业执照及获准设立之日起30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内，必须为其办理医疗保险参保手续。 用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。 首次缴费时须一次缴清三个月的基本医疗保险费，

11、以后可根据实际情况采取按月月缴纳的在每月10日之前缴纳，缴费地点和交表地点分开、按季或每半年以及全年一次性缴纳的办法缴纳基本医疗保险费。用人单位应当按照医疗保险经办机构的统一安排于每年元月10日前申报上年度职工工资总额，经医疗保险经办机构核定后，于每年元月起执行。（二）出现变更的缴纳规定用人单位发生合并、兼并、联营、分立、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位及其职工的基本医疗保险责任，及时足额缴纳职工基本医疗保险费。 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐户等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更或

12、者注销手续。 （三）拖、欠费的规定1. 用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的，劳动保障行政部门应责令限期缴纳；逾期不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2滞纳金。并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员按社会保险费征缴暂行条例有关规定进行处罚。 用人单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院强制征缴。 2. 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员（包括在职职工和退休人员，下同）享受社会统筹基金支付医疗费的待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统筹基金可按规定支付医疗

13、费用。 四、列支渠道用人单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道：党政机关和财政供给的事业单位（原全额预算单位和全民所有制医院）在预算内资金中列支；差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。 第二节统筹基金和个人帐户 一、个人账户1. 个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费用个人负担部分2. 个人帐户 = 职工个人缴纳的基本医疗保险费 + 单位缴纳的医疗保险费中的一部分在职职工：以本人上年度工资总额为基数30周岁以下划入1.2%；31至45周岁划入1.4%；46周岁以上的划入1.6%退休人员以本人上年度退休费用为计

14、算基数，按3.8的比例划入个人帐户。本人退休费低于职工年平均工资的，以职工年平均工资为计算基数。3. 个人帐户由医疗保险经办机构统一管理。医疗保险经办机构为每一参保人员建立个人帐户及设立医疗保险号码。个人帐户使用医疗保险IC卡IC卡丢失或损坏时，参保人凭本人身份证和单位证明信到医疗保险经办机构办理挂失或更换手续，并按规定缴纳工本费用。由医疗保险经办机构审核补发或更换。丢失后至挂失前IC卡已划出的费用，由参保人本人负责，通过计算机网络系统管理，是参保人员就医、购药和结算医疗费用的凭证之一。4. 个人帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、跨统筹地区转移和继承，但

15、不得提取现金或挪作他用。 5. 参保人员调离本统筹地区或异地安置的，应按规定办理个人帐户转移和医疗保险IC卡注销手续，在职职工个人帐户结余资金随同转移；异地安置人员或在职职工个人帐户结余资金无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给本人。 从外地调入本统筹地区的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人帐户资金。 6. 参保人员死亡时，其个人帐户和医疗保险IC卡注销，个人帐户结余资金划入合法继承人的个人帐户。继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人帐户结余资金划入统筹基金。 二、统筹基金统筹基金用于支付住院医疗费用和需长期门诊治疗的一些特殊疾病

16、所发生的费用。统筹基金 =用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划入个人帐户后的部分 + 按本方案收取的滞纳金以及社会统筹基金利息三、计息方法1. 当年筹集的部分按活期存款利率计息；2. 上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；3. 存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平，利息并入医疗保险基金。 第三节 基本医疗保险待遇一、基本报销标准1. 参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。少数需长期门诊治疗的特殊疾病，可由统筹基金按规定比例支付，具体病种和支付办法另行制定。 2

17、. 统筹基金支付住院医疗费用，并设置起付标准和年度最高支付限额。起付标准为统筹地区上年度职工年平均工资的9。最高支付限额为统筹地区上年度职工年平均工资的4倍。 参保人员在本统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人支付起付标准的医疗费用，超过起付标准的部分，由统筹基金和参保人员按规定的比例支付。 （1）参保人员每次住院医疗费的起付标准按不同级别医疗机构分别确定。在职职工三级医疗机构600元、二级医疗机构500元、一级和未定级医疗机构400元；退休人员分别降低100元。参保人员一年内二次以上（含第二次）住院的起付标准，在上述规定基础上依次降低100元。 （2）用人单位及其职工从参加基本医疗保

