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1、1,新保险法车险理赔实务,2,1,2,课程目标,3,帮助新员工了解保险法的结构和基本原理；,了解新保险法的主要变化对车险理赔的影响；,通过案例使学员掌握车险理赔实务调整，规避从业过程中的法律风险，提升理赔服务品质；,3,课程大纲,2,保险法概述,车险理赔实务调整,新保险法三大亮点,4,第一章：保险法概述,5,根据我国加入世贸组织时承诺的保险业要求，对保险法做了第一次修订。2003年以后，保险业快速发展，内部环境发生很大变化，出现了一些新情况和新问题。,2002年,2009年,1995年,我国第一部保险法颁布实施。,第十一届全国人大常委会第七次会议通过了关于修订（中华人民共和国保险法）的决定。新
2、保险法于2009年10月1日起实施。,保险法是以保险关系和相关关系为调整对象的各种法律规范的总称。,一、保险法的起源与发展,6,狭义的保险法,广义的保险法,二、保险法的定义,指1995年10月1日起施行，2009年2月28日修订，自2009年10月1日起实施生效的新中华人民共和国保险法。,指以保险为对象的法律规范的总和，包括保险合同法、保险业法、社会保险法等。,7,促进保险事业健康发展,1,2,3,4,保护保险活动当事人合法权益,加强对保险业的监督管理,三、保险法的法律地位及作用,维护社会经济秩序和社会公共利益,规范保险活动,5,8,四、保险法的结构,保险合同,法律责任,保险公司,9,五、保险
3、法中的几个基本原则,保险利益原则,近因原则,最大诚信原则,损失补偿原则,投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。,法律上认可的近因是指导致保险事故损失最直接、最有效，起决定作用的原因。,是指当事人真诚地向对方充分而准确的告知有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺瞒、隐瞒行为。,被保险人不能因保险事故的发生而获得额外的利益。,10,课程大纲,2,保险法概述,车险理赔实务调整,新保险法三大亮点,11,第二章：新保险法三大亮点,12,促合法合规经营,保护被保险人利益,拓宽保险资金运用渠道,强化对保险业的监督管理,此次保险法修改三大亮点：突出保护被保险人利益，突出拓宽资金运用渠道，突出加强监管
4、和风险防范，对公司合法合规经营提出更高要求。,13,在制度设计上强调对被保险人和受益人的保护,新的保险法通过设置不可抗辩条款、引入弃权和禁止反言原则，进一步限制了保险人解除保险合同、拒绝支付保险金的抗辩权，保护被保险人和受益人的权益；同时明确规范了保险人理赔的程序和时限，着力解决“理赔难”问题。,一、保护被保险人利益,14,拓展保险公司业务范围，增加保险资金运用渠道,为适应保险业发展和养老、医疗体制改革的需要，新保险法规定，保险公司可以从事保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务；同时，保险公司的资金运用渠道也进一步拓宽，可以投资债券、基金等有价证券，可以投资不动产以及国务院规定的其他领域。
5、,二、拓宽保险资金运用渠道,15,加强保险业监督管理，保障保险公司稳健运营,对偿付能力不足的保险公司，保险监督管理机构应当将其列为重点监管对象，并可根据具体情况采取责令增加资本金、限制业务范围等措施；并参照证券法、银行业监督管理法的规定，增加了保险监督管理机构的执法手段和监管措施。,三、强化对保险业的监督管理,16,课程大纲,2,保险法概述,车险理赔实务调整,新保险法三大亮点,17,第三章：车险理赔实务调整,18,一、关于报案时效规定（法条对比）,第二十二条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。,变化重点：增加规定了投保人、被保险人或者受益人在保险事故发生后故意或因
6、重大过失未及时履行通知义务的法律后果；同时也加大了保险人对社会上重大事故的主动关注义务。,第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。,第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径
