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1、,急性肾衰竭acute renal failure（ARF）,172.下列支持急性肾小管坏死的尿液检查结果有：AB A.尿比重1.010 B.尿渗透压300mOsm/Kg.H2O C.尿钠浓度20mmol/L D.肾衰指数1,考试大纲,病因、发病机制临床表现实验室检查诊断、鉴别诊断治疗,ARF由各种原因所引起在短期内（数小时或数天）出现肾功能急剧地进行性下降而出现的综合征,广义ARF肾前性ARF 肾性ARF肾后性ARF,肾前性因素,肾后性ARF,由泌尿道的急性阻塞所致,狭义ARF也称急性肾小管坏死（ATN）肾缺血(renal ischemia)肾中毒(nephrotoxic),ATN发病机制,
2、肾缺血/肾中毒,间质炎症,血流动力学异常,肾小管损伤,滤过膜受损,肾皮质及皮髓质缺血肾髓质淤血及低灌注,肾小管阻塞,原尿反漏,超滤系数降低,肾小球滤过率下降,少尿,(1997-152)急性肾小管坏死的发病机理有A肾缺血B肾中毒C原尿外漏D肾小管阻塞,ATN的分型,按临床表现 少尿型(Oliguric)非少尿型(Nonoliguric)按分解代谢不同 高分解代谢型（high catabolism）非高分解代谢型（non-high catabolism）,少尿型ATN的临床表现,（1）少尿期(Oliguric phase)一般7-14天（短者2天，长者4-6周）尿的改变：尿量、尿蛋白、管型、低尿比
3、重氮质血症：血肌酐和尿素氮等升高水、电解质紊乱、酸碱失衡-水：常为血容量过多-电解质：常出现高血钾症、高磷血症和低钙血症-酸碱平衡：常呈代谢性酸中毒,(2002-154)急性肾功能衰竭少尿期的表现是 A高钾血症（尿量减少，尿钾排泄少）B高钠血症（水钠潴留，稀释性低钠）C高钙血症（钙磷乘积40，高磷必定低钙）D高磷血症（磷和镁约40%经尿排出，尿少时，可致高磷高镁）,全身尿毒症症状,（2）多尿期：尿量进行性增多，尿量2500ml/d 即为多尿。此期约持续13周或可更长。（3）恢复期：尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复。此期常长达半至1年。,诊断有引起ATN 的明显诱因(肾缺血、中毒等)短时间内Scr结
4、合相应临床表现及实验室检查能肯定排除导致ARF 的其它疾病,尿液诊断指数鉴别,肾衰指数=尿钠/尿肌酐血肌酐钠排泄分数=（尿钠血钠/尿肌酐血肌酐）100%,(1)补液试验:1 小时内5%葡萄1000ml iv drip,观察12 小时,若尿量增加达40ml/h 则提示为肾前性,无明显增加为ATN(2)速尿试验:速尿200mg iv,观察2 小时,观察12 小时,结果判断同补液试验。,（北医题库）鉴别肾前性少尿与急性肾小管坏死的指标中哪项提示后者A 尿比重1.020B 尿渗透压500C 尿钠20mmol/LD 肾衰指数1E 血尿素氮血肌酐比值10:115:1,（2007-146）肾前性急性肾衰竭的
5、特点有 A 尿比重1.018 B 血尿素氮/血肌酐20 C 肾衰指数1 D 滤过钠分数1,（2008-70）下列选项中，支持肾缺血性急性肾衰竭的实验室检查指标是A尿渗透压500mmolLB尿钠浓度20mmolLC尿比重1.018D血尿素氮血肌酐20,治疗,原发基础病 严格控制水、钠摄入量。“量出为入”24小时补液量显性失水不显性失水内生水不显性失水：每日呼吸400500ml,皮肤：300400ml内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g 约前一天出量+500ml。,营养疗法食物中应控制钠、钾含量，热量：3545kCal/kg.d蛋白质：0.6-0.8g/
6、kg.d 高分解代谢及透析病人每日蛋白摄入量1.0g/Kg,代谢性酸中毒 CO2CP15mmol/L碳酸氢钠 严重者透析治疗 防止手足搐搦:10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。,高钾血症 降钾：促进K+转入C内：碱化血液，输入葡萄 糖胰岛素；透析或口服阳离子交换树脂；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）根本性治疗是透析!,透析,腹膜透析适合血流动力学稳定者无需抗凝心血管并发症少见透析率较低易发生腹膜炎,血液透析治疗时间短清除率高需要抗凝药易有心血管症状,连续性肾脏替代治疗（CRRT）适用于多器官功能衰竭血流动力稳定可连续清除致病介质和内源性毒物去除大量液体和持续的营养治疗,透析治疗的指征,(1)少尿
7、或无尿2天以上；(2)血尿素氮升达17.8mmol/L或血肌酐升达442umol/L以上(3)高钾血症，血钾6.5mmolL；(4)CO2CP5.5mmolL或心电图疑有高钾存在,（2003-144）急性肾衰少尿期进行透析治疗的指征是A、血肌酐每日升高176.8mol/LB、血尿素氮每日升高8.9mmol/LC、血钾每日升高0.8mmol/LD、酸中毒，二氧化碳结合力13mmol/L，pH7.25,慢性肾衰竭chronic renal failure（CRF）,慢性肾脏病(CKD)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3 月，可以有或无GFR 下降。肾损伤指标:包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；
