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1、膝关节损伤早期诊断、预防与康复,武汉体育学院 陈建,膝关节常见损伤,韧带扭伤：前交叉韧带最常见，其次分别是后交叉、内侧副韧带、外侧副韧带肌肉拉伤：股四头肌/腘绳肌腱止病半月板撕裂：内侧比外侧多见骨折/脱位：髌骨,屈膝肌与伸膝肌力量比,屈膝肌：伸膝肌=6575%(H/Q)小于60%时易出现屈膝肌拉伤，常见于短跑运动员。,半月板,增加膝关节的承受负荷面没有半月板，膝的压力负荷是正常的3倍。保护关节软骨，缓冲，吸收震荡。膝屈伸时半月板随胫骨移动，膝旋转时半月板随股骨移动。,Meniscii Motion,Glide anteriorly with extension（伸膝时向前滑动）Glide po
2、steriorly with flexion（屈膝时向后滑动）,减少16%34%半月板组织，增加350%关节软骨的承受力，退行性骨关节病增加。正常半月板弹性类似于轮胎的弹性,关节镜下正常半月板形态,半月板边缘富于血管，可深达内侧半月板边缘的10%30%，外侧半月板的10%20%，其余部分则靠滑液营养。红区红-白区白区,半月板外侧面借冠状韧带疏松地附着于胫骨髁边缘，冠状韧带系纤维性关节囊的纤维突出物，其周围与关节囊纤维组织紧密相连。内外侧半月板前方有膝横韧带,半月板股骨韧带（Humphy-Wrisberg）,半月板生物力学不利因素,胶原纤维排列方向：外1/3、中1/3、内1/3，外缘呈弧形且互相
3、平行，可以抵抗由内缘向外缘方向的应力；中部和内缘是随机排列或放射状排列，坚固强度明显小。抵御与弧形排列垂直的撕裂外力小。,半月板的矛盾运动：膝屈伸时前后角与胫骨平台一起前后运动；膝旋转时体部与股骨髁一起运动；外侧半月板后角与腘肌相连，故膝屈伸时前后角与胫骨运动幅度小于内侧半月板。,半月板矛盾运动：足球运动：内外侧弧圈球，变向过人篮球运动：变向过人花样滑冰：跳起落地瞬间举重运动：杠铃滑落,半月板损伤的分类,按部位 边缘撕裂、体部撕裂、前后角撕裂按损伤类型 纵形裂、水平撕裂、横裂、斜裂 放射状撕裂、复合撕裂、退变性撕裂,纵向水平撕裂,内侧半月板后角水平状撕裂,外侧半月板前角水平状撕裂,外侧半月板前
4、角水平状撕裂,内侧半月板体部后角垂直撕裂。PD像见板内高信号线贯穿半月板上下关节缘。,T2WI（图B）发现半月板体 后部半月板边缘信号和形态改变，偏内侧层面（图C）则清楚显示半月板前后角垂直撕裂线,A,B,C,桶,柄,桶,矢状面T1WI偏内侧层面（图A)和偏外侧层面示内侧半月板内高信号线横向走行。关节腔造影横断面（图C）显示半月板前体部横向的高信号线。,A,B,C,内侧半月板斜行撕裂，板内高信号线由半月板的游离缘向囊缘斜行,关节腔Gd-DTPA造影，撕裂线两段半月板上下叠加，呈活瓣样结构，,例1,例2,内侧半月板边缘撕裂。冠状面T1WI（图A）未能发现内侧半月板体部撕裂，Gd-DTPA造影冠状
5、面（图B）见半月板局限性囊缘撕裂，碎片呈点状结构。,A,B,内侧半月板前角边缘撕裂,Gd-DTPA造影冠状面像方显示半月板体部近囊缘水平状撕裂，同时在半月板的囊缘已形成半月板小囊肿。,A,D,C,B,外侧半月板多形性撕裂。T1WI（图A）、PD（图B）和T2WI（图C）均检出外侧半月板后角多条撕裂线,水平、垂直和斜形 撕裂线相互交叉混杂，其中以PD像 显示撕裂线最为清晰。Gd-DTPA造影像（图D）另外发现半月板前角垂直撕裂线,损伤原因,外伤：如膝关节受到暴力，在屈曲时做强力外翻或内翻，内旋或外旋，半月板上面随股骨髁活动幅度较大，而其下面与胫骨平台之间形成旋转摩擦剪力。突发的动作力量很大，旋转
6、碾挫力超过了半月板所能允许的活动范围时，即引起半月板的损伤。退行性改变：通常是由于常需半蹲位或蹲位工作，长期重复膝关节屈曲、旋转和伸直动作，半月板多次被挤压和磨损而导致裂伤而成。,临床症状,病人多数有旋转内收或外展的明显外伤史自觉关节内有撕裂感和脆响声，膝关节局部疼痛，有压痛，出现肿胀，不能完全伸膝，活动时膝关节有响声。有的病人可出现膝关节交锁症状。膝关节交锁是指膝关节在某种体位时屈伸都受到限制，并伴有明显疼痛。半月板损伤交锁症状多发生于膝关节伸直至130140,急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下