7、已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。,老保险法法条,第二十二条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。,19,新条文的规定是一把”双刃剑“，一方面，赋予了保险人依法拒赔的权利。即只要投保人等因主观故意、重大过失未及时通知保险人而导致对事故无法准确定责、定损的，该部分损失公司有权不予赔偿；但另一方面，明确了保险人拒赔的范围，从而限制了保险人通过合同条款自主约定责任后果的权利。,旧条文虽然规定了投保人等应当在事故发生后及时履行通知义务，但是对于未履行该义务所造成的后果法律却没有明确规定；新条文弥补了旧条文的这一不足，规定对于未履行通知义务而导致对事故无法准确定
8、责，定损的，对该无法确定部分的损失公司不承担保险责任；但于此同时，也对保险人在一定下不承担责任的增加了限制条件。,解 读,影 响,一、关于报案时效规定（解读）,20,10年2月3日，某产险公司查勘员小王接到95512派工电话，一部面包车在国道上发生一起交通事故，三者车上多人受伤。三方通话后，小王和医疗查勘员小张在半小时内赶到了现场，之后小张立即协助120救助伤员并做好安抚工作，小王迅速协助交警勘验现场，分析事故成因及责任认定。在拍摄现场照片及标的车损失部位细节照片过程中，小王发现标的车身多处受损，且部分损失痕迹老旧，与本次事故碰撞部位明显不符。在询问驾驶员李某后得知标的车在2个月前曾撞过护栏，
9、因怕赔偿护栏损失而未报案。小王当场即告知因标的未及时报案，致使标的车前次事故的性质、原因、损失程度难以确定，对无法确定的部分，保险公司不承担赔偿责任。,案例一,发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并在保险事故发生后及时（48小时内）通知保险人。,一、关于报案时效规定（案例分析）,注意,21,机构应做出相关制度和人员安排，通过广播、电视、报纸、网络等途径对发生在本机构辖区的重大社会影响事故及时与当地政府和事故处理机关沟通，获取相关人员和财产损失信息，对于确认为我司客户和标的的事故，应主动与被保险人联系，及时安排查勘、定损，并做好出险客户的慰问工作；
10、,2,对于迟报案案件，查勘员需高度重视查勘调查工作，要求客户提供迟报案原因说明，对因被保险人故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任；,迟报案不影响对保险事故的性质、原因、损失程度等确认的部分予以正常受理。,一、关于报案时效规定（实务要求）,1,3,22,二、关于索赔资料受理（法条对比）,第二十二条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。,变化重点：提高了对保险人的理赔要求，严格限制保险人要求投保人等补充相关材料的次数只有一次，且应当及时通知投保人等。,第二十二条保险事故发生后，按照保
11、险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。,第二十三条保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。,老保险法法条,23,该条文修订的立法目的是为了进
12、一步明确和规范保险理赔的程序、时限、解决理赔难的问题。,新条文比较旧条文的修改在于当投保人等提供的索赔资料不完整时，保险人向投保人等提出的要求投保人提供补充材料的请求仅有一次，而旧条文对于保险人的该请求并没有做出次数限制。,解 读,影 响,二、关于索赔资料受理（解读）,24,2月6日，驾驶员李某凭交警队出具的垫支付通知单到保险公司柜面申请垫付抢救费。没有理赔经验的他去了保险公司4次，每次保险公司都会以理赔资料不全为由不受理，直至伤者渡过了抢救期材料才准备齐全。小李一气之下投诉了理赔人员。,案例二,保险法规定了投保人、被保险人或者受益人在索赔时，应当提其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失