18、险的当日至次年该月的前一日为职工基本医疗保险费用计算年度。在年度内，统筹基金最高支付限额为25000元。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。 （3）参保人员住院医疗费用，超过起付标准以上的部分，统筹基金和参保人员要按“分段计算、累加支付”办法支付。 住院医疗费用统筹基金支付比例（%）个人自付比例（%）在职退休在职退休5000以内（含5000）808320175001-10000（含10000）8285181510001-20000（含20000）8487161320000以上868914113. 定点医疗机构、药店和参保人员应严格遵守河北省基本医疗保险诊疗项目范围、河北省

19、基本医疗保险药品目录、廊坊市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。4. 违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用和供养直系亲属的医疗费用，按有关规定办理，基本医疗保险基金不予支付。5. 参保人员在本统筹地区住院期间确需实施特殊检查、特殊治疗，且符合河北省劳动和社会保障厅关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见中“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围”的，年内首次进行特殊检查、特殊治疗需自付30，统筹基金支付70%；年内以后每次自付40%，统筹基

20、金支付60%。转往统筹地区以外住院治疗期间需特殊检查、特殊治疗的，个人自付比例相应提高10个百分点。二、非统筹地区内就医规定1. 因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员，其门诊医疗费用实行定额包干管理,标准为本人年度个人帐户划入资金；住院医疗费用报销办法同市内参保人员。2. 参保人员因公出差或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公立医疗机构的医疗费用有效单据、出院手续及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件），按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人先自付10%后。单位短期（不足一年）赴统筹地区外施工的作业人员，适用本条规定。3. 因公出国或者赴

21、香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，超过本统筹地区病种平均医疗费用部分由派出单位支付，基本医疗保险基金不予支付。三、转诊转院规定1. 区内转诊和区外转诊的界定参保人患病住院后，需转往其它医院继续诊治的为转诊转院。转往统筹地区内不同定点医疗机构（以下称定点单位）诊治的为区内转诊；转往统筹地区以外医疗机构诊治的为区外转诊。 因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员在当地就医的为异地就医。异地就医人员因病确需转诊转院，转往居住地内和统筹地区定点单位治疗的，视同区内转诊；转往其它医疗机构治疗的，视同区外转诊。 2. 转诊条件 符合下列条件之一的，可以按本办法第四条规定的程序办理转

22、诊转院手续： （一）接诊医院检查会诊仍不能确定的疑难病症； （二）因病情需要做某项检查或治疗而本医院无条件进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重病人； （三）专科疾病，首诊医院无条件继续诊治的。 3. 转诊程序参保人转诊转院时，需由转出医院住院科室主治医师提供病历摘要，提出转诊理由，填写廊坊市医疗保险转诊转院审批表，经主管院长审批并加盖公章方可转诊转院。患者或其家属需同时将审批表报统筹地区医疗保险经办机构备案。 4. 异地就医规定异地就医的参保人，由所在单位在当地选择2-3家医院作为定点医院，到统筹地区医疗保险经办机构备案后，方可进行门诊或住院治疗。患病住院时，应当在15日内报告统筹地区医疗保

23、险经办机构。因病情确需转院，需报经统筹地区医疗保险经办机构批准。5. 严格转诊转院审批制度参保人员因病情严重确需转诊转院治疗的，应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转诊转院人员在本统筹地区以外发生的住院医疗费用个人先自付15后。凡未经批准私自转诊转院所发生的医疗费，医疗保险基金不予支付。6. 报销办法 （1） 区内转诊，参保人应先与原医疗机构按规定结算住院费用，应由个人自付（包括起付标准）部分，由个人以IC卡或现金支付。转入新的医疗机构后，起付标准按新转往医疗机构级别执行。参保人出院结算费用时应先补足新转入医疗机构起付标准的差额部分，然后把在不同医疗机构发生的住院费用合并计算。（2） 区外

