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1、1,第四节 切 诊,中医诊断学教研室 陈启松,2,目的要求:1、重点掌握脉诊的内容 2、了解按诊的一般方法和内容 授课方式：CAI教学 课堂讲授 实验教学 课 时：理论课6学时 实验课3学时,3,切诊-通过用手触摸的方式获得病情资料的 一种诊察方法。切诊又分为：脉诊 按诊,4,一脉 诊,概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同 的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。目的要求 1、掌握诊脉的部位和方法；2、掌握常见病脉的脉象与临床意义；3、熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；4、熟悉相兼脉概念与主病规律；5、了解遍诊法、三部诊法概念、方法。,切 诊,5,脉诊简史,1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践。2
2、、内经：“三部九候论”、“独取寸口”。3、张仲景：“平脉辨证。”4、王叔和：著脉经，记载24种脉象。5、李时珍：著濒湖脉学，记载27种脉象。6、周学霆：著三指禅，以缓脉为权衡标准。7、黄宫绣：著脉理求真。8、赵绍琴：著文魁脉学。,切 诊,6,(一)脉象形成的原理,1、心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉”、“心藏脉、脉舍神。”2、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血为气母”、“气行则血行。”“脉不自行，随气而至，气动脉应。”3、其他脏腑与脉象形成的关系“脉以胃气为本。”,切 诊,7,(二)脉诊的部位,一、脉诊的部位1、遍诊法（三部九候）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太
3、蹊,切 诊,8,3、寸口诊法：寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之 法，何谓也？”“气口何以独 为五脏主？”,切 诊,9,寸关尺的定位,1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺,切 诊,10,二、脉诊的方法和注意事项,平息和体位 平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸 定息，脉五动闰以太息，命曰平人”。体位：坐位、卧位与心脏等高。诊脉时间：平旦为佳，安静。,切 诊,11,三、脉诊的指法,指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者 宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。1、举：轻取 2、按：重取 3、寻：中取 循法、推法、总按、单按
4、。,切 诊,12,总 按,切 诊,13,单 按,切 诊,14,错误的诊脉手法,切 诊,15,脉象的要素,构成脉象的八个要素：脉位：脉管的浅深至数：脉搏的频率脉长：脉动的范围长短脉力：脉搏的强弱脉宽：脉管的粗细流利度：脉来的通畅程度紧张度：脉管的弛缓程度均匀度：脉动的节律,切 诊,16,平脉的特征,1、胃：脉来从容、和缓、流利。2、神：应指有力，节律整齐。3、根：尺脉沉取有力，按之不绝。,切 诊,17,脉象的生理变异,1、与年龄、性别、形体有关：年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉。2、与精神情志有关：3、与季节、地理、气候有关：春弦、夏洪
5、、秋浮、冬沉。4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉。,切 诊,18,课堂小结：,1、部位：寸、关、尺2、指力：举、按、寻3、平脉：胃、神、根,切 诊,19,常见脉象及临床意义,1、浮脉、沉脉 2、迟脉、数脉 3、洪脉、细脉 4、长脉、短脉 5、虚脉、实脉 6、滑脉、涩脉 7、弦脉、紧脉 8、结脉、代脉、促脉,切 诊,20,(1)浮脉,1、脉象特征：轻取即得，重按反减；举之有余，按之不足；崔氏脉诀：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”诊宗三昧：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空。”,切 诊,21,脉位分类浮脉,2、临床意义：主表证，亦主里虚（虚阳 外越）。1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向