13、程度等有关的证明和资料。保险人如果认为客户材料提供不完整的，应当一次性通知客户提供。,二、关于索赔资料受理（案例分析）,注意,25,理赔人员应当树立在案件发生之后，就在第一时间内及时、全面了解案件情况的意识；,2,加强培养理赔人员的法律思维，提高迅速甄别案件焦点问题的能力以及学会把握证据对于案件事实认定的作用。,收单初核人员在收单时需全面了解案件情况，对被保险人提交索赔单证的有效性、齐全性进行认真审核，对于不齐全、无效的，应一次性告知被保险人补充所缺单证。,二、关于索赔资料受理（实务要求）,1,3,1,26,三、关于理赔时效规定（法条对比）,变化重点：增加规定保险人30日的保险责任审核期限，同
14、时赋予合同当事人自由约定较长期限的权利。,第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。,第二十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔
15、偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。,老保险法法条,27,立法本意在于保护被保险人的权益，但对于保险公司则提出了更高的要求，对于其核赔的时间进行了限定；当然，法律也允许当事人对于核赔的时间做出约定；,新条文明确了核赔的期限。,解 读,影 响,三、关于理赔时效规定（解读）,28,案例三,保险人在收到被保险人赔偿请求后，应当及时作出核定；复杂的案件应当在30日内作出核定，并将核定结果通知被保险人。在与被保险人就赔款达成一致的10日内，保险人应当履行支付义务。如果被保险人
16、没有按前面规定的时效处理的，被保险人还可以向保险公司主张由此造成的间接损失。,三、关于理赔时效规定（案例分析）,注意,半年后，驾驶员小李到保险公司申请预赔三者医疗费20万元。因事故未处理结束，交警只出具了标的有责的事故证明，未明确责任比例。经调查核实，未发现醉酒驾驶等交强险免责事项，保险公司于10个工作日内完成了交强险赔付。,29,理赔部应严格执行案件处理时效规定，简单案件必须及时完成审核工作，复杂案件在客户提供齐全单证后必须在30日内完成案件的审核工作。对无法在30内核定的重大案件，机构应当主动向同客户说明原因，协商确定处理时间。,2,理赔部应重新梳理重大、疑难、调查等案件的处理流程与规则，
17、将风险防范的控制措施前移，尽量在客户提交资料前完成案件的调查与审核工作；,查勘定损岗、收单初核岗、核价岗、核损岗、核赔岗应对重大、疑难、调查等案件优先及时处理，保证案件处理时效。,三、关于理赔时效规定（实务要求）,1,3,30,四、关于拒赔案件规定（法条对比）,变化重点：对不属于保险责任的案件，保险人应在三日内出具书面拒赔通知书，并向被保险人或受益人解释拒赔理由。,第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。,第二十五条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请
18、求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。,老保险法法条,31,增加了保险人对拒赔案件的说明义务。,对于不属于保险责任范围的还要求保险人向被保险人说明拒赔的理由。,解 读,影 响,四、关于拒赔案件规定（解读）,32,案例四,四、关于拒赔案件规定（案例分析）,一年后，事故处理结束，驾驶员小李将理赔所需资料一次性收集齐全交到了保险公司。因此案涉案金额较高，保险公司对其驾驶证及行驶证信息到车管所进行了审验，发现小李的驾驶证在一个记分周期内扣分达到12分，属商业险免责范围，应拒赔处理。收单员于三日内向被保险人发出了拒赔通知书，并说明了拒赔理由。,注意,对于
19、不属保险责任的案件，保险人应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒赔通知书并说明理由。,33,理赔部应根据案件损失金额大小，按照拒赔案件处理流程，逐级上报审批，对于拒赔超权限案件或拒赔风险较高案件应尽量提前与上级核赔人沟通处理意见，按沟通意见正确处理；,2,拒赔审批同意后由机构车意理赔部出具拒赔通知书，拒赔通知书应由客户签收或以法律认可的方式送达，签收凭证或送达凭证应上传至车险理赔系统，并在理赔卷宗内归档。,四、关于拒赔案件规定（实务要求）,1,1,34,五、关于保险利益规定（法条对比）,变化重点：新条文根据不同的保险类型，对保险利益的主体、时点及相应的法律后果分别在财产险、人身险中予以区别
