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1、gsh,腰痛,1,一、概述二、病因病机三、诊断与鉴别诊断四、辨证论治五、转归预后六、临证要点,2,1.定 义：腰痛是指由于外感、内伤或闪挫而致的腰部一侧或两侧疼痛为主症的一类病证。腰痛可呈急性起病，疼痛较重，累及一侧或两侧腰部，轻微活动即可引起剧烈疼痛，脊柱一侧或两侧有明显压痛。有些则起病缓慢，呈隐痛或酸痛，每因体位不当、劳累过度、天气变化等因素而加重。部分患者腰痛可发生在长时间不活动或休息时。临床腰痛常兼腿痛，或兼腹痛，若以腰痛为主者，均属本篇范畴。,3,二、病因病机 腰为肾之府，受肾精气之充养，又为任、督、冲、带之脉循行之处，故凡感受外邪，闪挫跌仆，劳欲过度，久病、年老、体虚，均可引发腰痛
2、。1 感受寒湿 2 感受湿热 3 气滞血瘀 4 肾亏体虚,4,1.感受寒湿由于久居冷湿之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着湿冷，都可感受寒湿之邪 寒邪凝滞收引 湿邪粘聚不化 致腰腿经脉受阻 气血运行不畅 腰痛,5,2.感受湿热岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸，或寒湿蕴积日久，郁而化热，转为湿热 阻遏经脉 腰痛,7,3.气滞血瘀跌仆外伤，损伤经脉气血，或因久病，气血运行不畅，或体位不正，腰部用力不当，屏气闪挫 经络气血阻滞不通 瘀血留着腰部 腰痛,8,4.肾亏体虚先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节 肾精亏损 无以濡养筋脉 腰痛,9,腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域。肾与膀
3、胱相表里，足太阳经过之。此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，故内伤则不外乎肾虚，而外感风寒湿热诸邪，以湿性粘滞，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。肾虚是发病关键所在，风寒湿热的痹阻不行，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛。至于劳力扭伤，则和瘀血有关，临床上亦不少见。,10,三、诊断及鉴别诊断 1、诊断：（1）本病以一侧或两侧腰部疼痛为主要表现。（2）急性腰痛，病程较短，活动后加重，脊柱两旁常有压痛。（3）慢性腰痛，病程较长，腰部多隐痛或酸痛，常因体位不 当、劳累及天气变化等因素诱发加重。2、鉴别诊断（1）腰软（2）痹病（3）腰酸（4）淋证,11,1 腰软 腰软指腰部软弱无力为主症
4、的病证，多见于婴幼儿，多属于虚证，主要责之于肾虚，亦有因肝肾阴亏而内热的较重者，如古今医鉴 说：“腰软者，肾肝伏热。”临床表现除腰部软弱无力外，多伴有发育迟缓、头项软弱、手足瘫痞、囱门迟闭，甚则鸡胸、龟背等，但一般无腰部酸痛。,12,2 痹病 痹病是由外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大变形或灼热疼痛等为主要临床表现的病证。痹病患者亦可伴有腰痛，两者在病因、病机、治疗用药上有相似之处，但痹病总以肢体关节疼痛为主要临床表现，而腰痛患者虽可伴有肢体酸痛，但以腰痛为主，且腰痛以肾虚为本，以虚证为多。,13,3 腰酸 腰酸是指腰部
5、酸楚不适的症状。在临床上腰痛常伴有腰酸，腰酸则不一定有腰痛，两者都与肾虚有密切的关系。肾虚腰酸可视为肾虚腰痛的初始阶段，肾虚腰痛是其进一步发展的结果。在病因上，如张氏医通 所说：“腰痛尚有寒湿伤损之异，腰酸悉属房劳肾虚。”临证可资鉴别。,14,4 淋证 淋证是指小便频急短涩，淋沥刺痛，欲出未尽、小腹拘急，或痛引腰腹的病证。腰痛可为实证淋证重要的兼证，且多呈阵发绞痛或放射疼痛的特点。而腰痛患者则无小便频急涩痛的特征性表现。,15,四、辨证论治1.辨证要点 2.治疗原则 3.分证论治,16,1）、辨外感内伤,风、寒、湿、热等外邪,肾虚,起病较急，病程较短，腰痛明显，以刺痛或钝痛为主,起病较缓，病程