24、转诊和异地就医参保人，医疗费用先由患者或用人单位垫付，出院后30日内凭出院疾病诊断书、住院病历（或书面医嘱）复印件、收费明细单和有效费用单据报销。区外转诊患者须凭廊坊市医疗保险转诊转院审批表到统筹地区医疗保险经办机构核实报销。 （3） 区外转诊人员在统筹地区以外发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负15%。（4） 异地就医人员发生的符合规定的费用，其起付标准、个人自付比例、特殊检查、特殊治疗自付部分与市内参保人相同。 （5） 转诊转院及异地就医期间，患者应当按照河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、廊坊市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和特殊药品管理暂行办法和廊坊市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施

25、范围和支付标准管理暂行办法规定的范围执行。超出规定范围的费用，由患者个人自付。 （六）区外转诊期间，患者确需实施特殊检查、特殊治疗的，年内首次进行的个人自付40%，统筹基金支付60%；年内以后每次自付50%，统筹基金支付50%。 （七）未经批准私自转诊转院所发生的医疗费用一律不予报销。 四、特殊疾病规定 1. 门诊特殊疾病界定门诊特殊疾病，是指经指定的定点医疗机构鉴定、医疗保险经办机构审核的，需长期门诊治疗的一些慢性疾病。其范围为：脑血管病后遗症，冠心病，尿毒症，中期以上糖尿病，高血压病期，中晚期癌症，血液病，慢性肝炎活动期，肝硬化，免疫系统疾病和消化系统溃疡。 2. 确定程序门诊特殊疾病的参

26、保人，应当由指定定点医疗机构的临床科主任提出诊断意见，经医院主管院长审核，报医疗保险经办机构审定后核发特殊疾病专用证。特殊疾病专用证实行定期审核，根据审核情况由医疗保险经办机构决定注销或继续使用。 3. 费用报销规定 （1）门诊特殊疾病的参保人就医，凭医疗保险经办机构核发的特殊疾病专用证到指定定点医疗机构就诊。医疗机构应坚持因病施治、合理诊疗、合理用药，诊治及处方用药应当在病历手册上记载清楚。每次用药应当与所持特殊疾病专用证中病情相符。与特殊疾病专用证中核定的病种不符的疾病门诊费用一律不予报销。每次携药量一般不得超过15天。同一疾病上次药量未用完之前，重复开药所发生的费用不予报销。 （2）门诊

27、特殊疾病的参保人发生的门诊医疗费用，先由个人帐户支付或现金自付，每月20-25日到医疗保险经办机构审核报销。审核报销须持特殊疾病专用证、定点医疗机构专用发票、医疗保险专用处方、病历手册和有关查验结果。符合基本医疗保险规定的医疗费用（含特殊治疗和乙类药品费用），统筹基金支付60%，参保人自付40%。门诊特殊疾病患者在门诊所发生的特殊检查费用，统筹基金一律不予支付。（3）门诊特殊疾病的参保人，在一个参保年度内，门诊特殊疾病费用和住院医疗费用合并计算后统筹基金支付的最高限额为25000元。 五、灵活就业人员的医疗待遇 (一)灵活就业人员首次参保，自缴赞六个月后享受基本医疗保险统筹基金和大额医疗费统筹

28、基金支付待遇。 原参加基本医疗保险的职工在与用人单位解除劳动(工作)关系，或失业人员停止领取失业保险金三个月内继续参保，可在缴费次月起享受医疗保险待遇。 (二)灵活就业人员的门诊费用，建立个人帐户的，从参保缴费的次月起，由个人帐户负担；未建个人帐户的，由个人负担。 (三)灵活就业人员基本医疗保险及大额医疗费统筹支付待遇，按实施方案及相关办法执行。 (四)初次参保的灵活就业人员连续参加基本医疗保险满三年后，符合规定的可享受门诊特殊疾病待遇。 五)灵活就业人员参加基本医疗保险后，享受基本医疗保险持遇的同时，享受生育保险待遇。 (六)本实施意见发布后退休并按月领取养老保险金的灵活就业人员，其累计缴纳

