心脏起搏器时间间期.ppt

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1、起搏器编码和心脏起搏器时间间期,时间间期以毫秒为单位,1 毫秒=1/1000 秒,频率与间期的相互换算,1 毫秒=1/1000 秒频率换算成间期（毫秒）：60,000/频率（次/分）=间期（毫秒）例如：60,000/100 次/分=600 毫秒间期换算成频率（次/分）：60,000/间期（毫秒）=频率（次/分）例如：60,000/500 毫秒=120 次/分,北美和英国起搏及心电生理学会代码,单腔起搏器时间间期,单腔起搏器时间间期术语,低限频率不应期空白期高限频率,低限频率（间期）,低限频率间期,VVI/60,设定起搏器起搏的最低频率:计时的基准 既可以从V 脉冲开始，也可以感知的QRS波开始

2、。以V脉冲为基准的VV周长称起搏间期，以感知的QRS波为基准的RV周长称为逸搏间期。起搏间期和逸搏间期是相等的，如果要求不等即有滞后功能（hysteresis）。,不 应 期,脉冲发生器发放脉冲刺激后或感知自身心律后的一段时间（通常300400ms）感知放大器关闭，脉冲发生器不感知输入信号，这段时间称为不应期。脉冲刺激后的不应期：起搏后不应期感知自身心律后的不应期：感知后不应期如果起搏器只标示一项不应期，既是起搏后不应期,也是感知后不应期。如果起搏器分别设置两个不应期（感知后和起搏后），这二者可以分别程控。,不 应 期,不应期的作用：用来防止心脏或非心脏事件引起的起搏抑制：包括：起搏信号、起搏

3、脉冲引发的QRS波、高大的T波、QRS波后的晚电位、早搏等。其中最重要的是对T波的误感知。一般不应期是其起搏时间期的38。,不 应 期,心房起搏时设置不应期主要是避免感知QRS、窦速、室房逆传的P波以及外界干扰对起搏的抑制。因此心房起搏时不应期设置较长些（400ms）。心室起搏主要避免对T波和电脉冲后电位的感知(300ms),（调整敏感度，延长不应期325400ms）。室性早搏：通常要缩短不应期，以便感知配对间期较短的室早（220ms）。,不 应 期,低限频率间期,VVI（AAI）/60,空 白 期,有的起搏器的不应期设为两段：前段：绝对不应期 不感知任何输入信号空白期 后段：噪声取样期 感知

4、输入信号，通过设计逻辑分析，采取抗干扰转换反应方式，一般反应为非同步起搏方式（VOO）。原理：在噪声取样期感知信号，不重整起搏周期，而是延长不应期，故频繁发生的干扰信号，使起搏器以非同步方式发放起搏脉冲（噪声转换）。,空 白 期,低限频率间期,VVI/60,不应期最开始的这段时间 起搏器“看不见”任何活动。空白期的作用：用来防止过感知起搏刺激,空白期不应期,噪 声 转 换,心室起搏,心室起搏,SR,SR,SR,SR,感知的噪声,低限频率间期,VVI/60,连续的不应期（后段）感知将引起起搏器起搏方式的转换，通常表现为：以低限频率或传感器驱动的频率起搏或非同步方式起搏。,高限传感器频率间期,低限

5、频率间期,VVIR/60/120,规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率）（AAIR、VVIR 模式）,空白期不应期,高限传感器频率间期,单腔模式举例,VOO 模式,非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何,低限频率间期,VOO/60,VVI 模式,低限频率间期,空白期/不应期,心室起搏,VVI/60,起搏器受自身活动的抑制(按需型),VVI R,不应期/空白期,低限频率,高限频率间期（最大传感器频率）,VVIR/60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏,以传感器指定的频率起搏,AAI R,低限频率间期,不应期/空白期,高限频率间期（最大传感器频率）,AAIR/60/120（无

6、体力活动）,基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限频率间期-60 ppm,滞后（hystersis）,可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下目的：给心脏的自身激动提供机会,滞后频率-50 ppm,滞 后,电磁干扰(EMI),干扰可能由体外干扰源的电磁能量引起影响起搏器的电磁场是射频波50-60 Hz 是与起搏器干扰关系最密切的波家里或办公室很少有电磁干扰医院内经常有电磁干扰,电磁干扰会产生下面的问题：,过感知短暂的模式变化（噪音反转）重置（电源重置或 POR）,当电磁干扰信号被误认为 P 波或 R 波时会发生过感知,起搏频率会由于电磁干扰

7、而改变：如果在双腔系统中被感知为 P 波时频率将加快（对 P 波跟随）如果在单腔系统感知或被双腔系统心室导线感知，频率就降低或受到抑制,电磁干扰,起搏器感知的“噪音”,本应起搏,噪音反转,VP,VP,SR,SR,SR,SR,感知的噪音,VVI/60,连续在噪音取样期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏,电磁干扰会导致起搏参数的意外重新设定,起搏器将返回到电源重置（POR或“支持”模式）电源重置会表现为模式和频率改变，与择期更换指征的现象一样在某些情况下，重新设定的参数可能是永久的,新的技术也会成为新的电磁干扰源：蜂窝电话（数字）：GMS，CDMA模拟：无影响,医院环境中的电磁干扰源,包括