6、较长，甚则久延不愈，以腰酸痛为主,兼有表证,兼有脏腑虚损症状,2）、分清病邪的性质,湿,1,腰重痛，卧时不能转侧，行时重痛无力者,寒,2,腰冷痛，得热则舒，四肢倦怠，足寒肢冷，洒淅拘急,湿热,3,腰部热痛，身热汗出，小便热赤，苔黄腻者,3）、审察脏腑虚实内伤腰痛有虚实之分，腰为肾之府，故腰痛以肾虚为主。若腰痛悠悠戚戚，屡发不止，劳动即痛，肢麻头晕者，乃肝肾之衰败也，如腰酸乏力，神疲纳呆，面色行晄白，或有水肿，或有泄泻，或有肢冷脘塞，为脾肾亏损也。内伤腰痛实证则为湿痰、瘀血凝滞不通所致。若腰痛引少腹，或伴阴茎疼痛，睾丸胀痛，会阴不舒者，肝经气滞也。,19,4）、注意经络部位 腰痛引背者，病在太阳
7、经；腰痛不可以俯仰者，病在少阳经；腰痛不可前后转动者，病在阳明经；腰痛引脊者，病在少阴经；腰痛引少腹，上至胁者，病在太阴经；腰痛引阴器者，病在厥阴经。,20,5）、辨别在气在血 病在气分者痛多为胀痛，病势时作时止，痛无定 处，聚散无常，走窜作痛，痛处可按，多昼重夜轻；病在血分者痛多为刺痛，痛势绵绵不绝，痛处固 定，痛不可按，或可触及条块状物，痛无休止，多昼轻夜重。,21,2.治疗原则实证者，以祛邪为主，分别予以祛风、散寒、利湿、清热、祛瘀等，或兼而用之；虚证者，以补肾为主；本虚标实，虚实夹杂者，当祛邪兼以补肾，或补肾 兼以祛邪。,22,3.分证论治（1）寒湿腰痛（2）湿热腰痛（3）瘀血腰痛（4
8、）肾虚腰痛,23,主症：腰部冷痛重着，遇阴雨天加重。兼次症：腰部转侧不利，形寒肢沉。舌脉：苔白腻；脉沉而迟缓。,24,病机：寒湿闭阻经络治法：散寒行湿，温经通络方药：甘姜苓术汤 干姜、甘草散寒暖中 茯苓、白术健脾渗湿 脾主肌肉，司运化水湿，脾阳不振，则寒湿留着腰部肌肉，故用暖土胜湿法，使寒去湿化，则诸证自解。临证应用，可加桂枝、牛膝以温经通络，或加杜仲、桑寄生、续断，以兼补肾壮腰。,（1）寒湿腰痛,分析：当寒湿之邪，侵袭腰部，痹阻经络时，因寒性 收引，湿性凝滞，故腰部冷痛重着，转侧不利。湿为阴邪，得阳始化，静卧则湿邪更易停滞，故虽卧疼痛不减。阴雨寒冷天气则寒湿更甚，故疼痛加剧。苔白腻，脉沉而迟
9、缓，均为寒湿 停聚之象。,加减：1、寒邪偏胜，冷痛，拘急不舒，可加附片，以温肾祛寒；2、湿邪偏胜，则痛而沉重为著，苔厚腻，可加苍术；3、腰痛左右不定，牵引两足，或连肩背，或关节游痛，是兼有风邪，宜甘姜苓术汤合独活寄生汤加减，以祛 风活络，补益肝肾；4、寒湿之邪，易伤阳气，若年高体弱或久病不愈，必伤 及肾阳，治当散寒行湿为主，兼补肾阳，酌加菟丝子、补骨脂，以助温阳散寒。,26,主症：腰部疼痛，痛处伴热感，热天或雨天加重。兼次症：口苦，小便短赤。舌脉：苔黄腻；脉濡数或弦数。,27,（2）湿热腰痛,治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：四妙丸苍术苦温燥湿；黄柏苦寒清下焦之热；薏苡仁清利湿热；牛膝通利筋脉，
10、引药下行兼能强壮腰膝 四药合用，则湿热下清，而腰筋强壮，疼痛可愈。临证应用可酌加木瓜、络石藤，加强舒筋通络止痛之功。,分析：湿热壅于腰部，筋脉弛缓，经气不通，故腰 部弛痛而伴有热感。热天或雨天热重湿增，故疼痛加重，活动后气机稍有舒展，湿滞得 减，故痛或可减。湿热下注膀胱，故小便短 赤。苔黄腻，脉濡数，均为湿热之象。,加减：1、舌质红、口渴、小便短赤，脉弦数，可酌加桅子、泽泻、木通以助清利湿热；2、湿热之邪，蕴蓄日久，或热象偏重，亦能耗伤阴津，兼见腰酸咽干、手足心热，治当清利湿热为主，佐 以滋补肾阴，但要注意选用滋阴而不恋湿的药物，如女贞子、旱莲草等。,29,主症：腰痛如刺，痛有定处。兼次症：腰
11、部转侧不利，痛处拒按。舌脉：舌质紫暗，或有瘀斑；脉涩。,30,（3）瘀血腰痛,治法：活血化瘀，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤 当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀之力；香附行气以活血；牛膝引瘀血下行并能强壮腰膝。,分析：瘀血阻滞经脉，以致气血不通畅，故腰痛如刺，而痛有定处，按之则痛甚。舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩，日轻夜重，均为瘀血内停征象。,加减：1、若无周身痹痛，可去秦艽、羌活。2、若兼有风湿者，宜加独活、狗脊，以祛风胜湿，而狗 脊配方中牛膝，更能强壮腰膝；3、若兼肾虚，宜加杜仲、续断、熟地黄以补肾壮筋骨；4、若有明显的体位不正，用力不当的闪扭病史，则加乳 香以配方中没药
