《医周围血管疾病》PPT课件.ppt

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1、常见周围血管疾病,外 科 学,概 述 General,周围血管疾病属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral,教学大纲重点内容,下肢静脉曲张：诊断、手术适应征、禁忌征及并发症深静脉血栓形成血栓闭塞性脉管炎：临床表现、治疗动脉瘤,分 类 Classification,按发病部位分为：周围动脉疾病

2、：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）,按病因分为：炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。,分 类 Classification,第一节 下肢静脉曲张,下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，不是独立的一种疾病，本节着重讨论单纯性下肢浅静脉曲张症。Varicose Superficial Veins,概 念,下肢静脉曲张（varicosity of lower extremity）,下肢浅表静脉伸长

3、、迂曲而呈曲张状态。,定义,下肢静脉解剖特点,浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜,下肢静脉解剖生理特点,病因及病理 Etiology&Pathology,先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张,临床表现,1.早期：下肢酸胀不适、沉重感、乏力。,2.站立时小腿处浅静脉扩张、迂曲成团,3.后期：足靴区营养不良的变化：皮肤萎缩、色素沉着,4.湿疹形成,5.慢性溃疡,临 床 表 现 Clinical Manifestations,患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重病程较长者，踝部皮肤常呈现营

4、养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成,检查方法,（一）特殊检查1.大隐静脉瓣（浅静脉和交通支瓣膜）功能试验（Trendelenburg试验）2.深静脉通畅试验（Perthes试验）3.交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）,诊 断 Diagnosis,大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 屈氏试验）,1.浅静脉和交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）,平卧，抬高下肢V排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉,然后站立，10内放止血带，出现自上而下逆向V充盈，瓣膜不全,10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：大隐静脉瓣膜功能不全,若未放开

5、止血带，下方的静脉在30秒内 已充盈：交通静脉瓣膜功能不全,诊 断 Diagnosis,深静脉通畅试验（Perthes 扑氏试验）,2.深静脉通畅试验（Perthes试验）,止血带阻断大腿浅静脉主干,用力踢腿或下蹬活动10余次，小腿肌泵收缩，V向深静脉回流，使曲张静脉排空。,说明什么问题？,活动后浅静脉曲张更明显，张力增高，胀痛，表面深静脉不通畅。,3.交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）,仰卧，抬高下肢，大腿根部扎止血带。然后从足趾向腘窝扎第1根弹力绷带；再从止血带向下扎第2根绷带。站立，一边向下解第1绷带，一边向下续缠第2绷带。,2绷带间出现曲张静脉，说明此处有功能不全的交通静脉。,（二

6、）影像学检查,1.下肢静脉造影术 深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣膜的形态及功能。是诊断下肢静脉疾病的金标准,根据造影剂返流情况把下肢静脉瓣膜功能不全分0级：无造影剂返流I级：返流至大腿中段II级：返流至膝关节III级：返流至膝关节以下IV级：返流至踝关节,2.血管超声多普勒 确定返流的部位和程度、有无瓣膜关闭不全。无创性检查。,处理原则,1.非手术治疗 适应症：（1）病变局限（2）妊娠患者（3）严重心肾疾患,治 疗 Treatment,非手术治疗注射疗法,方法：穿（医用）弹力袜或用弹性绷带作用：改善症状 注意：绷带压力大小方向、松紧度,2.硬化剂注射压迫疗法,作用：注射硬化剂使局部静脉闭塞

7、 适用于病变小而局限者 可作为手术的辅助疗法,3.手术治疗（1）高位结扎大隐或小隐静扎（2）剥脱曲张的大隐或小隐静 脉（3）结扎功能不全的交通静脉,适应证：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者禁忌证：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤,手 术 治 疗 Surgical Approaches,选择切口,4.并发症的处理（1）血栓性静脉炎 抬高患肢 局部热敷,*平卧，抬高患肢*保持创面清洁，局部换药,（2）小腿慢性溃疡,（3）出血 加压止血 抬高患肢 缝扎止血,术后处理,1.卧床休息时，抬高患肢,术后处理,2.观察患

