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1、,肺和胸膜,视诊,(一)、呼吸运动respiratory movemention：腹式呼吸chest respioration 男性、儿童：胸廓 下部，膈肌运动为主 胸式呼吸 abdominal respioration 女性:肋间肌较为重要,1.呼吸形式异常 胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜疾病、肋骨骨折 腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤,2.呼吸运动减弱或消失单侧或局限减弱或消失：肺炎、结核、肿瘤、肺不张、胸膜炎 双侧减弱或消失：肺气肿、中毒、中枢神经病变等3.呼吸运动增强 高热、酸中毒,4.呼吸困难：吸气性inspiratory dyspnea：大呼吸道部分梗阻“三凹征”呼气性expi
2、ratory dyspnea：小呼吸道部分梗阻混合性mixpiratory dyspnea：广泛性肺部病变使呼吸面积减少,呼吸困难的体位：端坐呼吸、转卧或折身呼吸、平卧呼吸不同疾病的呼吸困难表现：哮喘 发作性呼气性呼吸困难 肺炎 逐渐进展，劳力性 肺水肿 突发端坐性呼吸困难，夜间容易出现 肺纤维化 进行性活动耐力下降伴呼吸困难 气胸 突发呼吸困难，伴胸痛 COPD 逐渐起病，逐年加重，急性发作 肺栓塞 突然出现伴胸痛或咯血 肥胖 劳力性,正常成人：12-20次/分，R：P为1：4 T1，R 增加4次/分 新生儿：约44次/分,(二)、呼吸频率respiratory rates,1.呼吸过速（2
3、0次/分）见于发热、贫血、甲亢、心衰等2.呼吸过缓（12次/分）见于镇静剂过量，颅内压升高等3.呼吸深快:见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张,4.呼吸浅快 见于呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、肺炎、胸水、气胸、肺气肿等5.库什摩呼吸（Kussmauls呼吸）见于尿毒症，酮症酸中毒等,正常人：呼吸，呼/吸 2：1,（三）、呼吸节律respiratory rhythm,浅慢深快浅慢暂停浅慢呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢神经系统疾病,中毒，老年人脑动脉硬化,1.潮式呼吸Cheyne-stokes,周期 30 sec 2 min 暂停 5 sec 30 sec,呼吸数次 暂停 呼吸,周 而复始，比较有规则，呼吸每
4、次深度相等临床意义、机制同上，提示呼吸中枢功能严重障碍。,2.间停呼吸Biots,3.抑制性呼吸,吸气相突然中断因胸部剧烈疼痛而致呼吸运动短暂受到抑制见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症，多为功能性,4.叹息样呼吸,前胸廓扩张度,后胸廓扩张度,触 诊,手法深呼吸对比,胸廓活动受限,单：肺不张等双：肺气肿等,（一）胸廓扩张度,方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,（二）语音震颤 vocal fremitus,顺 序 上 下 内 外 前 后 左右交叉对比 前3后4,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁影响因素:(1)发
5、音强弱，音调高低(2)胸壁厚薄(3)气管、支气管是否通畅(4)支气管与胸壁距离,正常人语颤的变异：双侧基本相等 男 女 瘦 胖 成人儿童 前上 前下 右上 左上,语颤：1.肺实变 大叶肺炎、大片肺梗死 2.压迫性肺膨胀不全 3.肺内浅在大空洞 肺结核、肺脓肿。语颤：1.支气管阻塞 2.胸腔积液、积气 3.肺泡内含气量过多 肺气肿，哮喘 4.胸膜增厚、粘连 5.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,（三）胸膜摩擦感,
6、叩 诊,（一）叩 诊 手 法 直接叩诊:间接叩诊：手指并拢以掌侧 叩诊板：中指第二指骨远端 手指并拢以指尖 叩诊锤：中指指端,上 下 内 外 前 后,(二)、顺序,注意对比,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,（三）、叩诊音分类,胸壁组织增厚 胸廓骨骼支架改变 胸腔内积气、积液 肺内含气量，肺泡弹性、张力的变化,(四).影响叩诊音响的主要因素,上比下浊；右上比左上浊 背较前浊；右下近肝处浊；左前下近胃泡处鼓,（五）、正常肺部叩诊音生理变异,（六）、正常叩诊音分布 前胸,背部,侧卧位,（七）、正常肺界叩诊及其变化的临床意义,1.肺上界（肺尖的上界）（1）方法：（2）正常范围：4-6cm 左右 右肺尖
7、低；肩胛带肌肉发达（3）意义 变浊或缩小：肺结核、肺纤维化 增宽呈过清音：肺气肿,2.肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动 脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿,3.肺下界：两侧大致相同（1）正常范围(平静呼吸时)锁中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛下线10肋间隙（2）体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙（3）临床意义 降低：充气过度 升高：肺不张、膈肌上抬,4.肺下界移动度（1)叩诊方法,（2）正常值：6-8cm,肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失-肺气肿肺组织萎缩-肺纤维化、肺不张肺组织炎症和水肿肺下界移动度不能叩得：广泛胸膜增厚粘连胸腔大量积液、积气肺下界移动度消失膈神经麻痹,（3）肺下界移动度异常,实音(flatness)过清音(hyperresonance)(胸水)(肺气肿)清音 resonance浊音(dullness)鼓音(tympany)(大叶肺炎)(气胸)浊鼓音(肺水肿）,（八）、异常叩诊音,思考题：1、胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强？2、试述胸部的正确叩诊方法和顺序。3、吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病？4、呼气性呼吸困难有什么特点？常见于哪些情况和疾病？,
