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1、机械通气的同步技术,复旦大学中山医院肺科朱蕾,同步,同步是触发灵敏度吗？低氧血症是导致呼吸增快和人机不同步的主要原因吗？,同步的概念,自主呼吸动作与气流同时发生、维持和终止自主呼吸动作与机械通气气流同时发生、维持和终止,机械通气同步的方式,呼吸机抑制自主呼吸，进行控制通气机械通气配合自主呼吸过程,控制通气完成同步-1,条件通气阻力太大通气量太大患者情绪不稳定特殊需要如反比通气手段大潮气量或压力镇静-肌松剂,控制通气完成同步-2,条件自主呼吸太弱或无手段常规潮气量和通气量习惯大潮气量、慢呼吸频率或常规潮气量和呼吸频率PEEP,辅助通气完成同步的过程,机械通气的触发吸气的维持吸呼气的转换呼气的维持
2、,吸气的触发的同步,同步的最主要方面最复杂、最困难影响其他环节习惯上的同步概念,感受器的位置,自主呼吸 机械感受器：气道-肺-胸廓 化学感受器：外周-中枢呼吸机 联结管路：近端、吸气端、呼气端,吸气触发阻力(以胸腔负压为基点),自主呼吸肺-气道机械通气肺-气道(人工气道阻力)呼吸阻力触发阻力触发灵敏度延迟阻力反应时间,呼吸阻力的克服,正常人自主呼吸的同步,气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步,胸腔负压,吸呼气流,健康人平静呼吸时的压力变化(气道取中间部位),胸腔压力下降1.5cmH2O肺泡压力下降1cmH2O气道压力下降0.5cmH2O,正常肺机械通气时的同步,气流的产生落后于胸腔负压的下降,胸
3、腔负压,吸呼气流,同步时间触发时间反应时间,健康肺机械通气时的压力变化(触发灵敏度-2 cmH2O),胸腔压力下降7cmH2O肺泡压力下降6.5cmH2O气道压力下降6cmH2O感受器压力下降2cmH2O,气流阻塞患者自主呼吸时的同步,气流的产生明显落后于胸腔负压的下降,胸腔负压,吸呼气流,同步时间,气流阻塞时自主呼吸的压力变化(PEEPi5 cmH2O),胸腔压力下降15cmH2O肺泡压力下降10cmH2O气道压力下降5cmH2O,气流阻塞时机械通气的同步,气流的产生落后于胸腔负压的下降,胸腔负压,吸呼气流,同步时间,阻力时间 触发时间 反应时间,呼吸阻力 触发灵敏度 延迟阻力,气流阻塞时机
4、械通气的压力变化(触发灵敏度-2 cmH2O),胸腔压力下降21.5cmH2O肺泡压力下降16cmH2O气道压力下降8cmH2O感受器压力下降2cmH2O,气道陷闭或阻塞的效应,肺泡内压分布不均肺泡内气体分布不均呼吸困难、三凹征、呼吸功增加人机同步不良,压力或气体分布不均,气道通畅：压力大、进入气体多气道阻力大：压力小、进入气体少,P,P!,呼吸肌做功和人机同步,正常：PEEPi0额外呼吸功0额外同步时间0陷闭或阻塞：PEEPi 0额外呼吸功0额外同步时间0,PEEPi的产生机制和处理,气道陷闭 气道阻塞,下游气道 等压点 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,PEEPi=10,P
5、EEPi=10,改善手段对抗陷闭,PEEPPEEPiPEEPPEEPi额外呼吸功0额外同步时间0不增加肺组织过度充气避免有力呼气延迟陷闭时间,改善手段减轻阻塞1,增加PEEP增加阻力扩张阻塞气道的作用正常气道不一定能降低呼吸功和改善同步低水平可能改善中高水平不能改善加重肺过度充气避免呼气用力避免气道进一步受压缩窄,改善手段减轻阻塞2,降低PEEPi和气道阻力减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量降低呼吸功和改善同步改善肺过度充气,胸肺组织病变,胸廓病变-弹力增加延迟胸腔压力的下降胸腔积液-惯性阻力增加延迟胸腔压力的下降肺组织病变-弹力、粘性、惯性阻力增加延迟胸腔负压向气道的传导,肺容积增加,本
6、身过度充气PEEP增加弹性阻力和呼吸功诱发呼气,触发阻力的克服,吸气触发的方式,压力触发流量触发其他触发方式,压力触发的特点,技术手段简单熟悉触发不稳定 假触发 触发敏感度下降,改善触发的手段,改变触发感受器位置流量触发,流量触发,远端触发近端触发,远端触发,F1,F,F2,F1,F2,F,F1=F2 无吸气,F=F1-F2=触发值 吸气触发,远端触发,F1,F,F2,F1,F2,F,F1=F2 无吸气,漏气 F=F1-F2=触发值 吸气触发,近端触发,F1,F,F2,F1,F2,F,F触发值 无吸气,F=触发值 吸气触发,近端触发,F1,F,F2,F1,F2,F,F=触发值 无吸气,漏气 F