8、肢末梢血循环。弹性绷带需维持两周3.观察切口渗血情况,4.早期离床活动,第二节 血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans,概 述,本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病1908年由国外学者Buerger首次描述，故又称为Buerger病。,病因与病理,病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，主要包括：吸烟寒冷和感染性激素血管神经调节障碍外伤免疫学说,病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，

9、管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。,临床表现及分期,第一期:局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第二期:营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。,临床表现及分期,第三期:坏疽期患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状而危及生命。,检查与诊断,（一）一般检查 1.跛行时间与距离 2.皮肤温度测定：双侧对照相差2,

10、提示动脉血流减少 3.肢体抬高试验（Buerger)4.患肢远侧动脉搏动减弱或消失,抬高肢体阳性：麻木、疼痛、皮肤苍白、蜡黄下垂：潮红、紫绀,超声多谱勒电阻抗血流测定检查,特殊检查,动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。,特殊检查,鉴别诊断,动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎雷诺氏征,鉴别诊断,动脉粥样硬化性闭塞：45岁，常伴有冠心病、高血压、糖尿病；大、中动脉，X线显示动脉壁钙化斑块。多发性大动脉炎：青年女性，活动期ESR增快，免疫球蛋白升高；动脉造影主动脉及主要分支开口狭窄、阻塞。糖

11、尿病足：糖尿病所致肢体坏疽，糖尿病临床表现和化验结果雷诺综（Raynaud)合征：单纯血管痉挛，无潜在病称为雷诺病，伴其他病称为雷诺现象，严重者可手指坏疽。寒冷、情绪、感染、疲劳，女性多见。,治 疗,治疗原则：根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。,（一）非手术治疗1.一般处理：戒烟、防冷、患肢锻炼2.药物治疗（1）中医中药：服活血化瘀、消炎止痛（2）血管扩张剂：解除动脉痉挛、扩张血管（3）低分子右旋糖酐：降低血粘稠度（4）抗生素,3.高压氧治疗 提高血氧含量，增加肢体血氧弥散，改善组织缺氧4.创面处理（1）干性坏

12、疽：保护创面（2）湿性坏疽：控制感染，湿敷，清创或截肢,5.缓解疼痛适当应用止痛剂0.1%普鲁卡因1g加入5%葡萄糖溶液中滴注连续硬膜外阻滞,6.适当的休息和运动,（1）鼓励患者步行（2）指导病人进行Buerger运动(3)禁止运动的情况：腿部发生溃疡及坏死时；动脉或静脉发生血栓时,7.Buerger氏运动锻炼,8.皮肤发生溃疡或坏死时的护理(1)卧床休息(2)保持溃疡部位的清洁、避免受压及刺激(3)创面加强换药。（4）按医嘱给予抗感染药,腰交感神经节切除术 旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化）大网膜延长术 截肢术,手术治疗,1.腰交感神经切除术 适用于腘动脉远侧动脉狭窄者。先做腰交感神经阻

13、滞试验,如阻滞后皮肤温度升高超过12,提示痉挛因素超过闭塞因素,可考虑施行腰交感神经切除术。切除范围：同侧腰交感神经节和神经链。可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果良好，远期疗效不理想。,2.动脉重建术（1）旁路转流术：适用于主干动脉闭塞，但在近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。例如，腘动脉阻塞，可作股-胫动脉旁路转流术。（2）动脉内膜剥除术：适用于短段动脉阻塞。切开动脉，内膜剥离器。,3.腘动脉远侧三支动脉广泛性闭塞者：（1）大网膜移植术：将胃网膜右动脉、静脉分别与股动脉、大隐静脉吻合，经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定，以建立侧支循环为缺血组织提供血运。（2）分期动脉-静脉转流术：先在患肢建