20、规定。,第四十八条保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。,无,老保险法法条,35,新条文对保险利益的主体、时点等核心问题做出明确规定，有利于公司在业务过程中及时准确判断，促进承保、理赔业务过程效率的提高。,新条文考虑到财产险和人身险的不同，丰富了对保险利益的规定：首先，分别在财产保险和人身保险的章节中对保险利益的主体做出规定；其次，从保险利益享有的时点也在财产、人身保险合同中做出规定，从而明确了保险利益在财产、人身保险合同中的具体体现。,解 读,影 响,五、关于保险利益规定（解读）,36,案例五,五、关于保险利益规定（案例分析）,王某承包了某客运公司的
21、汽车一辆，并签订了承包合同。投保时，在投保人与被保险人处同时写上自己的名字，在汽车发生意外受损时，保险公司是否应该赔偿？虽然机动车所有人为公司，但依照保险法的规定：保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益。并非只有在投保人取得保险标的完全的所有权的情况下才具有保险利益。以车险而言，占有、保管、租用车辆的情况下，都可以认为具有保险利益。王某虽未取得该车的所有权，但事实上已合法占有该车，该车的损坏、灭失以及由该车引起的第三者责任都有可能造成其个人的经济损失。因此，可以认为承包人王某对该车具有保险利益。保险公司应该正常理赔。,注意,保险利益是指投保人对保险标的应具有法律上承认的利益。(1)财
22、产保险合同的保险利益；（2）因所有权、使用权而产生的保险利益；（3）因有效合同而产生的保险利益；（4）因可能产生的民事损害赔偿责任而产生的保险利益；总之，保险标的一旦损失，投保人的利益必须因此而受到损害。,37,车险理赔人需重点关注出险时被保险人对保险标的是否具有保险利益，对不具有保险利益的，保险人不承担赔偿保险金的责任。,五、关于保险利益规定（实务要求）,1,1,38,六、关于标的转让事后批改规定（法条对比）,变化重点：明确规定保险标的转让后，标的受让人直接继承被保险人权利、义务，无需取得保险人的同意。在保险人有证据证明保险标的转让导致危险程度显著增加时，赋予保险人可通过在保险合同中约定的方
23、式获得增加保费或解除合同的权利。增加约定被保险人、受让人未通知保险人标的转让的法律后果。,第四十九条保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。因保险标的转让导致危险程度显著增加的，保险人自收到前款规定的通知之日起三十日内，可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。被保险人、受让人未履行本条第二款规定的通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不
24、承担赔偿保险金的责任。,第三十四条保险标的的转让应当通知保险人，经保险人同意继续承保后，依法变更合同。但是，货物运输保险合同和另有约定的合同除外。,老保险法法条,39,从一个方面来讲，保险人如果能够证明保险标的转让致使危险程度显著增加的，那么法律赋予了保险人可依据保险合同的约定增加保费或者解除合同的权利；从另外一个方面来讲，即使投保人对于保险标的的转让没有通知保险人，只要保险人无法证明标的转让导致危险程度增加，那么在事故发生后，保险人就必须承担保险赔偿责任。总体来说，就是增加了保险人对于标的转让而导致危险程度增加的举证责任。如果无法证明，则拒赔存在一定风险。,该条文对标的转让后原保险人的权利义
25、务的归属问题做了明确规定，即由标的的受让人承继。该条文的意思有三个层次：第一、保险标的转让之后，由标的的受让人承继被保险人的权利义务，当发生保险事故时，受让人作为标的的所有权人有权要求保险公司赔偿；第二，标的转让的，原所有权人应当通知保险人，但是没有通知的，保险人并不能因此而拒赔，只有当保险人有证据证明标的的转让会导致危险程度增加的，方可依据保险合同的约定要求增加保费或者解除合同；第三、对于在保险事故发生时，原所有权人对标的转让未通知保险人的，如果保险人有证据证明该事故的发生是由于标的转让危险程度增加而导致的，保险人可以不承担责任。,解 读,影 响,六、关于标的转让事后批改规定（解读）,40,
