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1、中性粒细胞缺乏伴发热患者规范诊疗(2012年中国粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读),主要内容,流行病学和定义,1,患者检查和风险评估,2,3,抗菌药物预防策略,4,抗菌药物应用原则,疾病类型,药物,用药时间,上呼吸道肺部消化道皮肤软组织血流（10%-25%)无明确感染部位20%-30%,实体瘤：10%-50%血液系统肿瘤：80%,发生率,感染部位,病原菌,流行病学,细菌G+细菌感染上升尔后稳定ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌上升MRSA和VRE均上升真菌1周念珠菌血症 2周曲霉菌感染,中国粒缺患者感染常见致病菌,定义,中性粒细胞缺乏ANC 0.5109/L预计48h后 ANC 0.5109/
2、L严重粒缺ANC 0.1109/L“功能性粒缺”,Text,定义,发热口腔T38.3 口腔T38 并持续1h以上避免腋下和直肠测T老年和状况不良病人可能低体温,临床表现,炎症症状和体征不明显发热常见征象既往及个人史：合并症、既往感染及用药史、HIV和结核史、旅游、宠物和血制品使用史体检：注意埋管、皮肤、肺和鼻旁窦、消化道、肛周和阴道周围。,实验室检查,全血细胞计数血浆肌酐和尿素氮水平电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度每3天重复一次,微生物学检测,至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同穿刺部位中段尿培养粪艰难梭菌培养痰培养BAL培养CSF培养皮肤穿刺活检,中
3、性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查,影像学检查和炎症相关实验室检查,CT 检查：有呼吸道症状和体征，应行胸部CT 以排除肺炎。有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。炎症相关指标：CRPIL-6IL-8降钙素原指导意义仍不明确,高危严重中性粒细胞缺乏(ANC0.1l09/L)或预计中性粒细胞缺乏持续7 d有以下任一种临床合并症血流动力学不稳定口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。肝功能不全(转氨酶5倍正常值上限)肾功能不全(CCr30
4、ml/min),低危预期中性粒细胞减少7天无活动性合并症肝肾功能正常损害较轻并且稳定不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗,评估,中性粒细胞缺乏伴发热患者的风险评估,高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗,MASCC(Multinational Association for Supportive Care in Cancer)风险评估,高危院内感染合并症或临床不稳定预期粒细胞减少7天肝功能不全(转氨酶5倍正常值上限)肾功能不全(CCr30ml/min)原发病未能控制肺炎或其他复杂感染3-4度
5、粘膜炎MASCC指数21,低危门诊病人无合并症预期粒细胞减少7天一般情况良好无肝肾功能不全MASCC指数21,评估,NCCN-粒细胞减少伴感染的严重程度评估,住院治疗(静脉使用抗生素),住院治疗;门诊;家庭治疗,初始经验性抗菌药物治疗,初始经验性抗菌药物治疗原则,覆盖最常见和毒力较强的病原菌杀菌活性抗假单胞菌活性良好安全性不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物）作为初始抗菌药物治疗的一部分高危患者需要住院治疗低危患者可以门诊治疗，但需保证临床观察和恰当医疗处理，病情加重患者1h到达医院。,初始经验性用药中加入抗G+菌药物指征,血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据X线影像学确诊的肺
6、炎血培养为革兰阳性菌临床疑有严重导管相关感染任一部位的皮肤或软组织感染MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎,静脉内抗生素(单药),静脉内抗生素(联合),口服抗生素,环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸钾环丙沙星+克林霉素(青霉素过敏者)适合低危患者,亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢他啶适合高危患者,氨基糖甙类+抗假单胞菌青霉素氨基糖甙类+广谱头孢菌素环丙沙星+抗假单胞菌青霉素适合高危患者,NCCN-粒细胞减少并发感染的起始治疗,NCCN-特定部位感染治疗(1),NCCN-特定部位感染治疗(2),高危检查血培养、痰培养鼻腔
7、冲洗查病毒血清G和GM试验肺泡灌洗胸部CT用药(在广谱抗生素的基础上)阿奇霉素、喹诺酮抗真菌抗病毒(流感病毒)抗PCP万古霉素和利奈唑胺,低危检查血培养、痰培养鼻腔冲洗查病毒肺泡灌洗用药(在广谱抗生素的基础上)阿奇霉素、喹诺酮抗病毒(流感病毒)万古霉素和利奈唑胺,肺部感染治疗,抗菌药物调整,抗菌药物调整原则,反复或持续发热3 d，再次进行全面的检查。高危患者发热但病情稳定无需要更换抗菌药物发热但血液动力学不稳定，抗菌药物覆盖耐药性G+和G-菌以及厌氧菌和真菌（持续发热47 d和预计ANC缺乏持续10 d）。明确感染细菌，根据药物敏感报告来调整抗菌药物。低危患者住院评估，静脉应用广谱抗菌药物治疗
8、。,调整抗生素,调整抗生素,起始抗生素,头孢菌素类,亚胺培南美罗培南加用氨基糖苷类药物环丙沙星氨曲南万古霉素,真菌耐药G+球菌碳青霉烯耐药G-菌头孢哌酮-舒巴坦,抗菌药物调整方案,病情稳定,病情不稳定,感染部位明确,继续起始抗感染治疗持续发热超过4天，经验性抗真菌治疗,考虑ESBL，MRSA等耐药菌感染加用G-CSF或GM-CSF经验性抗真菌治疗,根据培养和药敏试验选择合适的抗感染药物加用G-CSF或GM-CSF考虑粒细胞输注,NCCN-起始治疗无效患者的后续治疗,感染部位未明确,不明原因发热,感染引起的发热,治疗终点：ANC0.5x109/L或更长；根据病原体或感染部位确定,治疗终点：骨髓功
9、能恢复，标准为ANC0.5x109/L,抗菌药物治疗的疗程,不同感染部位及病原菌的疗程,NCCN-不同感染部位及病原菌的疗程,抗菌药物预防给药的时机,预防人群：预计ANC0.1109/L或持续时间7d预防用药：氟喹诺酮类药物左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染）环丙沙星预防时间：中性粒细胞缺乏开始至ANC0.5109/L,NCCN-血液肿瘤患者并发感染的预防策略,疾病类型,药物,用药时间,氟康唑、两性霉素伏立康唑、两性霉素氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净Posaconazole、伏立康唑、棘白菌素、两性霉素,ALLMDS/AMLAuto-HSCTAllo-HSCTGVHD,疾病类型,药物,用药时间,真菌感染的预防,粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复移植后75天严重GVHD缓解,病毒感染的预防,小结,粒细胞缺乏伴发热患者的风险评估初始检查初始经验性抗菌药物应用抗菌药物调整抗菌药物疗程预防时机和策略,Thank You!,
