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1、胸部外科学,（Surgery of the chest),胸部上经胸廓入口连与颈部，下凭膈肌与腹腔相隔；包括外围胸廓和内部重要组织器官（心脏、肺脏、气管、支气管、食管、胸部大血管等）。胸外科所授内容包括：创伤（trauma)、感染（infaction)、肿瘤（neoplasm)、畸形（deformation)等。,解剖,第一章：胸部外伤,胸外伤,受伤机制,胸钝伤（chest blunt trauma),胸穿通伤（chest penetrating trauma),胸腔与外界沟通,开放性损伤（open chest trauma),闭合性损伤（close chest trauma),胸钝伤多由减速
2、性、挤压性、撞击性、冲击性暴力导致，车祸居多，损伤机制复杂。胸穿通伤多是锐器刺伤（枪伤、刀捅伤等）。胸外伤形式多样，胸钝伤多有肋骨、胸骨骨折，往往合并内部器官的挫伤和裂伤，当合并心、肺组织广泛挫伤继发水肿时可致ARDS、心力衰竭、心律失常等。胸穿通伤严重程度与投射物大小、速度成正比，伤道难以估测，组织器官裂伤后大出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因。有的胸外伤如气胸（pneumothrax)诊断较易，有的胸外伤如膈肌破裂（diaphragm rupture)、食管穿通伤（penetrating esophageal injury)早期症状很细微，诊断进退两难。,胸外伤病理生理特点,呼吸功能紊乱
3、循环功能紊乱失血性休克感染,严重者可致：,临床表现,胸痛呼吸困难、烦躁不安痰中带血、咳血 体征：望：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸触：皮下气肿、压痛、骨擦感、气管心脏移位叩：积气呈鼓音、积血呈浊音听：呼吸音减弱或消失、痰鸣音、罗音,症状：,外伤史+临床表现必要实行诊断性穿刺胸部X线检查,肋骨骨折、骨折部位及性质气胸、血胸及容量肺萎陷程度纵隔移位情况,诊断：,治疗,镇痛、固定清创、缝合穿刺、引流、抗感染输血、补液、防休克排痰、吸氧、顺呼吸 气切、插管、保通畅剖胸探查,急诊剖胸探查指征,胸腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤 漏气食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物
4、,院前急救（initial resuscitation),清除呼吸道异物、分泌物气管插管气管切开,吸氧闭合胸部吸吮伤张力性气胸紧急排气减压机械通气,控制活动外出血建立大静脉通路补充血容量,迅速医院转运,急诊室开胸术（emergemy department thoracotomy),院前急救的进步使更多的严重创伤患者到达医院，有的甚至没有血压（blood pressure)、脉搏（pulse)、自主呼吸（spontaneous respiration)。这些患者近胸心肺复苏（close-chest cardiopulmnary resuscitation)效果不好，从而使急诊室开胸术成为一种可行
5、的方法。这些患者的预后主要取决于：1、创伤机制 2、失去生命体征的时间,胸钝伤失去生命体征患者生存率很低，入院应予以心电监护如果没有心电活动不必行急诊室开胸术。,胸穿通伤濒死者,胸穿通伤重度休克者,急诊室开胸术,胸壁损伤（chest wall injury),)、肩胛骨（scapulse)胸壁(chest wall)包括肋骨(rib)、胸骨（sternum)、锁骨（clavicles等，以保护内脏器官。胸钝伤时，小儿和青年由于胸廓有较好的韧性，有时没有明显胸壁损伤，却可能有较严重的脏器挫裂伤。穿通性胸壁损伤患者致死率与内脏损伤密切相关。,胸壁损伤（chest wall injury),肋骨,胸