6、 于表，故脉浮。2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。,22,(2)沉脉,1、脉象特征：轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。濒湖脉学“如石投水，必极其底。”脉诀汇辨“有深深下沉之势。”脉诀刊误“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按 至肌肉中部间应指，又按至筋骨 下部乃有力，此沉脉也。”,切 诊,23,脉位分类沉脉,2、临床意义：主里证。常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等。沉而有力里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性 沉潜，积滞则阳气伏郁）。沉而无力里虚：阳气虚不能升举。,24,(3)迟脉,1、脉象特征：脉来迟缓，一息脉动34 至（一分钟不满60次）。脉诀汇辨：“往来迟缓，
7、三至一息。”诊家枢要：“迟，不及也，呼吸之间，脉 仅三至。”,切 诊,25,脉率分类迟脉,2、临床意义：主寒证，亦主邪热结聚里实证。1）主寒证有力为实寒；无力为虚寒。实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通。虚寒：阳气虚弱失于温运。2）亦主热证邪热结聚，经隧阻滞。多见于里热实证（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎)。,26,(4)数脉,1、脉象特征：脉来急促，一息56至。濒湖脉学：“一息六至，脉流薄疾。”脉诀启悟：“不似滑脉之往来流利，动脉之 厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”,切 诊,27,脉率分类数脉,2、临床意义：主热证，亦主虚证。1）主热证因热迫血妄行，故脉数。2）主虚证精血耗损，元气亏虚，脉来虚 数。多见于虚
8、劳日久之人。张景岳曰:“愈虚则脉愈数。”,28,(5)洪脉,1、脉象特征：脉形宽大，滔滔满指，来盛 去衰。诊家正眼：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”濒湖脉学：“洪脉来时拍拍然，去衰 来盛似波澜。”,切 诊,29,脉的宽度分类洪脉,2、临床意义：主热甚（气分热甚）。里热内盛，气盛血涌故脉来洪。亦主虚证若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳欲外越之兆。,30,(6)微脉,1、脉象特征：极细极软，按之欲绝，若有若无。2、主病：气血虚甚，阳气衰微。正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝。伤寒论：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，通脉 四逆汤主之。”,切 诊,31,(7)细脉,
9、1、脉象特征：脉细如线，应指明显，按之 不绝。脉经：“细脉，小大于微，常有，但细耳。”诊家正眼：“细直而软，累累萦萦，状若丝 线，较显于微。”濒湖脉学：“小于微而常有，细直而软，若 丝线之应指。”,切 诊,32,脉的宽度分类细脉,2、临床意义：主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵。1）气血不足：不能充盈脉道，则脉来细而无力。2）湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细。,33,结合舌象来判断细脉的主证,1,2,34,(8)散脉,1、脉象特征：浮大无根，应指散漫，按之消失。2、临床意义：为元气耗散，脏腑精气欲绝。濒湖脉学：“至数不齐，涣散不收。”诊宗三昧：“其脉散者死。”脉理：阴衰阳消，心气不能维
10、系血液运行。,切 诊,35,(9)虚脉,1、脉象特征：举之无力，按之空豁，应指松软。是一切无力脉的总称。脉经：“虚脉，迟大而软，按之无力，隐指 豁豁然空。”三指禅：“虚脉大而松，迟柔少力充。”,。,切 诊,36,脉力度分类虚证,2、临床意义：主虚证。血虚不能充盈，气虚不敛而外张。可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等。诊家枢要：“虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊。”,37,(10)实脉,1、脉象特征：应指幅幅，举按皆然。是一切有力脉的总称。濒湖脉学：“浮沉皆得大而长，应指无 虚幅幅强。”诊宗三昧：“实脉有力，长大而坚。”,切 诊,38,脉力分类实脉,2、临床意义：主实证。邪盛正实，正邪
11、相搏，气血涌盛脉道充满故实。凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便 坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉。,39,(11)滑脉,1、脉象特征：往来流利，如盘走珠，应指 圆滑。诊家正眼：“滑脉替替，往来流利，盘珠 之形，荷露之义。”脉经：“与数脉相似。”,切 诊,40,脉流利度分类滑脉,2、临床意义：主痰饮、食滞、实热诸证。1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足 使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象。2）主食滞：宿食化热，气实血涌。3）主实热：正盛邪实，气血涌盛。,41,脉流利度分类滑脉,主妇人的孕脉：气血充盛。景岳全书“妇女脉滑数而经断者，为有孕。”见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年
