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1、,心房纤颤的规范治疗,长 沙 市 第 一 医 院 戴 月 梅,心房纤颤,心房纤颤是常见的心律失常。心律失常的急诊患者中约40%是房颤，急诊处理是将患者进行危险分层，采取不同的处理。房颤具有增加脑卒中、心衰和全因死亡的危险性。且对女性更为显著。房颤又是最常见的慢性的持续性心律失常，Af占住院心律失常患者的1/3。,一、房颤的分类：,1、阵发性房颤：通常7天内恢复窦性心律，绝大多数24小时内可恢复窦性心律。2、持续性房颤：持续时间超过7天。3、永久性房颤：心房颤动不能转为窦性心律，时间超过一年以上。4、慢性房颤：临床采用的术语，持续时间半年以上。5、孤立性房颤：患者（60岁）没有临床或心脏彩超证据
2、的心肺疾病。,二、房颤的病因,1、短阵发作的Af，可见无结构性心脏病者；2、持续发作者，大多数有结构性心脏病的基础，如冠心病、高心病、风心病（二尖瓣、三尖瓣病变）、肺心病、心肌病、肺梗塞、房缺、慢性心衰；,二、房颤的病因,3、急性的临时病因：、酒精摄入、外科手术、触电、甲亢、心梗、心包炎、心肌炎、病窦、肺动脉栓塞 4、激动、劳累、失眠、发热、缺氧、电解质紊乱是重要的诱因。,三、房颤的临床表现,1、症状与基础心脏病的情况、室率的快慢和心房收缩对心室的充盈量的影响程度有关；2、少部分患者可无明显症状，大多数发作时，有心悸、气促、心前区疼痛、运动耐量减低、心衰甚至于肺水肿，少数患者以栓塞并发症或昏厥
3、为首次出现的症状；,三、房颤的临床表现,3、临床听诊大多心率增快、心音强弱不等、节律完全不规则、脉搏短绌明显；4、心电图P波消失，代之以小而不规则的振幅、形态均不一致的基线波（房颤波Af）。,四、房颤的发病机制,异常自律与折返学说，现今公认折返是Af的电生理基础。,四、房颤的发病机制,心脏的传导性,五、房颤的预后,Af的预后与脑卒中、心衰、认知障碍和早期死亡率密切相关。1、Af与病死率独立相关，Af病死率为窦性心律的2倍；2、卒中是Af最严重的并发症，每6个卒中者就有1例为Af；3、心衰促发Af，Af又促发心衰。,六、房颤患者的临床评估,1、Af病史，症状和物理检查，Af的分类，第一次发现Af
4、的时间，发生的频度，持续的时间，促发因素，终止的形式，存在的心脏的疾病或其他可逆的病因。2、ECG证实的Af，了解是否左房肥大，P波或颤动波的间期或形态、是否伴有WPW，是否有LBBB，是否有M及其它的心律失常，测定R-R、QRS和Q-T间期。,六、房颤患者的临床评估,3、经UCG证实是否有瓣膜病，左房和右房的大小，左室的大小和功能，肺A压力，是否存在左室肥厚，是否存在左房血栓，心包疾病。4、甲状腺的功能、肾功能、肝功能检测。,六、房颤患者的临床评估,5、其他：6分钟步行检测（为了了解运动时心室率的控制）运动实验（了解永久Af心室率的控制,再现运动诱发的Af,用c类抗心律失常药物前,除外心肌缺
5、血）动态ECG（ECG诊断困难时应用，评估Af的心室率，有SSS综合征）,七、房颤的药物治疗,（一）控制节律，窦性心律的维持。常用不同抗心律失常的药物，如普罗帕酮、胺腆酮、-B剂、非二氢吡啶类CCB。1、胺腆酮 口服:0.2TId*1W,0.2BId*1W,0.2Qd*2W,0.2Qd维持;总量10g 静脉用药:3-5mg/kg10分钟注入,10-15分钟后可重复一次,随后1-1.5mg/kg静脉滴注,6小时后减量,0.5mg/min维持,24小时总量不超过1.2g，一般联用三天。2、索他洛尔（Q-T460ms，电解质正常）,七、房颤的药物治疗,（一）控制节律，窦性心律的维持。3.普罗帕酮（无
6、左室肥厚、心肌缺血、心衰）口服100-150mg/q8h，100mg/TId维持。口服600mg，1.5-2.0mg/kg,10-20分钟静脉注入,10-20分钟可重复一次。4、-B剂（心衰、心梗、高血压首选）。,七、房颤的药物治疗,（二）、心室率的控制 1、有高血压和心脏病史的有症状的持续Af的患者控制心室率是理想的治疗方案。目标心率：静息下60-80次/分，中等量活动时90-115次/分。药物首选口服-B剂或非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米），二线药也可口服胺腆酮，除外旁道的情况下也可口服地高辛。,七、房颤的药物治疗,（二）、心室率的控制 1、有高血压和心脏病史的有症状的持续Af的患
7、者控制心室率是理想的治疗方案。紧急情况下可静脉给药-B剂或二氢吡啶类CCB（但要注意低血压和心衰的发生）。Af伴有心衰并除外旁道的情况下，静脉注射西地兰或胺腆酮。,七、房颤的药物治疗,（二）、心室率的控制 2、-B剂、非二氢吡啶类CCB、洋地黄、胺腆酮为四大类常用药物。、急性Af发作时伴快速心室率时，除了原发病的治疗外，应首先使心室率减慢，待稳定后再进一步的评估和处理；、如有血流动力学不稳定，应予电复律；、如血流动力学稳定，可给予静脉用药，随后口服维持。,七、房颤的药物治疗,（二）、心室率的控制 3、Af伴旁道向前传导可使旁道的不应期急剧缩短，进一步导致心室率加快、低血压，甚至于心室颤动：如有