6、骨,锁骨,肩胛骨,肋骨骨折（rib fracture),肋骨骨折是胸壁损伤最常见的形式13肋短粗且有周围组织保护不易骨折，如果骨折提示：暴力很大可能合并心脏，胸部大血管，颈部、腋部血管、神经损伤。47肋长而薄，位置暴露，易骨折。810肋前端形成肋弓11、12肋前端游离不易骨折，如骨折可能合并腹内脏器、膈肌损伤。,肺挫伤(contution of the lung),病理生理（pathophysioligy),肋骨骨折,疼痛,呼吸变浅咳嗽无力,分泌物储留肺不张（atelectasis),肺通气不足（hypoventition),动静脉分流（arteriovenous shunt),低氧血症（hy
7、poxemia),二氧化碳储留（carbon dioxida narcosis),肋骨断端,出血形成血胸,刺破肋间血管形成血胸,刺破肺组织形成血、气胸,连枷胸（flail chest),连枷胸（flail chest),严重胸壁损伤可以导致胸壁不稳定（chest wall instability)称连枷胸（flail chest)。多见于胸前壁及胸侧壁，后胸壁由于有脊柱、肩胛骨及周围肌肉保护，不易形成连枷胸。侧胸壁多根多处肋骨骨折形成连枷胸；前胸壁浮动胸骨片、双侧肋软骨连接部多发断裂也可形成连枷胸。,连枷胸病理生理（pathophysiology of the flail chest),连枷胸
8、病理生理,连枷胸,疼痛,胸壁不稳定,肺挫伤,伤侧肺受压双侧胸腔压力不均纵隔扑动低氧气体肺内交流,分泌物储留,动静脉分流,肺通气不足,低氧血症,血流动力学不稳定,呼吸循环功能衰竭,最主要,临床表现和诊断,临床表现：主要表现为胸痛、呼吸困难。体检可发现：局部压痛、骨檫音、胸壁畸形、反常呼吸运动、局部皮肤瘀斑、皮下气肿等。胸部影像学检查：肋、胸骨骨折线，骨折断端移位，气胸，血气胸等。诊断：由于普通胸片线性骨折易漏诊且肋软骨骨折不显影，所以肋骨骨折临床诊断意义大于影像学诊断，侧位胸片可显示胸骨骨折线和断端移位，多见上后、下前移位。,治疗（therapy),处理原则：“镇痛（relief of pain
9、)、清除肺部分泌物（clearance of pulmonary secretion)、固定胸壁、防治并发症”。对于所有胸壁损伤患者，镇痛、清除肺部分泌物是最基本的治疗原则；充分镇痛对连枷胸患者很重要，镇痛方法很多其中首选硬膜外镇痛。胸廓的局部固定依具体情况和医院医疗水平而定，有移位的胸骨骨折应切开复位。鼓励患者咳嗽、咳痰、呼吸功能锻炼、早期离床活动以减少呼吸系统并发症。有的严重损伤患者，需要气管切开、气管插管、机械通气等来治疗通气不足和低氧血症。,气胸（pneumothorax),胸膜腔积气称为气胸（pneumothorax)。由于胸膜腔负压，所以任何形式与大气交通都可使气体进入胸腔形成气胸
10、。交通可发生于肺组织和胸壁等部位；肺组织破损形成气胸最多见。气胸一般分为：闭合性气胸（close pneumothorax)、开放性气胸（open pneumotherax)、张力性气胸（tens-ion pneumothorax)。,闭合性气胸（close pneumothorax),产生机制：,肋骨骨折片刺破肺表面,声门紧闭挤压胸部肺脏破裂,气胸,肺脏萎陷,破口闭合,闭合性气胸,临床表现：少量气胸肺压缩小于30%时，多无明显症状。大量气胸时，患者有胸痛、气促等症状；查体：患侧胸廓饱满、语颤减弱或消失、患侧胸部叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。,诊断和治疗,诊断：依据临床表现和影像学检查（如图
11、）,治疗：少量气胸可以观察，大量气胸应行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，促进肺膨胀，使用抗生素预防感染。胸外伤气胸患者闭式引流术指征应放宽特别是需要机械通气的患者。,开放性气胸（open pneumothorax、sucking chest wound)患者胸壁有持续开放的伤口、组织缺损时，随呼吸空气经此出入胸腔 称 为开放性气胸（open pneumothorax、sucking chest wound)。当伤口大于气管直径时，空气更易由阻力低的伤口进入胸腔，肺脏萎陷、纵隔移动，危及生命（life threaten)。,病理生理：1、空气进入胸腔，伤侧肺萎陷；呼吸功能丧失。2、伤侧胸内压高于健侧，纵