14、立动-静脉瘘，利用静脉逆向灌注，为严重缺血肢体提供动脉血；46个月后，结扎瘘近侧静脉。4.截肢术,术后处理,1.抬高患肢30-402.病情观察 密切观察血压、脉搏、肢体温度及伤口渗血情况；观察血管通畅度3.卧床休息 4.活动 5.防止感染,第三节 外伤性动脉瘤,概 念,动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出，较多见于胸、腹及下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉瘤，动脉瘤壁由纤维组织构成者称假性动脉瘤。外伤性动脉瘤多为假性动脉瘤 Aneurysms,病 因,损伤：在我国最多见。动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。感染：见于心内膜炎或细菌性败血

15、症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷：如Marfans综合征。医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。,临床表现,搏动性肿块和杂音：具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。压迫症状：神经、消化道及邻近静脉受压产生相应症状。远端肢体缺血：瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。,诊 断,依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊,治 疗,手术适应征：已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。合并感染并伴有剧痛者。远端有严重血运障碍者。压迫或影响其他脏器功能者。,手术是唯一有效的治疗方法,瘤体切除，近、远端动脉结

16、扎。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。瘤体切除，动脉对端吻合或血管（人造或自体）移植。瘤腔内修补。动脉瘤包裹术。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。,手术方式,第四节 外伤性动静脉瘘,动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。Arteriovenous Fistula,概 念,心血管系统变化肢体远端变化,病 理 生 理,临床表现,杂音和震颤：收缩期“机器”杂音，舒张期不消失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全的表现。皮温增高：由静脉充血引起，较健侧高36度。心脏并发

17、症：由于心脏容量负荷加重，导致心脏扩大，心力衰竭，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。,诊 断,指压瘘口试验（Branham征）：以手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。静脉血氧测定：较健侧明显升高。超声多普勒：通过观察血流而确诊。动脉造影：明确瘘口的大小、部位及侧枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或缺的检查手段。,治 疗,手术是唯一有效的治疗方法手术时机：明确诊断后尽早手术，以防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。,瘘口四头结扎术。瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面缝合修补经静脉切开瘘口修补术。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。,手 术 方 式,深静脉血栓形成(Deep Venous Thromb

18、osis，DVT),定义,血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。10*,病因和病理,1.静脉壁损伤2.血流缓慢3.血液高凝状态,病因和病理,1.创伤、骨折 引起静脉内膜的损伤，软组织肿胀可压迫下肢深静脉 有报道外伤、骨折患者中，DVT的发病率为16.7%,病因和病理,2.手术、手术时间 手术可致患者的血液处于高凝固状态（术后数日内血小板较正常高2-3倍）有研究报道，人工关节置换术后发生率高达47.1%。全髋关节置换术后1周内进行双下肢静脉造影,的发生率为16%,但临床无典型症状。手术时间超过4h者，DVT的发生率显著增加,病因和病理,3.妊娠、产后 增大子宫压迫下腔静脉和髂静

19、脉回流障碍 凝血因子增多血液高凝 DVT是同龄女性的7倍，多发生于分娩前（59例孕妇中，14例发病，占23%）,病因和病理,4.长期肢体制动：血流减慢 卧床2周的发病率明显高于卧床3 乘坐汽车、火车或飞机旅行持续5以上，DVT发生的危险性增加4倍。,病因和病理,5.年龄 80岁病人较30岁病人DVT的发生率高30倍。发生DVT的平均年龄是58.4岁。,病因和病理,6.髂静脉压迫综合征（Cockett综合征）60%病人有左髂总静脉狭窄或闭塞，深静脉血栓好发于左下肢。,病因和病理,7.恶性肿瘤 恶性肿瘤病人中，约15%出现DVT并发症。释放出激活凝血系统的物质。肺癌是并发DVT概率最高的肿瘤,病因