7、蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍。,体格检查,视：肿胀触：关节间隙压痛动：绞锁征、过屈痛或过伸痛量：ROM受限听：关节弹响,McMurrays Meniscal Test,患者仰卧，患肢充分屈膝、屈髋。检查者一手握住患肢足部，另一手扶在膝上，使小腿内收内旋，然后缓缓伸直膝关节，若内侧关节间隙有疼痛与响声即为阳性，提示内侧半月板前角、外侧半月板后角损伤。,Medial Meniscus Test,患者仰卧，患肢充分屈膝、屈髋。检查者一手握住患肢足部，另一手扶在膝上，使小腿外展外旋，然后缓缓伸直膝关节，若外侧关节间隙有疼痛与响声即为阳性，提示外侧半月板前角、内侧半月板后
8、角损伤。,Apleys Compression Test,患者俯卧，髋关节伸直，膝关节屈曲90，检查者双手握脚，用力向下挤压并向内、外旋转，引起膝内疼痛为阳性，提示半月板损伤。,36,摇摆,37,摇摆试验,强力过伸或过屈试验将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。单腿下蹲试验 用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。,治疗原则,尽可能修复，不能修复时行半月板切除小的、稳定的撕裂，症状轻，没有退变者，保守治疗卧床休息抽吸关节内积液弹性绷
9、带加压包扎以及石膏管型固定加强股四头肌锻炼非甾体类药物(洛索洛芬钠美洛昔康)葡立胶囊(硫酸氨基葡萄糖)理疗(干扰电TENS),关节镜的应用 可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。,半月板修补术的指征,急性损伤优于慢性损伤对慢性撕裂作创缘磨锉获得新鲜创面 膝关节稳定合并ACL损伤者效果较差必须重建关节的稳定性年龄:无退变的关节疗效较好患者能够配合康复过程 最佳指征:年轻膝关节稳定急性外周缘血供区纵向撕裂（
10、红区）,膝关节侧副韧带损伤,胫侧副韧带：起自股骨内上髁，向下附于胫骨内侧髁及相邻骨体，与关节囊和内侧半月板紧密结合。腓侧副韧带：起自股骨外上髁，向下延伸至腓骨头，与外侧半月板不直接相连。胫腓侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛，因此在半屈膝位允许膝关节作少许内外旋运动。,斜束直束,损伤原因及类型,膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂。膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂，在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带和半月板可同时损伤。,内侧副韧带部分断裂,临床表现及诊断,一般都有明显外伤史。膝部伤侧局部剧
11、痛、肿胀、有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直。韧带损伤处压痛明显，内侧副韧带损伤时，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处；外侧韧带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。,Valgus Stress Test,Assesses medial instabilityMust be tested in 0 and 30(+)Test in 0MCL(superficial and deep)Posterior oblique ligamentPosterior medial capsuleACL/PCL(+)Test in 30MCL(superficial)Posterior oblique li