7、=触发值 吸气不触发,流量触发的基本特点,存在持续气流在主机气流产生前(触发时间和反应时间)发挥作用改善同步性减低呼吸功触发稳定假触发少触发敏感度相对升高,延迟阻力的克服,完成机械通气的基本结构,持续气流无所谓反应时间按需阀反应时间长、触发慢饲服阀反应时间短、触发快自主通气反应时间短、触发快,直接对抗人工气道的阻力手段,持续气流流量触发-以持续气流为基础,基础气流和PSV对抗人工气道阻力的不同,基础直接对抗管道阻力在主机送气前发挥起作用PSV 间接发挥作用不能直接对抗管道阻力主机送气后减轻呼吸肌做功,改善吸气触发同步的手段,降低或对抗呼吸阻力选择面罩或气管切开缩短联结接头避免漏气改善触发流量触
8、发选择呼吸机-性能良好的饲服阀取代按需阀 微电子系统的快速反馈调节,吸气过程的同步,容易忽视不同步非常常见包括时间和流速两个方面,吸气的维持量的要求,呼吸机的通气容量吸气的量(潮气量)吸气的速度(流速)特别是初始流速,改善吸气同步满足吸气的量,定容型通气(包括SIMV)足够的潮气量、适当的流速波形、足够的流速、频繁调节定压型通气(包括P-SIMV)适当压力，经常调节电脑调节型定压型通气适当压力，适当调节电脑调节型伺服阀通气适当容量或压力，较少调节自主型通气适当压力，较少调节,A/C模式正常气道压力、流速和容积图,流速,压力,o,o,峰压,TE,TI,时间,时间,PEEP,容量,正常PCV的气道
9、压力和流速图,流速,压力,o,o,P水平,PEEP,潮气量,机械通气不同步时的压力变化,正常PSV的气道压力和流速图,流速,压力,o,o,SP水平,PEEP,改善吸气同步满足吸气的量,调节参数越少越容易同步定压优于定容改良的定容模式 Autoflow优越改良的定压模式优越BIPAP自主优于指令自主性通气(PSV、PAV)最优越,吸气的维持时间的要求,吸气时间(屏气时间)产生吸气吸气时间产生呼气,改善因素,伺服阀通气自主型通气,按需阀和饲服阀通气,按需阀 饲服阀,完成机械通气的基本结构,持续气流人际关系好浪费气体 呼气阻力大按需阀目前最常用、结构简单阻力大、人际对抗饲服阀逐渐增多人机关系好自主通
10、气人机关系最好发展方向,吸气同步,指令性为主的模式定压优于定容饲服阀最好自主性模式优于指令为主的模式,吸呼气转换同步,容量转换压力转换时间转换比例转换流量转换双重或多重转换,改善转换同步的方法,普通流量转换(PSV)可变的流量转换(PSV)时间转换与自主转换(饲服阀)完全自主转换(PAV),呼气同步,呼气被动容易完成同步呼气阀或PEEP阀阻力高呼气速度减慢肺过度充气规定的呼气时间内患者过早结束呼气容易诱发吸气规定的呼气时间内患者仍未结束呼气气道压力的显著升高严重的人机对抗,改善呼吸过程同步的新手段,Auto-Trak技术,自动跟踪每一次呼吸过程最大限度地实现人机同步自动跟踪和监测每一次漏气的程
11、度最大限度地完成漏气补偿,Auto-Trak Sensitivity-漏气补偿 方式二=流速调节,初始基线(Vleak),吸气触发与吸呼气转换的概念,图形触发（Shape Signal）EPAP to IPAP及IPAP to EPAP,EPAP,病人流速曲线,在曲线交叉点向IPAP触发,益处：发现病人呼吸流速的快速变化,吸气触发方式,可变的流速触发可变的容量触发可变的形态触发,吸呼气转换方式,可变的流量触发可变的形态触发,Auto-Trak技术,自动跟踪每一次呼吸过程最大限度地实现人机同步自动跟踪和监测每一次漏气的程度最大限度地完成漏气补偿,药物的应用,镇静剂麻醉剂肌松剂,操作者,充分发挥呼吸机的功能适当选择药物,PAV的特点,自主呼吸控制和调节呼吸机呼吸机对自主呼吸进行不同比例的放大优点和适应症大体同PSV,呼吸衰竭与PAV通气,W,VT,N,RF-下降1/2,RF-下降3/4,不同通气模式时压力与潮气量的关系,P,VT,PAV,VAV,PSV,N,改善同步过程的手段,选择患者决定呼吸机和通气方式选择呼吸机通气容量、功能和性能是否满足通气选择模式控制或自主、定容或定压、按需阀或饲服阀调节通气参数符合呼吸生理,呼吸机选择的要求,性能好软件功能稳定有自主性通气和指令通气新型稳定的通气模式售后服务、价格,