29、基本医疗保险费年限含视同缴费年限，下同)男达到35年，女达到30年的，不再缴纳基本医疗保险费(但必须缴纳大病医疗费统筹基金，下同)，可享受相应待遇。未达到缴费年限的，需按达到国家法定退休年龄时的缴费基数及每年递增比例(以统筹地区前三年社会平均工资的增长率计算)，次性缴清不足年限基本医疗保险费； 采取统帐结合方式参保的，按9的比例一次性缴清，享受用人单位退休人员基本医疗保险待遇；未建个人帐户的，按5的比例一次性缴清，享受退休人员基本医疗保险报销待遇，但不再另建个人帐户。 (七)欠缴基本医疗保险费未超过三个月的，需缴清所欠保费及滞纳金后，方可继续参保；逾期三个月未缴费的，视为缴费间断，间断后再次参

30、保，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限重新开始计算，以前的缴费年限不再计算在内。缴费间断超过两次以上者，医疗保险经办机构将不再为其办理参保手续。 六、特殊贡献人员“有突出贡献人员”是指有关部门授予或认定的“两院”院士、省级以上劳模、省管优秀专家、获得亚洲、世界冠军的运动员。医疗待遇市本级财政全额拨款单位中“有突出贡献人员”发生的住院医疗费，由市医疗保险基金管理结算中心（简称医保中心）统一办理。应由医疗保险统筹基金（含基本医疗保险统筹基金和大病统筹基金）支付部分，由参保人员通过定点医疗机构按医疗保险规定的比例结算。个人自负部分（即未报销部分），以医疗保险结算单为有关凭据，由医保中心二次报销，

31、报销比例100%。 二次报销的住院医疗费用采取年度一次性结算办法。在每个参保年度末“有突出贡献人员”所在单位将住院费用结算单报市医保中心，医保中心汇兑审核后报市财政局列入年度预算。次年年初，由市医保中心拨付给患者本人或单位。 参加市本级医疗保险的非财政全额拨款单位“有突出贡献人员”的医疗待遇，可参照此文件精神执行，二次报销所需经费由本单位自行解决。 “有突出贡献人员”发生的门诊费用由个人帐户资金和医疗保险补贴资金支付，不再报销。但被鉴定为门诊特殊疾病口才且领取门诊特殊疾病专用证的，其门诊费用仍按有关规定报销。七、困难企业医疗保险待遇（1）困难企业按此办法参保后不受“凡退休职工占本单位职工总数的

32、比例超过15%的用人单位，需增加缴纳基本医疗保险费”的限制。参保后，在职职工及退休人员均可同其他参保人一样享受规定的住院医疗保险待遇。 （2）困难企业参加基本医疗保险和大病医疗费用统筹后，药品目录、诊疗项目及生活服务设施等均按我市有关医保政策规定执行。其发生符合规定的住院医疗费用的报销比例及结算方式同其它参保人员。 （3）困难企业参保后凡患门诊特殊疾病人员，按照我市“门诊特殊疾病管理暂行办法”有关规定，可进行申报鉴定，发证后，符合规定的门诊特殊病医疗费用，报销比例、办法同其他门诊特殊疾病人员。 （4）困难企业参保职工的门诊费用，均由个人支付。第五节 职工大病统筹基金一、费用标准和缴费日期1.

33、凡参加城镇职工基本医疗保险的，必须参加职工大病医疗费统筹。2. 大病医疗统筹基金按每人每年120元缴纳，由用人单位和参保人员各负担一半，用人单位应当于参保之日起60日内缴清一年的大病医疗统筹基金（含单位缴费和个人缴费）。以后应当于参保年度首月内按上述规定一次性缴清。二、支付范围和标准1. 支付范围用于解决统筹基金最高支付限额以上、15万元以下的大病医疗费(其中大病统筹基金支付70%,个人负担30%)。超过15万元以上的医疗费用可通过企业补充医疗保险、职工互助保险、商业保险以及社会救助等途径解决。大病医疗统筹基金只限支付基本医疗保险诊疗项目、药品目录、服务设施标准内的医疗费用。超出以上范围的诊疗

34、、药品费用，一律由参保人负担，大病医疗统筹基金不予支付。2. 支付标准（1）参保人住院期间需做特殊检查、特殊治疗和使用乙类目录药品的，按基本医疗保险规定的范围执行。发生的费用个人自付40%，大病统筹基金支付60%。转往统筹地区以外治疗需特殊检查、特殊治疗的，个人自付比例提高5个百分点。（2）因工作需要驻外地工作的在职职工和异地安置退休人员在其选定的定点单位发生的大病医疗费用，其报销比例同统筹地区内参保人。因病情确需转院，应办理转诊转院手续进入大病医疗统筹基金支付段的参保人转往统筹地区外诊治，由统筹地区最高级别医院（含专科）住院科室主诊医师提供病历摘要，提出转诊理由，填写廊坊市医疗保险转诊转院审