12、，尤以女性明显。景岳全书“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实 之佳兆。”,42,(12)涩脉,1、脉象特征：往来艰涩，如轻刀刮竹。濒湖脉学“如雨沾砂，如病蚕食叶。”脉经“细而迟，往来艰，或一止复来。”特点：脉管细、流速慢、不流畅。,切 诊,43,脉流利度分类涩脉,2、临床意义：主伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀。1）涩而无力伤精、血少。2）涩而有力实证（痰食积滞、瘀血）。气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅。,44,(13)长脉,1、脉象特征：脉体较长，超过寸关尺。诊家正眼：“长脉迢迢，首尾俱端，直上直下，如循长竿。”濒湖脉学：“长脉不大不小，迢迢自若，如循 长竿末梢，为平；如引绳，如循长竿，为病。”“
13、过于本位脉名长，弦则非然但紧张，弦脉与长争较远，良工尺度自能量。”,，,切 诊,45,脉长度分类长脉,2、临床意义：主阳证、实证、热证。多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致。素问 脉要精微论：“长则气治。”正常人气血旺盛，精气盛满，脉气盈余。,46,(14)短脉,1、脉象特征：只现于关部，它部不显。李中梓：“两头低而沉下，中间突而浮起。”濒湖脉学：“不及本位，应指而回，不能 满部。”2、临床意义：主气病。有力为气郁，无力为气损。气郁不能展，气虚不能鼓动故脉短。,切 诊,47,(15)弦脉,1、脉象特征：端直以长，如按琴弦。脉经：“按之如弓弦状。”脉诀刊误：“状若筝弦，从直中过，挺 然于指下，曰
14、弦。”濒湖脉学：“如张弓弦，按之不移，绰 绰如按琴瑟弦。”特点：脉管细、脉力强、两端绷紧，触手点长。,切 诊,48,脉的紧张度分类弦脉,2、临床意义：主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等。弦为肝脉，为气机不畅之象。凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟 疾等多见弦脉。内经：“阳弦头痛，阴弦腹痛。”,49,脉的紧张度分类弦脉,补充：临床上用“弦脉”来描述脉象的两种概念。1、指标准的弦脉：如琴弦状，主气滞等。2、指脉管粗硬：多用于描述老年人的脉管硬化，高血压病时出现的一种现象。属于生理性退化的一种征象。但这种弦象不能解释为气滞，它是因为肾水不足，不能涵养肝木所致的肝阳上亢征象。朱丹溪：“脉无水而不软也”。,5
15、0,(16)芤脉,1、脉象特征：浮大中空，如按葱管。2、临床意义：失血。脉理：阴血不能维阳气，阳气浮散。金匮要略：“脉极虚芤迟，为清谷，亡 血，失精。”,切 诊,51,(17)紧脉,1、脉象特征：脉形紧急，如牵绳转索。脉经：“如切绳状。”诊家正眼：“紧脉有力，左右弹指，如 绞转索，如切紧绳。”,切 诊,52,脉的紧张度分类紧脉,2、临床意义：主寒证、痛证、宿食。寒主收引，脉管内缩故紧。多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽，心腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等。脉诀刊误：“紧为寒为痛”。,53,(18)缓脉,1、脉象特征：一息四至，来去有怠。有两种意义：1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有
16、神，有胃之平脉。2）脉管纵使缓，脉来懈怠。脉经“去来亦迟，小快于迟。”主病：多由脾虚，或湿邪困阻。,切 诊,54,(19)革脉,1、脉象特征：中空外坚，如按鼓皮。濒湖脉学“芤脉，弦而芤，如按鼓皮。”医学实在易“革脉外强”徐春甫：“革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内 虚外急。”特点：脉管表面绷急、力强，按之中间空虚。,切 诊,55,脉的紧张度分类革脉,2、临床意义：亡血、失精、半产、漏下等。革为精气内虚，气无所恋而浮越于外所致。金匮要略“妇人则半产漏下，男子则亡血失 精。”伤寒论“脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革。”,56,(20)牢脉,1、脉象特征：实大弦长，沉取始得，
17、坚着不移。李中梓：“牢有二义，坚牢固实之义，又深居在 内之义。”脉说：“沉而有力，劲而不移，实大弦长，牢之体也。”2、临床意义：阴寒内盛，疝气症瘕。脉理：阴寒内积，阳气沉潜于下，故脉来沉而实 大弦长。,切 诊,57,(21)弱脉,1、脉象特征：极软而沉细 脉经：“弱脉极软而沉细，按之欲绝指下。”脉理求真：“沉细软弱，举之如无，按之乃 得。”特点：脉体小、脉位沉、脉力少、脉管软。,58,脉力分类弱脉,主病：主阳气虚衰或气血俱虚 阳虚不能温运，鼓动无力。多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面 白肢冷、气短少力、惊恐自汗、筋骨痿弱、遗精泄泻等。,59,(22)濡脉,1、脉象特征：浮而细软，如絮浮水。脉