12、，可增强行气活血止痛之功，再加青 皮以配方中香附，更可加强行气之力。,32,主症：腰部酸痛，喜按喜揉，遇劳更甚，卧则减轻，腿膝无力。兼次症：少腹拘急，面色晄白，手足不温，少气乏力；或心烦 失眠，口燥咽干，手足心热，面色潮红。舌脉：舌淡或红；脉沉细或细数。,33,（4）肾虚腰痛,治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。方药：偏阳虚者宜右归丸，偏阴虚者宜左归丸。右归丸方中用熟地、山药、山萸肉、枸杞子，培补肾精，是为阴中求阳之用；杜仲强腰益精；菟丝子补益肝肾；当归补血行血。诸药合用，共奏温肾壮腰之功。左归丸方中用地黄、枸杞、山萸肉、龟板胶以填补肾阴；配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰，肾得滋
13、养则虚痛可除；,分析：腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见。劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻。阳虚不能煦筋，则少腹拘急，四肢不得温养，故手足不温。面色晄白，舌淡，脉沉细皆为阳虚有寒之象。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故心烦失眠，口燥咽干，手足心热。舌质红少苔，脉弦 细数，均为阴虚有热之征。,左归丸右归丸,左归丸内山药地 萸肉枸杞与牛膝 菟丝龟鹿二胶合 壮水之主第一方 右归丸中地附桂 山药茱萸菟丝归 杜仲鹿胶枸杞子 益火之源此方魁,五、转归预后,外感腰痛，及早治疗，可向愈，若未能及时治疗，湿邪其性豁滞，较难祛尽，邪留腰府，久而入络，由实转虚，则病情
14、迁延难愈。外伤腰痛，闪挫坠堕较轻者，经活血化瘀，理气止痛治疗，瘀祛络通，可愈，但外伤较重，损及腰髓骨骸，则往往留有终身残疾，肾虚腰痛的预后取决于引起本证的原发病证。腰痛病迁日久，或因气郁血阻，经络不通，或因肾精亏损，脾肾两虚，致腰府肌肉、筋脉失养，肢体骨节失荣，可逐渐转变为萎证；肾虚腰痛，因肾虚水液气化失常，可伴发水肿；湿热腰痛，因湿热下注，膀胱气化失司，可兼淋证、癃闭。,36,六、临证要点（1）痛急宜止，痛缓当调。腰痛急性发作，或痛势剧烈，当急则治其标以止痛为先。应审证求因，分别施以祛邪通络之法，如散寒、利湿、清热、活血、理气等法，达到邪除络通痛止的目的，其中尤其以温通活血止痛药，如川乌、草
15、乌、附子、细辛、红花、三七等，为临床常用，但应注意其毒性和用量用法。如腰痛呈慢性发作，痛势较缓，则以调理为主，补肾益气，辨证选用。,37,（2）久病老弱，柔剂阳药。腰痛见于久病老弱者，多属阴阳两 虚，精血不充，络脉失荣，而致腰痛绵绵，治疗当以温养 气血，濡润助通，或在濡养的基础上，佐以温阳通络之品，亦即叶桂所谓“柔剂阳药”，如杜仲、补骨脂、胡桃肉、狗 脊、肉苁蓉等。慎温补太过，反伤肾阴。（3）治下如权，非重不沉。腰痛病位偏下而深，其治疗应根据 素问 至真要大论“补下治下治以急，急则气味厚”、“远而奇偶，制大其服也”、“治下焦如权，非重不沉”的 原则，用量取重，直达腰所。,38,（4）久痛入络，
16、常佐通络。不论何种原因的腰痛，病久多虚 多瘀，尤其是久痛入络者，临床在辨证论治基础上，常 佐以通经活络之品，如桂枝、牛膝等温经通络；川芎、乳香等活血通络；羌活、独活等祛湿通络；鸡血藤、忍 冬藤等藤类通络之品以及全蝎、地鳖虫等虫类通络之品。对于顽固性腰痛患者，配合使用虫类通经活络之品常可 收到意想不到的疗效。（5）针推各法，综合治疗。腰痛的治疗除辨证用药外，还应 根据病情选用针灸、推拿、拔罐、理疗、药物外敷、穴 位注射、牵拉手法等综合治疗措施，以提高内服中药的 疗效。,39,病例分析,1江某，女，35岁，干部。患者一周前下水游泳，冒雨在沙滩上静卧，次日感觉左侧腰部冷痛，转侧不利，经按摩后略有缓解，痛处重着、喜温，体倦乏力，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。2王某，男，40岁，教师。该患近来房事频繁，腰部酸软隐痛，劳累加重，静卧痛减，腿膝无力，少腹拘急，头晕耳鸣，手足不温，少气乏力，舌质淡，苔白，脉沉细。写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。,谢谢大家,THANK YOU FOR YOUR,