12、gamentPCLPosterior medial capsuleGrading Sprains,Varus Stress Test,Assesses lateral instabilityMust be tested in 0 and 20/30 flexion(+)Test in 0LCLPosterior Lateral CapsuleArcuate ComplexPCL/ACL(+)Test in 30LCLPosterior lateral capsuleArcuate complexGrading Sprains,内侧副韧带 完全断裂，有异常外展活动度,外侧副韧带 完全断裂，有异常
13、内收活动度,51,X线应力位摄片分级,根据应力位内侧间隙的开大程度I 0-5mmII 6-10mmIII 11-15mmIV 16-20mm,治疗,新鲜侧副韧带损伤部分断裂将膝置于150160屈曲位，用长腿管型石膏固定（不包括足踝部），1周后可带石膏下地行走，46周后去除固定，练习膝关节屈伸活动，注意锻炼股四头肌。完全断裂应急症手术修复断裂的韧带术后用长腿管型石膏固定6周。如合并有十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后修损伤的韧带。,陈旧性侧副韧带断裂应加强股四头肌锻炼，以增强膝关节的稳定性，如膝关节很不稳定，可用邻近部位肌腱作韧带重建术
14、。近来有报导用炭素纤维作为重建侧副韧带的材料，取得较满意效果。,髌骨软骨病,损伤机制：劳损伤，即膝于半蹲位反复屈伸扭转，致使髌骨与股骨的相应关节面相互异常错动、撞击与捻转摩擦所致。膝关节在屈3050时伸膝力量最大，而此时髌骨软骨面承受的压力最大，且在此角度下髌骨与股骨关节面接触范围最大。,Q-angle,The quadriceps angle(Q-angle)is the angle formed between a line drawn through the tibial tuberosity and the center of the patella and another line
15、drawn from the anterior superior iliac spine(ASIS)of the pelvis through the center of the patella.,Q-angle,Knee in extensionNormal-males11.23Normal-females 15.8 4.5Knee in 90 degrees flexionBoth genders 8Q角大于20认为有较高的髌股关节异常发生率如髌骨软骨软化和髌股关节行径轨迹异常每增加5髌股关节间压力增加50%,由Q角增加或高位髌骨等引起的异常的髌股关节关节面运动，从完全伸直到屈曲开始阶段，
16、导致髌骨外移或半脱位，增加髌股关节应力而引起髌股关节应力综合征、弹跳痛、深蹲痛等。髌股关节面创伤性运动损伤（如跪地伤）等，由于瞬时中心的改变而引起进行性关节的破坏。,髌骨不稳定,髌股关节X线检查是诊断髌骨不稳定的常用手段，通常包括膝关节正侧位及髌股关节轴位像。后者在髌股关节疾病的诊断中更有意义,造成髌骨不稳的因素,骨性异常（静力性装置改变）膝外翻胫骨外旋髌骨形态异常（型髌骨）高位髌骨股骨外髁发育不良，偏低或股骨髁间角变浅,软组织异常（动力装置改变）股内侧肌萎缩膝内侧关节囊及支持带断裂或松弛髌韧带止点偏于外侧，Q角增大膝外侧支持带紧张、粘连或挛缩,发病直接原因运动员全面锻炼不够就从事用膝较多的专
17、项训练（股四头肌力量不够），结果膝不稳定而易受伤；采用“单打一”的训练方法，使膝局部负担过大致劳损；运动员要求出成绩心切，不遵医嘱，进行不正规的训练；医师对此病发病机制认识不足，不会安排训练，或缺乏医务监督知识。,症状受伤史：一般都有典型的膝在半蹲位一次或反复过劳的受伤史主诉：（1）膝痛或膝软，上下楼梯时膝软弱无力，慢跑或下蹲时膝酸痛；（2）假绞锁：系髌骨软骨面不平“卡住”所致；（3）过伸痛；（4）半蹲痛，多数运动员诉说全蹲或完全将膝伸直时膝不痛。,髌骨软骨损伤,I期表现为软化，髌软骨表面略毛糙，软骨出现局灶性信号强度异常II期表现为软骨变薄或轻度不规则III期表现为软骨毛刷样变或明显变薄或软