26、案例六,六、关于标的转让事后批改规定（案例分析）,张先生于09年9月在二手车市场购买了一辆轿车，2个月后张先生在十字路口发生了追尾事故，他现场拨打保险公司电话报案，查勘人员在随后核查中发现张先生不是该车的被保险人，且行驶证中的车主与保单中的不一致。张先生这才想到买车之后，他一直未到保险公司办理过户手续。之后查勘员对张先生做了询问笔录，最终确认车辆转让未导致风险程度显著增加。即告知张先生可享受原保险合同保障，同时提醒他尽快通知保险公司批改。,注意,在新保险法实施之前，二手车买卖中，买车人能否享受原保险合同的保障一直存在争议。在实际操作中，所有权发生转移而未通知保险人批改的，出险后可拒赔。在新保险
27、法中对此有了明确的修订，保险标的转让的，保险标的的受让人继承被保险人的权利和义务。但因转让导致风险程度显著增加的除外。,41,认可保险标的转让后的车主索赔，认可变更行驶证车主的事后批单，有证据证明转让后危险程度增加的除外；,2,六、关于标的转让事后批改规定（实务要求）,对保险标的转让的车辆在出险后，理赔各环节如发现有危险程度增加的情况，要立即收集证据，掌握确凿的证据资料，对于有确凿证据证明保险标的转让导致危险程度显著增加而发生的保险事故时，保险人不承担赔偿保险金的责任。,1,42,七、关于责任险赔付规定（法条对比）,变化重点：新条文对于责任保险中保险人直接向第三者赔偿的要求作出规定。,第六十五
28、条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。,第五十条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。,老保险法法条,43,道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件，受害人直接起诉被保险
29、人请求赔偿的，被保险人有权申请追加承保第三者责任险的保险公司为共同被告，在被保险人无力赔偿却又怠于追加保险公司为共同被告的案件中，受害人可直接申请追加承保责任保险的保险公司为共同被告，由保险公司直接向受害人赔偿保险金。新法为被保险人申请追加保险公司作为共同被告提供了强有力的法律依据；同样为受害第三者直接起诉或申请追加保险公司为共同被告提供了强有力的法律依据。,解 读,影 响,七、关于责任险赔付规定（解读）,第一、责任保险的赔付对象原则上为被保险人，但法律规定或者合同约定可向第三者赔付的除外。第二、被保险人的民事赔偿责任确定的，经被保险人请求，责任保险的保险金赔付对象应为第三者。第三、被保险人的
30、民事赔偿责任确定的，但被保险人怠于请求保险赔偿，责任保险的第三者有权请求保险人直接赔付保险金。第四、责任保险的保险人向被保险人赔付保险金的前提必须是被保险人已向第三者实际履行了赔偿义务。否则，保险人无权向被保险人支付保险金。,44,案例七,七、关于责任险赔付规定（案例分析）,驾驶员小李行驶中不慎撞倒行人刘先生，导致刘受伤。双方通过交警队协商处理，并签订了赔偿协议，但小李并未实际履行。半个月后小李将事故认定书及赔偿协议等相关资料提供给保险公司索赔，保险公司经审查属于保险责任，故直接向被保险人小李支付了第三者责任险赔偿款。因刘先生一直未从小李处获得赔款，两个月后一纸诉状将小李告至法院并追加保险公司
31、为共同被告。此时保险公司极有可能面临重复理赔的困境，原因在于保险公司在未核实被保险人是否实际向第三人赔偿的情况下不当支付理赔款。,注意,责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的保险。新法科以保险公司在支付责任保险理赔款时应承担的注意义务即对被保险人是否向第三者实际赔偿的审查义务，这是防止被保险人的不当得利行为的规定。,45,对于赔偿责任明确的赔案，第三者直接向我司索赔时应予以受理，避免产生法律诉讼，同时收单初核人应主动、积极与被保险人沟通联系，并向第三者说明索赔所需单证资料；,2,查勘定损人员和医疗理赔人员在查勘过程中必须记录第三者联系方式，以便核实被保险人对第三者的实际赔偿情况；对于责任险案件，收单初核人在收单时必须审核被保险人对第三者的赔偿情况及凭证，对被保险人未向第三者赔偿的部分，我司不予赔付；,对被保险人要求我司赔付给第三者的案件，被保险人必须签署转帐支付授权委托书，扫描身份证原件，留存身份证复印件；对第三者持被保险人签名的转帐支付授权委托书来我司办理索赔的案件，收单初核人员必须与被保险人核实。,七、关于责任险赔付规定（实务要求）,1,3,46,课程答疑,？！,47,The EndThank you!,中国平安,