8、病理学检查异常；GFR60ml/min/1.73m23 月(无论有或无肾损伤证据)。符合上述两项标准中的任一项即可诊断。慢性肾衰竭（CRF）是指CKD引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,(2005-76)男性，55岁，患慢性肾炎10余年，经中西医结合治疗病情稳定，但近1年来逐渐加重，食欲下降，贫血，化验血肌酐已进入肾衰竭期，这时血肌酐的水平是 A707 molL,慢性肾衰竭进展机制,慢性肾衰竭,肾小管高代谢,脂代谢异常,高灌注高滤过,尿毒症毒素,肾小管间质损伤,系膜增生/内皮损伤上皮细胞空泡变性,肾小球毛细血管通透性,蛋白尿,血管活性物质生长因子,肾小球硬化 肾
9、间质纤维化,慢性肾衰竭,肾小管高代谢,脂代谢异常,高灌注高滤过,尿毒症毒素,肾小管间质损伤,系膜增生/内皮损伤上皮细胞空泡变性,蛋白尿,慢性肾衰竭,肾小管高代谢,脂代谢异常,高灌注高滤过,尿毒症毒素,肾小管间质损伤,系膜增生/内皮损伤上皮细胞空泡变性,尿毒症毒素 小分子尿素（最多）、胍类、胺类、酚类、尿酸 中分子与尿毒症脑病、内分泌紊乱有关；甲状旁腺素（PTH）可引起肾性骨营养不良等 大分子核糖核酸酶、2微球蛋白、维生素A“新毒素”：糖基化终未产物(AGE)、终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸,（北医题库）下列哪种尿毒症毒素属于中分子毒性物质 BA 尿酸B 甲状旁腺素C 尿素D 2微球蛋白
10、（大）E 生长激素（大）,(2002-66)下列引起尿毒症某些症状的毒素中，不属于小分子毒素的是 A尿素B尿酸C溶菌酶 D胍类E胺类,尿毒症症状的发病机制,矫枉失衡学说（trade-off hypothesis）GFRP、Ca PTH（矫枉）继发性甲旁亢（失衡）内分泌异常：EPO 1，25（OH）2D3 胰岛素抵抗,（2012执业医第二单元37）慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进的始动因素是：BA.高磷血症B.低钙血症C.高钾血症D.高尿酸血症E.低代谢性酸中毒,（北医题库）关于慢性肾衰竭的贫血不正确的说法是 AA 小细胞低色素性贫血（正细胞正色素）B 主要原因是促红细胞生成素绝对或相对减少C 其他
11、原因包括铁缺乏、活动性失血、继发性甲状旁腺功能亢进等D 透析能改善肾衰贫血E 促红细胞生成素治疗贫血疗效显著，可用于透析或未透析患者,（北医题库）慢性肾衰竭的患者合并纤维囊性骨炎的直接因素是 CA 肾脏泌磷能力下降B 营养不良C 继发性甲状旁腺功能亢进D 1,25二羟基维生素D3合成减少E 铝中毒（解析：高磷低钙、1,25二羟基维生素D3减少导致继发性甲旁亢；铝中毒与骨软化症有关）,（2000-69）导致肾性骨病的病因中，下列哪项不正确?A缺乏活性维生素D3 B继发性甲状旁腺功能亢进 C营养不良 D铝中毒 E铁负荷减少（增加）,（1998-66）关于慢性肾衰伴发心脏扩大的原因，下列哪项是错误的
12、？A水钠储留 B高血压 C尿毒症性心肌病变 D心包积液（心影扩大，心脏不一定扩大）E严重贫血,CRF的治疗原则：一体化治疗,非透析治疗 治疗原发病(CRF病因)缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展，治疗肾衰并发症肾替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植、胰-肾联合移植,营养治疗保证足够的能量摄入（3035kcal/kg.d）透析前根据CKD分期给予低蛋白饮食（Low Protein Diet，LPD）蛋白质 0.4-0.6g/kg.d，可减轻高滤过、高代谢 临床常用LPD+-酮酸透析后给予蛋白质1.0-1.2g/kg.d,延缓CRF进展的治疗,纠正慢性肾衰急性加重的因素血容量不足严重感染、败血
13、症组织创伤内源性或外源性毒素的肾损害尿路梗阻未能控制的严重高血压及恶性高血压,CRF并发症的防治,维持水电解质平衡：高钾血症纠正代谢性酸中毒纠正肾性贫血:重组人促红细胞生成素（rHuEPO）铁剂、叶酸.贫血纠正的靶目标值：血红蛋白110-120g/L,心血管疾病的防治：控制血压、血糖、血脂，纠正不良生活习惯 避免容量负荷过度防止骨与矿物质代谢紊乱病：限制磷的摄入，纠正高血磷（碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝、不含钙铝的磷结合剂）据CKD不同的分期应用活性VitD3 控制感染,终末期肾病的治疗-肾替代治疗,透析治疗的时机：据NKF K-DOQI的建议：当GFR低于15ml/min*1.73m2 就应该开
14、始肾替代治疗。除非无水肿、营养不良及尿毒症症状、体征，可考虑暂缓肾替代治疗。蛋白质摄入 血液透析：1.0-1.2g/kg.d 腹膜透析：1.2-1.5g/kg.d,（2006-144）下列具有肾保护作用，能延缓肾功能恶化的降压药物有 A 贝那普利 B氯沙坦 C 氨氯地平 D 阿替洛尔,血液透析（Hemodialysis，HD）,利用半透膜弥散原理,腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）,利用腹膜做半透膜,肾移植(Kidney Transplantation),同种肾移植 ABO配型 HLA配型长期使用免疫抑制剂成功肾移植可恢复肾脏全部功能是目前治疗ESRD最有效的方法,Thanks,