18、骨缺损IV 期表现为软骨缺损并软骨下骨暴露、信号异常,63,X线片显示髌骨关节面下囊性变,STIR像显示髌骨软骨局部明显变薄,CT显示髌骨关节面下囊性变,ST IR 像显示髌骨软骨局部缺损,检查：（1）股四头肌萎缩较少；（2）关节积液；（3）髌骨压痛；（4）髌骨周围指压痛；（5）伸膝抗阻试验疼痛；（6）单足半蹲试验出现膝痛膝软；（7）关节面摩擦音；（8）晚期X线见软骨缘有骨唇，关节面有骨质增生。,压髌试验,67,检查者前臂置于患者腘窝下，在屈膝306090分别检查。不同角度、不同方向,髌股关节关系,随着膝关节屈曲角度逐渐增大，髌骨关节面与股骨滑车逐渐接触髌骨关节最初接触角度发生在屈膝1015髌
19、骨下极但是对于高位髌骨，最初接触角度发生在2030：建议投照髌骨轴位时采用屈膝30度角度。,磨髌试验,检查者前臂置于患者腘窝下，在屈膝306090分别检查。不同角度、不同方向,69,70,髌缘指压痛,71,股四头肌收缩试验,72,单足半蹲试验,换不同角度静蹲，屈蹲到60有疼痛即应用玻璃酸钠注射早期处理预防软骨软化。,康复治疗安排训练：轻型可以正规训练，但应避免“单打一”的训练方法；中型：1、避免或部分停止膝半蹲发力各种动作的练习；2、在不加重髌骨症状的条件下，加强股四头肌力量练习；3、练习比赛时使用髌骨侧方推压的特别护具；4、加强身体其他部位及全面的素质锻炼。重型：应暂时停止训练，做康复治疗与
20、训练，如静力半蹲（不疼角度、不同角度练习）等。,软组织损伤程度,阶段1（炎症反应期2-4天）,临床特征：炎症、肿胀、疼痛、肌肉痉挛治疗目标：止痛、控制炎症、保持关节活动范围、保持肌肉弹性和力量治疗计划：PRICE保护、休息、冰敷、压迫、抬高,Initial Management of a Sprain(PRICE),protectionRestIceCompressionElevationIn the initial 24 hours,it is very important to avoid things which might increase swelling.Avoid:hot sho
21、wers heat rubs drinking alcohol aspirin,R=Rest（休息）,要求运动员停止受伤部位的运动，受伤后好好休息可以促进较快的恢复,I=Ice（冰敷）,冰敷袋置于受伤部位，受伤后48小时内，每隔2-3小时冰敷20-30分钟冰敷时皮肤的感觉有四个阶段：冷-疼痛-灼热-麻木，当变成麻木时就可以移开冰敷袋,C=Compression（压迫）,以弹性绷带最大长度70%的紧张度来包扎能获得充足的压力观察露出脚趾或手指的颜色，疼痛、皮肤变色、麻痹、刺育等症状出现，表示包扎太紧，应解开弹性绷带重包避免肿胀应维持用弹性绷带包扎18-24小时,E=Elevation（抬高）,伤
22、处应高于心脏部位，且尽可能在伤后24小时内都抬高伤部，当怀疑有骨折时应先固定在夹板后再抬高，但有些骨折是不宜抬高的,阶段2（修复再生稳固期6周内）,临床特征：炎症减轻，组织抗阻时疼痛治疗目标：控制炎症、恢复软组织活动、恢复关节活动、恢复肌肉力量和弹性治疗计划：PRICE、软组织和关节活动、力量、灵活性、本体感觉训练,阶段3（塑形重建成熟期6周后）,临床特征：炎症消散、组织抗阻后疼痛治疗目标：恢复正常组织关节功能治疗计划：降低瘢痕粘连（牵拉）、与运动相关的功能训练（specifical adaptive impose demand)训练姿势、形式、活动、项目、频率、时间、环境和强度，强调针对性、
23、特殊性,物理治疗,控制炎症和疼痛：冰、干扰电、磁疗促进组织愈合：短波、超声波、干扰电软化瘢痕：超声波、音频肌肉再训练：神经肌肉电刺激,手法治疗,减轻疼痛：关节松动术1-2级手法关节活动：关节松动术3-4级手法放松肌肉：按摩、桑拿浴肌肉牵伸：PNF,运动训练,保持或增加关节活动度：主动运动预防肌肉萎缩或增强肌力：等长、等张、等速运动训练保持或增加耐力：有氧耐力训练促进功能恢复：特殊专项运动技巧训练（力量、耐力、平衡、灵敏性、协调性）,影响运动损伤康复的因素,损伤类型损伤程度体育运动项目赛季剩余时间其他运动运动规则运动员的心理状况治疗和康复措施,运动康复关键,诊断明确：功能受限、合并损伤、疼痛原因、损伤的组织结构、诱发因素、特殊运动技术治疗正确：治疗技术、剂量、根据不同的疾病时期满足特殊运动需要,恢复训练比赛的标准,ROM基本恢复正常伤侧肌肉力量基本恢复，达健侧的90%95%拮抗肌力量恢复平衡临床症状消失(在完成动作时无所顾忌或“忘记有伤”)对专项技术要求有一定承担能力(膝关节韧带损伤后可完成单足曲线跳),