35、批表，经主管院长审批并加盖公章后报当地医疗保险经办机构审批。因突发急危重病不能及时办理转诊手续而转往统筹地区外医院住院的，应当于入院后5日内到医疗保险经办机构补办转诊转院手续。其中转往居住地和统筹地区内定点单位治疗的，发生的住院医疗费用自付比例为30%，大病医疗统筹基金支付70%；转往其它医疗机构治疗的，其住院医疗费个人先自负10% 。 三、报销程序1. 参保人住院期间医药费进入大病医疗统筹基金支付段后，需继续治疗的，应由参保人或其家属提出申请并填写廊坊市大病治疗申请表。报医疗保险经办机构批准后，享受大病医疗统筹基金支付医疗费用待遇。 2. 参保人医药费进入大病医疗统筹基金支付段后，仍凭IC卡

36、和医疗保险证就医，定点单位按基本医疗保险有关规定对其诊疗情况作详细记录。符合规定的住院医疗费用，属于参保人自付部分的，出院时由参保人与定点单位结算；应当由大病医疗统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点单位结算。3. 转诊转院医药费用先由参保人或用人单位垫付，出院后30日内凭廊坊市医疗保险转诊转院审批表、出院疾病诊断书、住院病历（或书面医嘱）复印件和有效费用单据，到医疗保险经办机构审核报销。发生的符合规定的住院费用，个人先自负10% 。四、资金管理1. 大病医疗统筹基金由统筹地区医疗保险经办机构统一管理。大病医疗保险费与基本医疗保险费分别列帐，单独核算管理，不得相互挤占和挪用，并接受参保人的

37、监督。年终结余，转下年度使用。 2. 医疗保险经办机构每年从大病医疗统筹基金中提取2%，用作医疗技术专家对大病和疑难杂症临床会诊、咨询和论证，以及用于对转往统筹地区以外医院监督检查。五、列支途径用人单位缴纳大病医疗统筹基金，党政机关和政府财政供给的事业单位（原全额预算单位和全民所有制医院）在预算内资金中列支；差额、自收自支事业单位和企业从福利费中列支，福利费不足部分，可从公益金中列支，也可报经同级财政部门核准后，列入生产经营成本。第六节 企业补充医疗保险一、 实行条件凡参加了我市基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的企业，均可建立补充医疗保险。 二、补充医疗保险费的比例和列支途径企业补充医疗

38、保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支；福利费中不足列支的部分，由同级财政部门核准后列入成本。在不降低职工原医疗消费水平的前提下，经济效益好的行业、企业可适当提高提取比例，超过工资总额4%的部分可在企业公益金中列支。 三、用途 建立企业补充医疗保险的单位，可将补充医疗保险费按职工工龄或其他条件，以医疗补助的形式发给职工个人。也可以对职工门诊、住院医疗费中个人自负部分按一定比例进行报销。具体办法由企业自主确定。四、管理 企业补充医疗保险由各企业自行管理。企业补充医疗保险基金实行专款专用，单独记账，当年结余部分，结转下一年度使用。 企业补充医疗保险的具体管理办法、每年度的预算方案须经本单

39、位职工代表大会审议。股份制企业还须经股东大会或董事会审议。企业补充医疗保险的执行情况接受职工代表大会、股东大会或董事会审查，并向全体职工公布。 建立企业补充医疗保险的企业应将具体管理办法报当地医疗保险经办机构备案。并于每年1月31日前将上一年的基金使用情况报医疗保险经办机构。 第七节 生育保险一、参保范围市本级参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（以下统称参保职工），全部实行生育保险制度。 生育保险全部由企业承担，比例为上一年职工工资总额的2% 。二、使用范围本办法中的生育