12、隔 移向健侧，健侧肺扩张受限；呼吸功能受损。3、呼吸时，双侧胸腔压力不均 衡，使纵隔吸气时移向健侧 呼气时移向伤侧，称为纵隔 扑动（mediastinal flutter)；减少静脉回流。结果：导致呼吸、循环功能衰竭。,临床表现,症状：体征：,气促、呼吸困难、发绀循环障碍以至休克,吹风声伤侧叩诊鼓音、听呼吸音减弱或消失气管、心脏向健侧移位,急救处理原则：,变开放为闭合（封口、包扎、固定）胸穿：抽气减压,进一步处理：,吸氧、输血补液、纠正休克清创缝合、闭合伤口闭式引流剖胸探查抗感染防治并发症,张力性气胸（tension pneumothorax),气管、支气管、肺损伤形成活瓣，气体随每次呼吸进入
13、胸腔却不能排出；使胸腔压力不断升高而高于大气压，又称高压性气胸。病理生理：1、伤侧肺完全萎陷。2、纵隔显著向健侧移位。,健侧肺受压,腔静脉回流障碍,3、胸腔内高压气体经胸膜破口进入纵隔、皮下组织形成纵隔、皮下气肿。,呼吸循环功能衰竭,临床表现和治疗,临床表现：患者表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、大汗淋漓、意识障碍、甚至休克。体检：气管移位、颈静脉怒张、口唇紫绀，多有皮下气肿；伤侧胸廓饱满、肋间增宽、叩诊鼓音、听诊呼吸音消失；部分患者出现脉搏细速、血压下降等休克体征；胸部x-线检查：患侧胸腔大量积气、肺完全萎陷、纵隔移位，可能有纵隔及皮下气肿。治疗：张力性气胸是危及生命的急症 须紧急处理，用粗针
14、头胸腔穿刺排气 减压并连接单向活瓣装置。院内需紧急行胸 腔闭式引流术，负压吸引往往是必需的；同时抗生素预防感染。张力性气胸病情危急，无需等待影像学结果应先行处理。并且胸管拔除应谨慎，有时 迟发气胸增加会危及生命。,pneumothorax,Collapsed lung,Shift ed mediastinal,闭合性气胸（close pneumothorax),开放性气胸（open pneumothorax、sucking chest wound),外界大小有关，伤侧胸内压显著高于健侧，两侧压力不均衡出现周期性变化，造成纵隔扑动（mediastinal flutter），造成呼吸、循环衰竭处理
15、要点：立即变为闭合性气胸，医院处理：吸氧，补充血容量纠正休克；清创、缝合伤口，放引流，抗感染，咳嗽排痰如疑有胸内脏器损伤或进行性出血，开胸探查。,胸腔闭式引流术的适应证：气胸、血胸、脓胸，需持续排气、排血、排脓者；切开胸膜腔者。方法：气胸-前胸壁锁中线2肋间 血胸-腋中线6或7肋间,张力性气胸（tension pneumothorax),pneumothorax,Shift of themediastinum,Collapsedlung,又称高压性气胸,是可迅速致死的危急重症，可致严重的呼吸循环功能衰竭。,较大肺大泡破裂较大较深的肺裂伤支气管破裂,原因：,急救措施,排气减压,正规处理：1、胸引
16、 2、剖胸探查 3、抗感染,血胸（hemothorax),肺挫伤（pulmonary contution),气管支气管损伤,草图,胸主动脉撕裂（tears of the thoracic aorta),上纵隔增宽,气管移位,左肺尖盖帽,前上纵隔血肿,主动脉球结构模糊,心包积血伴血胸,pseudoaneurysm,心脏填塞（cardiac tamponade),心包压塞 Beck三联症,CVP升高心音远、脉搏弱脉压小、动脉压低,膈疝（diaphragmatic hernia),第二章 纵隔疾病,纵隔,胸腺瘤,皮样囊肿,气管、食管囊肿,淋巴瘤,神经源性肿瘤,第三章：肺部疾病,肺脏解剖,肺癌Lung
17、 cancer(支气管肺癌)（Bronchopulmonary carcinoma）,一、概述,多起源于支气管粘膜上皮男性多于女性 35：1年龄多在40岁以上,二、病因,长期大量吸烟工业污染人体内在因素基因表达变化及基因突变,三、肺癌特点,起源于支气管粘膜上皮分布：右肺多于左肺 上叶多于下叶按阴影分：中央型：源于主支气管、肺 叶支气管，靠近肺门。周围型：源于肺段支气管以 下，在肺的周围部分。,四、病理分类（按细胞类型分WHO1998）,1、鳞癌：最常见。男多。中央型。生长慢、病程长、敏感、淋转2、腺癌：年龄小。女多。周围性。生长慢、症晚、血转3、小细胞癌（未分化的小细胞癌又称燕麦细胞癌）年龄小
