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1、,南方医院麻醉科 外科ICU秦再生,全麻诱导气管插管时机的思考,A.老年病人B.危重病人,C.困难气道病人D.初学麻醉者,全麻诱导时什么时候气管插管？,全麻诱导时什么时候气管插管？,全麻诱导时什么时候气管插管？,他们为什么两小时插不进管？,他插管为什么如此慌慌张张？,全麻诱导时什么时候气管插管？,全麻诱导气管插管的历史回顾,如何更早、更快速的完成气管插管是研究主题 1、快速诱导气管插管的“金标准”(琥珀胆碱)2 应用药物以减弱机体的应激反应 3、增大药物剂量或预注药物以获得良好的气管插管条件（A P Dobson,A Mccluskey,G Meakin,et al.Effective tim
2、e to satisfactory intubations after administration of rocuronium in adults:comparison of propofol and thiopentone for rapid sequence induction of anaesthesia.Anaesthesa,1999,54:172-97）,对全麻诱导气管插管的思考,全麻诱导气管插管是否 越早、越快越好？是一个点还是一个时程？,从气管插管的目的看 急救、麻醉、治疗,从药理学角度 A.药理作用三期：潜伏期 持续期 残留期 持续期内维持基本疗效 B.峰效应不是一个时间点，
3、而是维持在一个时间段 C.血药浓度的峰值时间并不等于临床峰效应的时间 D.增大药量致时效延长和增加不良反应，长时效的 肌松药增大剂量后延长时效更明显。(庄心良，肌松药.见 庄心良,李立环，现代麻醉学，第三版，北京：人民卫生出版社，2003.562589),2,7.5,血浆药物浓度(g/ml),起效浓度,峰值浓度,血浆药物浓度(g/ml),起效浓度,峰值浓度,1ED95剂量时琥珀胆碱、罗库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵时间效应曲线图。摘自Anesthesiology，1999，90（2）：427,从减弱机体应激反应的角度分析 插管后的血压升高与插管操作、试插次数明显相关,因此减少插管次数和缩短插管时间
4、可以较大限度的减少气管插管引起的血流动力学变化。（Nishikawa K,Kawana S,Namiki A.Comparison of the lightwand technique with direct laryngoscopy for awake endotracheal intubation in emergency cases.J Clin Anesth,2001,13:259）,气管插管的时机 是一个点还是一个时程？（气管插管时间窗）“点”与“时间窗”的概念将决定操作者是匆忙插管还是从容操作 要确保第一次喉镜就能使声门“最佳暴露”,全麻诱导气管插管时间窗的临床研究,1、研究目的和
5、意义,A.是否存在“气管插管时间窗”B.静脉推注和静脉TCI常用麻醉诱导方式下气管插管时间窗的特征,2、材料和方法,2.1 病例与分组 A.实验一：N=240,择期全麻 实验二：N=120,择期全麻,B.年龄1858岁，ASA级 肝肾功能正常，无神经肌肉传导疾病 对长期阿片类或安定类用药史及过敏者 除外 评估无气管插管困难可能者,2.1 病例与分组,B.样本排除标准：体重指数30%；孕妇,胃食管返流症患者 评估气管插管困难可能者,2.1 病例与分组,.实验一：R组(罗库溴铵组)S组(氯化琥珀胆碱组)依据各组注射肌松药后行气管插管的时间：分1min组、2min组、3min组、4min组,2.1
6、病例与分组,实验二：B组（推注组）T组（TCI组）依据各组注射肌松药后行气管插管的时间：分1min组、1.5min组、2min组、3min组、4min组、5min组,2.2 诱导方法,A.18G穿刺针,开放上肢静脉 B.药物 丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、罗库溴 铵、氯化琥珀胆碱 复方氯化钠注射液8ml/(kgh)中分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(诱导前30分钟内输入250ml）,2.2 诱导方法,C.靶控系统：药物输注工作站（Fresenius Vial）药 物 药代动力学模型 丙泊酚 Marsh 舒芬太尼 Gepts 瑞芬太尼 Minto,2.2 诱导方法,D.剂量 罗库溴
7、铵:0.9mg/kg氯化琥珀胆碱:1.0mg/kg庄心良，肌松药.见 庄心良,等主编，现代麻醉学，第三版，2003，北京，人民卫生出版社：562589Cheng CA,Aun CS,Gin T.Comparison of rocuronium and suxamethonium for rapid tracheal intubation in children.Paediatr Anaesth，2002,12(2):140-145 Mohammad I.El-Orbany,Ninos J.Joseph,M.Ramez Salem,et al.The Neuro-muscular Effects