8、快心室率或伴发昏厥、休克等，应立立即电复律。如血流动力学尚稳定，可静脉用胺腆酮、普罗帕酮或普鲁卡因酰胺。,七、房颤的药物治疗,（二）、心室率的控制 3、Af伴旁道向前传导可使旁道的不应期急剧缩短，进一步导致心室率加快、低血压，甚至于心室颤动：发作终止后，可以旁道消融或者胺腆酮、双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺等药物预防。,上述情况-B剂、洋地黄制剂、腺苷、利多卡因和CCB等药均不宜使用，此类药物可减慢房室结内传导，进一步促进经旁道的快速下传。,七、房颤的药物治疗,（三）预防血栓事情（抗凝治疗）1、血栓高危预测因素：风湿性二尖瓣病变 既往有栓塞事件或脑卒中史 高血压病史、心肌梗塞史、糖尿病史、左室功能不
9、全、左房血栓、高龄（75）2、阵发性Af患者，发作频繁，每次持续48h以上，如有上述高危预测因素一项以上，也宜抗凝治疗。,七、房颤的药物治疗,（三）预防血栓事情（抗凝治疗）3、慢性Af患者，具有上述高危预测因素一项以上者，宜予抗凝治疗，维持之间，华法令治疗者可降低Af患者脑卒中发生率70%。4、不适合华法令治疗的可给予阿司匹林治疗。,七、房颤的药物治疗,（四）、Af的其他药物治疗 1、ACEI或ARB可减少许多阵发Af的发生率，持续Af的患者电复律后，在应用胺腆酮的基础上，加用ACEI或ARB可显著减少Af的发生。2、他汀类药物在Af复律后可减少Af的再发，机理可能与抗炎和抗氧化，改变跨膜离子
10、通道的电流有关。,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 1、WPW合并Af：当Af通过旁道下传时，如动力学稳定，可静脉注射胺腆酮、心律平（老年不用）或普鲁卡因酰胺。因可加快心室率不用西地兰和非二氢吡啶类的CCB，-B剂以及利多卡因等。由于快速的心房激动可通过旁道下传，造成快速室率，有是可诱发室性心律失常，首选电复律。,WPW合并Af,扭转室速,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 2、AMI合并Af：合并左室功能严重受损的情况下，可慎用西地兰。无左心衰、支气管痉孪、房室传导阻滞，为控制心室率，可用-B，或非二氢吡啶类CCB。c类抗心律失常药物禁止使用。抗凝治疗，静脉或皮下注射普
11、通肝素，使APTT延长1.5-2倍（除非有抗凝药物应用禁忌）。,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 3、心衰合并Af：地高辛、-B（三级以上心衰不用）、胺碘酮可用于心室率的控制。非二氢吡啶类CCB不宜应用。抗凝治疗。药物治疗效果不好，积极复律治疗。房室结消融。,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 4、病窦（SSS综合症）合并Af：快慢综合症，首先针对阵发性Af进行射频消融治疗，消融后仍有慢性心律失常或Af复发，应安装永久性心脏起搏器。慢快综合症，在治疗原发病的基础上，植入以心房为基础的永久心脏起搏器，同时可应用抗心律失常药物。,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗
12、4、病窦（SSS综合症）合并Af：未进行射频消融治疗、安装心脏起搏器前，抑制房室传导阻滞的洋地黄类，-B，二氢吡啶类CCB，腺苷类均不能使用。,SSS合并Af,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 5、肺部疾病合并Af：纠正缺血和酸中毒，为首选的治疗措施。治疗基础病和诱发因素，改善通气功能，提高氧分压，减少二氧化碳储留，有助于减慢心率，如抗炎、抗过敏、舒张气道平滑肌等。,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 5、肺部疾病合并Af：控制心室率，梗阻性肺部疾患只能用非二氢吡啶类CCB。哮喘性疾病中不主张应用茶碱和受体激动剂，也不主张用-B，索他洛尔、普罗帕酮、腺苷（均加重支气管痉孪
13、），也不主张用胺碘酮来维持窦律（可导致肺纤维化）。,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 5、肺部疾病合并Af：效果不好，可用电复律。抗血栓栓塞的治疗：根据卒中风险分层，可选阿司匹林或华法林抗血栓治疗。必要时可选用射频消融术。,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 6、甲亢合并Af：首选-B，控制心室率，如不能用者，可选用非二氢吡啶类CCB。所有的患者均推荐口服抗凝药物，维INR2-3，甲状腺功能恢复正常后，应用抗凝药物的条件同无甲亢者。,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 7、妊娠合并Af：腺苷类为首选药物 控制心室率，可选用地高辛、-B、非二氢吡啶类CCB。血液动力学稳定时，可用普鲁卡因酰胺复律。,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 7、妊娠合并Af：血液动力学不稳定时，可选用胺碘酮，慎用电复律。抗凝治疗：妊娠的不同阶段选择不同。在血栓形成的高危患者妊娠前三个月和最后一个月用肝素治疗。,七、房颤的药物治疗,（五）、特殊的Af的治疗 8、围手术期Af：首选-B剂，可达到预防Af的发生和治疗快速心室率。索他洛尔 胺碘酮,八、房颤的非药物治疗,1、电复律2、起搏加电复律3、有症状的、左房扩大的，用导管消融、心房起搏4、外科手术治疗,谢谢,