18、。男多。中央型。生长快、恶性高、预后最差4、大细胞癌：最为少见、分化程度低、预后很差。,五、转移途径,直接扩散淋巴转移（常见）血行转移（晚期表现）,六、临床表现,与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯临近器官、有无转移等有关。,早期：1、可无症状 2、刺激性咳嗽、咳痰 3、血痰、痰中带血或少量咳血 4、胸闷、胸痛、哮鸣、气短、发热,晚期:压迫侵犯临近器官组织或远处转移使致相应症状,膈N-同侧膈肌麻痹喉返N-声嘶 呛咳上腔V-V 怒张 水肿 V 压升高胸膜-胸腔积液(血性)胸痛食管-吞咽困难胸廓上口器官-Pancoast肿瘤 第一肋骨-剧烈胸肩痛 锁骨上A V-上肢V怒张 水肿 臂丛N-臂痛 上肢动
19、障 颈交感N-颈交感N 综和征,诊断早期诊断具有重要意义,X 线检查胸部CT痰细胞学检查支气管镜检查纵隔经检查,核扫描经胸壁穿刺活检转移病灶活检胸水检查剖胸检查,肺癌的TNM 分期(WHO1997)T(tumor)-肿瘤的大小 N(nodes)-淋巴结转移情况 M(metastases)-有无远处转移,九 鉴别诊断,肺结核 1.肺结核球 2.粟粒型肺结核 3.肺门淋巴结核肺部炎症 1.支气管肺炎 2.肺脓肿肺部良性肿瘤 1.错构瘤 2.纤维瘤 3.软骨瘤支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤,十 治疗,外科手术-最重要最有效放射治疗化学治疗中医中药治疗免疫治疗热疗 体外全身热疗,手术目的 彻底切除原发病灶,局
20、部及纵隔淋巴结;尽可能保留健康肺组织.,肺叶切除一侧全肺切除支气管袖状肺叶切除支气管袖状 肺动脉袖状切除,手术范围:取决于病变部位和大小,手术方法:,手术治疗结果 因人而异 因病而异 五年总生存率:3040%,肺大泡（pulmonary bulla),支气管扩张（bronchiectasis),肺脓肿（pulmonary),肺癌（lung cancer),周围型肺癌,细支气管肺泡癌,第四章：食管疾病,食管解剖,食管癌esophageal carcinoma,一 概述,常见的消化道肿瘤全世界死30万/年 中国占1/2我国为高发区 河南 山西 江苏等男多于女多在40岁以上,二 病因,化学病因:亚硝
21、胺生物性病因:真菌缺乏某种微量元素缺乏维生素烟 酒 热食热饮 口腔不洁等遗传,好发部位,中段多见 下段次之 上段较少组织类型多为鳞癌,四 病理形态分型,髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型(硬化型),扩散与转移扩散:粘膜下层 上下及全层浸润 穿过外膜侵入邻近器官转移:主要经淋巴途径(首先进入粘膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结)颈段癌-喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸段癌-食管旁淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 贲门周围的淋巴结 气管分叉及肺门淋巴结,六 TNM分期标准,临床表现,早期:吞咽时不适 哽噎感 胸骨后烧灼样针刺样不适异物感,中晚期:进行性咽下困难-典型症状 消瘦 脱水 乏力,临床表现,持续胸
22、痛后背痛侵犯食管外组织:喉返N-声嘶 颈交感N 结-Horner综合征 食管 气管或支气管瘘-呛咳远处转移 肝 脑-黄疸 腹水 昏迷,晚期:,八 诊断,食管拉网检查脱落细胞食管吞钡X线双重对比造影食管镜,主要依靠食管吞钡X线摄片和纤维食管镜检查,食管癌（esophageal carcinoma),早期食管癌,中晚期食管癌,九 鉴别诊断 早期:食管炎 食管憩室 食管静脉曲张 中晚期:食管良性肿瘤 平滑肌瘤 贲门失弛缓症 食管良性狭窄,十 治疗,外科治疗(首选)放射治疗化学治疗综合治疗,食管平滑肌瘤（esophageal leiomyoma),贲门失弛缓（achalasia of cardia),发作时胃泡消失,食管憩室（diverticulum of the esophagus),憩室,食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia),Typetypetype,