8、 and Tracheal Intubation Conditions After Small Doses of Succinylcholine.Anesth Analg,2004,98:1680 1685,2.2 诱导方法,D.剂量（实验一）丙泊酚：初始靶浓度3.5g/ml 舒芬太尼：效应室浓度0.3ng/ml何威，陈秉学，赵国栋，等.异丙酚靶控输注用于国人麻醉诱导的观察.中华麻醉学杂志，2003，（23）11：856857Hentgen E,Houfani M,Billard v,Capron F,et al.Propfol-sufentanil anesthesia for thyroi
9、d surgery:optimal concentrations for hemodynamic and electroencephalogram stability,and recovery features.Anesth Analg.2002,(95)3:597-605,2.2 诱导方法,D.剂量（实验二）推注组：静脉推注芬太尼3ug/kg后纯氧3分钟随即异丙酚2-3mg/kg以600ml/min静脉推注 TCI组：丙泊酚：靶浓度34g/ml 瑞芬太尼：效应室浓度4ng/mlJ.-R.Lee,C.-W.Jung.Reduction of pain during induction with
10、 target-controlled propofol and remifentanil.Br J Anaesthsiology.2007 99(6):876-880M.J.Coppens,L.F.M.Versichelen.Do we need inhaled anaesthetics to blunt arousal,haemodynamic responses to intubation after i.v.induction with propofol,remifentanil,rocuronium?.Br J Anaesthsiology.2007 99(6):876-880,2.气
11、管插管,A.肌松药给药时间：意识消失（睫毛反射消失、耳旁呼 叫无反应）且目标靶浓度达到后，肌松药注射时间为5秒钟，以生理盐水稀释到5ml。B.患者头位：Sniffing-position C.操作者：由同一名经验丰富的麻醉医师操作 D.喉镜：美国WelchAllyn喉镜 E.气管导管：导管内径7.58.0mm（男性)，7.07.5mm(女性),2.监测指标,A.血流动力学指标:记录诱导前(T1)基础血压、心率，诱导后 1min(T2)、气管插管前1min(T3)、插管即刻(T4)、气管 插管后1min(T5)的血压、心率变化值 B.肌松监测（TOF）C.气管插管条件（Coopers评分）及声门
12、暴露程度（C/L评级）,2.统计学分析方法,SPSS13.0统计分析系统 A.TOF值，采用独立样本t检验（Independent-samples T Test）和 秩和检验 B.各组间气管插管条件评分结果及声门暴露评级结果，采用秩和检验 C.P0.05为差异显著，有统计学意义,结 论,靶控丙泊酚和舒芬太尼单次罗库溴铵0.9mg/kg 给药后1min获得与司可林相似的气管插管条件靶控丙泊酚和舒芬太尼诱导下单次罗库溴铵注药后24min声门暴露理想。靶控丙泊酚和舒芬太尼诱导下司可林给药后13min声门暴露理想。,结 论,4.靶控丙泊酚和瑞芬太尼诱导下单次罗库溴铵注药后1.55min声门暴露理想5.
13、静脉推注丙泊酚和芬太尼诱导下单次罗库溴铵注药后1.55min声门暴露理想,病例,患者男性，36岁，因车祸致上下颌粉碎性骨折，准备在全麻下行骨折内固定术，术前张口两指，全麻诱导后气道通畅，即经鼻插入带钢丝气管导管，放入喉镜后发现喉头暴露困难，即改用纤支镜引导插管，发现肿胀明显，声门暴露困难。,新型甾类非去极化肌松药拮抗剂,SugammadexCyclodextrins 环糊精 Org 25969,经修饰的-环糊精以合成性环糊精为基质的宿主分子,通过亲脂内心包裹外来分子形成宿主外来分子融合复合物(化学包裹),Epemolu O,et al.Anesthesiology 2003,99(3):632
14、,Adam JM,et al.J Med Chem 2002,45(9):1806,1 mg/kg 2 mg/kg 4 mg/kg 8 mg/kg,min,健康受试者靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼静注罗库溴铵 0.6 mg/kg 后 3 min 给予安慰剂或不同剂量环糊精TOFr 恢复到 0.9 的时间,Gijsenbergh F,et al.Anesthesiology.2005,103(4):695-703.,气管插管的过去-现在-未来 过去(硫喷妥钠,司可林)是一个点 现在(TCI,单次肌松药)是一个时程（时间窗）未来(全部TCI)是理想条件后的任意时间 匆忙操作-从容不迫,在从从容容中完成的全麻诱导,