20、和病理,8.其他 既往有血栓病史 服用雌激素（血液高凝）血型（“A”型DVT的发病是O型者的3.2倍）,DVT的高危人群：恶性肿瘤、老年、外伤、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、心功能不全、形成史、吸烟等,临床表现和分型,孙思邈备急千金药方“气血淤滞则痛、脉道阻塞则肿、久淤而生热”,深静脉血栓形成：局部肿胀疼痛浅静脉扩张,（一）上肢深静脉血栓形成,*前臂和手部肿胀、疼痛，手指活动受限*前臂、患侧前胸壁浅静脉扩张,（二）上、下腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成：上肢静脉回流障碍 球结膜充血水肿，面颈部和眼睑肿胀，颈部、胸壁浅静脉扩张，头痛头胀下腔静脉血栓形成：双下肢深静脉回流障碍 躯干浅静脉扩张。影响肝静脉

21、：布-加综合 征,（三）下肢深静脉血栓形成 最常见，分中央型、周围型、混合型,下肢深静脉血栓形成的临床特点,*左侧多于右侧*肿胀、疼痛、浅静脉扩张*患侧皮温升高*深静脉走向有压痛,*起病急剧，全下肢肿胀，髂窝、股区疼痛、压痛，浅静脉扩张，皮温、体温升高。左侧多。*可发展为混合型*并发症：肺动脉栓塞,1.中央型（髂股静脉血栓形成）,*局限于股静脉：大腿肿痛*局限于小腿深静脉：小腿剧痛、肿胀，不能着地，深压痛*Homans征阳性：踝关节过度背曲小腿剧痛*可发展至混合型,2.周围型：股静脉和小腿深静脉血栓形成,体征：Homans征阳性(44%),Lowen Burg试验,是较客观评价腓肠肌部位的疼痛

22、的方法：使用血压袖带，加压于胫骨部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低20-30mmHg阳性。,*全下肢普遍性肿胀（凹陷性）、剧痛*皮温升高*体温升高、脉率加速*患肢皮肤苍白和压痛：股白肿（phlegmasia alba dolens）,3.混合型：全下肢深静脉血栓形成,股青肿phlegmasia caerulea dolens*下肢高度肿胀、剧痛*下肢动脉搏动消失，小腿足背皮肤水泡*患肢皮温降低，皮肤呈青紫色*肢体坏死,辅助检查,（一）D二聚体检测 血浆 二聚体是由纤维蛋白降解产生的，在病人中的浓度升高。正常值小于500g/L：基本可以排除,（二）电阻抗容积描记,原理：小腿的血流量

23、影响血液对电流的传导。可测定静脉最大流出率，判断主干静脉有无阻塞。,（三）血管多普勒超声检查,*可直接判断血栓部位、主干静脉有无阻塞及阻塞程度、评价疗效*无创、首选,彩色多普勒,（四）静脉造影术,确诊的最可靠方法：判断有无血栓形成、位置、范围、形态，侧枝循环情况。主要X线征象：静脉闭塞、静脉充盈缺损、再通，侧支循环形成。诊断DVT的金标准，属有创性检查,（五）放射性核素检查 新鲜血栓对放射性碘125纤维蛋白原的摄取量超过等量血液5倍-只能监测早期血栓形成,处理原则,一般处理：绝对卧床休息、抬高患 肢、利尿。缓解后下床，弹力袜、绷带 2.溶栓疗法（病程72h)尿激酶将纤溶酶原转化为纤溶酶 80 000U+5%GS250500ml,ivdrip,710d 爱通立(注射用阿替普酶)50-100mg/d，20d,浅静脉药物溶栓,动脉导管溶栓,深静脉导管溶栓,4.血栓切吸术,手术后遗症：,5.Forgaty导管取栓,6.其他,对于急性广泛性髂股静脉血栓形成合并股青肿，需要紧急手术取栓。术后辅助抗凝、祛聚疗法2个月,手术治疗,手术治疗,预后,