40、费用是指参保职工因生育、流产或计划生育手术（以下统称生育）需住院而发生的检查费、接生费、手术费、治疗费、床位费、药费和分娩并发症的医疗费用等。 三、管理机构 1. 廊坊市劳动保障行政部门主管全市职工生育保险工作，其所属的医疗保险基金管理结算中心（以下简称医保中心）负责市本级生育保险的具体管理工作。财政、卫生、物价、计生等部门应按各自职责配合劳动保障部门做好生育保险工作。 2. 生育保险实行定点医疗机构制度。定点医疗机构为城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中按规定设置有产科和妇科的医院。定点医疗机构应当遵守生育保险政策，配合劳动保障行政部门及医保中心做好监督管理工作。 四、待遇支付 1. 参保职工

41、生育住院时，除急诊急救情况外，应在定点医疗机构。在生育住院前，应将廊坊市城镇职工生育保险住院申报表、准生证原件和复印件(实施计划生育手术或治疗节育手术并发症的还应持计划生育部门开具的证明)报医保中心备案，持本人医疗保险证和IC卡在定点医疗机构登记住院。 2. 参保职工生育住院发生的费用，按照基本医疗保险规定的医疗费报销比例和城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等有关规定执行，但不设起付线。 3. 参保职工因生育出院时，按规定支付应由个人负担的费用，余下的费用由医保中心与定点医疗机构结算。 4. 符合廊坊市城镇职工基本医疗保险实施方案第三十一条规定，长期驻外地工作一年以上的参

42、保职工，其住院管理和生育费用的报销与基本医疗保险相同。 5. 参保职工违反国家计划生育政策或在非定点医疗机构（急诊急救情况除外）所发生的生育费用以及婴儿所发生的相关费用，统筹基金不予支付。 6. 参保职工生育的福利待遇由用人单位按照国家有关规定执行，产假期间的工资由用人单位支付。第八节 廊坊市市本级城镇参保职工医疗救助管理一、 适用范围本办法适用于参加市本级基本医疗保险和大病医疗费统筹并足额缴费的参保职（含退休人员）。二、职工医疗救助基金来源： （1）从当年征缴的大病统筹基金中提取10%； （2）接受社会各界捐款； （3）上年度未用完的医疗救助基金； （4）上述资金的银行利息。 三、申请职工医

43、疗救助的条件： （1）经民政部门批准享受城镇居民最低生活保障待遇，医疗费个人自负一年在2000元以上者； （2）参保职工患病期间，夫妻一方有人失业或下岗并享受失业保险待遇或领取基本生活保障费，本人医疗费自负一年在5000元以上者； （3）参保人员一年医疗费用自负在10000元以上者； 四、职工申请医疗救助程序： （1）符合救助条件的参保人员，由本人或其亲属提出书面申请，经所在单位同意后，报市医疗保险基金管理结算中心审核。 （2）医疗保险基金管理结算中心根据本人家庭生活困难程度及所在单位实际支付能力，提出拟救助的参保人员名单和救助金额，并进行社会公示。 （3）公示后由医疗保险行政部门批准后拨付。

44、 注：职工医疗救助一般每年进行一次。在下一参保年度的第一个季度进行。第九节 罚 则当事人对处罚不服的，可以自接到处罚决定书之日起15日内，向作出处罚决定机关的上一级行政主管部门申请复议；或者向当地人民法院提起诉讼。当事人逾期不申请复议，也不提出诉讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。一、缴费单位违反规定的处罚单位有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，除追回已支付的统筹基金外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费用3-5倍罚款等。 （一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，支取医疗保险统筹基金的； （二）不如实填报参保人员基本情况，少报、漏报职

45、工工资的； （三）将患有疾病且不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险，造成基本医疗保险基金损失的； （四）向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失的； （五）违反职工基本医疗保险管理规定的其他弄虚作假行为。二、参保人员违反规定的处罚 参保人员有下列行为之一者，除向直接责任人追回已支付的统筹金外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议单位给予行政处分，并处以不合理费用3-5倍罚款等。 （一）将本人医疗保险证转借给他人或冒用他人的医疗保险证就诊的； （二）开虚假医疗费收据、处方、虚报冒领基本医疗保险统筹基金的； （三）伪造、涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告或自行开处方取药，违规检查，先诊治，后补复式处方，授意医护售药人员作假的； （四）因本人