18、经“极软而浮细。”特点：脉位浮、脉管细、脉力少、不甚 流利。2、临床意义：主诸虚，又主湿。凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡。,切 诊,60,(23)伏脉,1、脉象特征：比沉脉更深，需重按着骨始 可得，甚至伏而不现。诊家正眼“推筋着骨，得始其形。”2、临床意义：邪闭、厥病、痛极（伏而有力）多因邪气内伏，脉气不得宣通所致。如气闭、寒闭、热闭、火闭、痛极、霍乱 等可见。,切 诊,61,(24)动脉,1、脉象特征：脉动如豆，见于关部。脉经：“动脉见于关上，无头尾，大 如豆，厥厥动摇。”2、临床意义：多见于惊恐、疼痛。特点：滑、数、短。,切 诊,62,(25)促脉,1、脉象特征：数而一止，止无定数。
19、脉经：“促脉来去数，时一止复来。”濒湖脉学“来去数，时一止复来，如 蹶之趣，徐疾不常。”2、临床意义：主阳盛热实。邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利。,切 诊,63,(26)结脉,1、脉象特征：缓而一止，止无定数。伤寒论“脉来缓，时一止复来者名曰结脉。”2、临床意义：主阴盛气结。阴寒凝滞，心阳被抑。多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积聚等。,切 诊,64,(27)代脉,1、脉象特征：脉来一止，止有定数，良久 方来。脉经“代脉来数中止，不能自还，因而复 动。”活人书“往来缓动而中止，不能自还，因 而复动，名曰代也。”,切 诊,65,2、临床意义：主脏气衰微。1）脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复。诊
20、家正眼“代主脏衰，危恶之候”，“心疼夺 食，脉三动一止，良久不能自还。”2）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤。“惊则气乱。”,切 诊,66,(28)疾脉,1、脉象特征：一息七至以上。2、临床意义：为虚弱，阳气将绝之征。多见于阳亢无制，真阴垂绝之候。,切 诊,67,2、相似脉鉴别与比较,一、相类脉比较 1、脉位类：浮浮、芤、虚、濡、洪；沉沉、伏、牢、弱。2、脉率类：迟迟、缓、涩、结；数数、洪、滑、促。,切 诊,68,脉象类比、相兼脉和真脏脉,3、脉宽类：大（粗）大、虚、洪、芤、实；小（细）细、弱、濡、弦。4、脉力类：虚虚、弱、濡、微；实实、弦、紧。,69,3、怪脉,病情深重，胃气衰败，真脏脉现。（1
21、）无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃。偃刀脉、弹石脉（2）无根之脉：浮大无根，按之消失。釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉（3）无神之脉：脉率无序，脉形散乱。雀啄脉、屋漏脉、解索脉,切 诊,70,（六）诊妇人脉（七）诊小儿脉,71,相 兼 脉 的 主 病 规律,概念：两种以上的脉同时出现称为相兼脉。原因：（1）正气有盛衰，邪气常兼夹；（2）脉的位、数、形、势、律。主病-各脉所主病之总和。浮数脉浮（表）数（热）表热证沉数里热；弦数肝郁化火；滑数痰热,切 诊,72,脉 症 顺 逆 与 从 舍,脉症的顺逆：(1)脉症相符(2)脉症不符 脉症的从舍常用于寒热、虚实的真假。(1)症真脉假舍脉从症(2)症假脉真舍症从脉,切
22、 诊,73,小 结,1、主寒迟、紧、弱 2、主热数、洪、滑、促 3、主虚虚、弱、细、濡 4、主实实、弦、紧 5、主痛-弦、紧、代、促（动、伏）6、主血瘀-涩、结 7、主痰饮-滑、涩、弦、促、结 8、主虚主湿-细、缓、濡 9、主食积-滑、促、涩、紧（短）10、主阴竭阳脱-微、疾（散）11、脉律失常-促、结、代,切 诊,74,思考题,1、词解：寸口诊法、遍诊法、举按寻、胃神根、斜飞脉、反关脉。2、试述正常脉象的特点及变异因素？四季 平脉的生理变异特点？3、试述十六种脉的脉象特征及临床意义？4、试述弦、紧脉如何鉴别？促、结、代脉 如何鉴别？,75,二、按诊,一、按诊的方法与意义（一）按诊的方法：触、
23、摸、按、叩。（二）注意事项 态度认真、举止大方，遵守医德；手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激；先轻后重、由浅入深，密切观察。,76,按肌肤 按胸胁 按脘腹 按俞穴,二、按诊的内容,77,1、按 肌 肤,辨寒热 肌肤热而喜冷阳证、热证；肌肤冷而喜温阴证、寒证。察润燥 肌肤湿润汗出或津液未伤；肌肤干燥无汗或津液已伤。,78,按尺肤,“尺肤”：肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤。尺肤缓（松弛）主热 尺肤急（绷急）主寒 尺肤热甚 主热病 尺肤凉 主阳虚 尺肤柔润温和 气血调和 尺肤干涩 津枯，气血虚,79,(2)按 手 足,辨手足冷热 俱冷阳虚或阴盛；俱热阴虚或阳盛。辨手掌冷热 手足心热内伤发热；麻疹患儿，中指尖独冷发疹。,80,3、按胸腹,（1）按虚里：虚里（心尖搏动处）正常动而不紧，缓而不急。异常微弱：宗气虚；其动应衣：宗气外泄。2、按胸胁：,81,（3）按腹部,辨疼痛：拒按实；喜按虚；辨腹胀：叩之浊音-实证 叩之空声-实证 辨肿胀：有波动感-水臌；无波动感-气臌。辨虫积：指下如蚯吲蠢动,82,（4）按 俞 穴,对病位判断具有一定意义。肺病：中府、肺俞、太渊；肝病：期门、肝俞、太冲；胃病：胃俞、足三里；肠痈：右下腹压痛，阑尾穴压痛。,切 诊,83,词解：水肿、气肿、按尺肤。如何鉴别水臌与气臌、水肿与气肿？,思考题,