8、外科手术/治疗设备：电烙术:经胸除颤:距离电极或脉冲发生器10CM以上体外冲击波碎石:放射性治疗:射频治疗:射频电极与起搏电极相距4CM以上经皮电针刺激神经仪核磁共振,电磁干扰源不太常见的地方有：,家、办公室、购物场所有高压电输出的工业场所有高电能暴露的或有大功率雷达或无线电发射的运输系统发动机或地铁的制动系统机场雷达飞机发动机电视和无线电发射站点,电烙术是最常见的起搏器医院电磁干扰源,后果过感知抑制感知不良（噪音反转）电源重置永久失去起搏器输出（如果电池电压低的话）,预防措施将模式重设为 VOO/DOO，或将磁铁放到起搏器上 策略地放置接地板将电烙脉冲限制在每隔 10 秒有 1 秒的脉冲使用

9、双极电烙镊子,经 胸 除 颤,后果不适当地重新设置脉冲发生器(POR)损坏起搏器电路,预防措施将除颤电极板放于心尖和后背部（前后位）并尽可能远离起搏器和导线（10cm以上）,核磁共振(MRI)一般不适用于带起搏器的病人,后果极高的起搏频率转变为到非同步起搏,预防措施将起搏器的输出调低至形成持久的无夺获、ODO 或 OVO 模式,碎石冲击波也能影响起搏器系统,双腔模式的后果：心室起搏被抑制对频率适应性起搏器的后果高起搏频率压电晶体损坏,预防措施:将起搏器程控设为 VVI 或 VOO 模式碎石仪的焦点距离起搏器15CM以上在整个过程中仔细监视心脏的活动,射线能量会造成永久的损坏,某些类型的射线可能

10、对半导体电路造成损坏用于乳腺癌或肺癌治疗的电离射线损坏是永久性的并要求更换起搏器,治疗量射线会造成严重的损坏,后果：起搏器电路损坏无输出频率奔放诊断量射线一般不会损伤起搏器,预防措施:将起搏器累积吸收的放射线控制在 500 拉德以下，要求屏蔽在每次射线治疗后检查起搏器的功能是否有变化（可通过电话传输方式完成）,起搏器防止干扰的措施,起搏器感知电路放大，滤波处理或拒绝进入的信号,双腔起搏器时间间期,双腔起搏的益处,提供房室同步发生心房颤动的概率低 周身栓塞和中风的危险性低发生新的充血性心力衰竭的概率低死亡率低且生存率高,双腔起搏的好处,研究,结果,Higano et al.1990Gallik

11、et al.1994Santini et al.1991Rosenqvist et al.1991Sulke et al.1992,少量的活动心脏指数改善（当病人尽力活动时）左室充盈增加静止心输出量增加 30%肺楔嵌压降低静止心输出量增加静止心输出量增加，特别对左室功能不好的病人二尖瓣和三尖瓣的瓣膜回流的发生率减少,双腔起搏器的运行逻辑,DDDDVIVDDVATDDIDOO,频率=60 bpm/1000 msA-A=1000 ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏、心室起搏(AP/VP),DDD常见的起搏形式,频率=60 ppm/1000 msA-A=1000 ms,心房起搏、心室感知(A

12、P/VS),DDD常见的起搏形式,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动）=70 bpm/857 msA-A=857 ms,心房感知、心室起搏(AS/VP),DDD常见的起搏形式,频率（窦驱动）=70 bpm/857 ms以 150 ms 自发传导A-A=857 ms,心房感知，心室感知(AS/VS),DDD常见的起搏形式,双腔起搏器的时间间期参数,低限频率房室间期和心房逸搏间期高限频率间期不应期空白期,低（下）限频率,低（下）限频率或基础起搏频率周期：是起搏器的基础频率的周长，是具体规定的。目的：使起搏器的起搏搏动保持在规定的速率之上，当心脏的自身心率低于规定的低限频率时，起搏

13、器将给予起搏。在起搏器的正常运转下，起搏心率不应低于规定的下限频率。下限频率周期的设计机制有两种：心室为基准心房为基准。视具体起搏器不同而异，通常以心室为基准。,低限频率间期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低（下）限频率,DDD 60/120,低（下）限频率,以心室激动为基准：下限频率由心房逸搏间期来保持（RAVA），心房逸搏间期等于规定的下限频率周长减去规定的AV延迟，起搏心脏时可能略快于规定下限频率；以心房为基准的下限频率可能会略慢于规定下限频率。,心房逸搏间期=AA-AVD,MEDTRONIC：修改的以心房为基准的下限频率。,参数：低限频率60bpm(周长1000ms),AV延

14、迟200ms,故以心室激动为基准时，心房逸搏间期为800ms。上条：房室顺序起搏，表观起搏频率60bpm;下条：心房起搏下传心室，表观起搏频率63bpm（下条的AR间隔短于上条的AV）。,参数：低限频率60bpm(周长1000ms),AV延迟200msA 以心室激动为基准：心房逸搏间期由V决定，为800ms，PA、AA间隔不一定是1000ms；B 以心房激动为基准：心房逸搏周期由A决定，PA、AA间隔总是1000ms,A,B,低限频率间期,A V 间期,由起搏的或非不应期感知的心房事件启动可分别设定的 房室间期 感知后房室间期(SAV)/起搏后房室间期(PAV)，SAV通常较PAV短2030m

15、s.,DDD 60/120,非生理性房室延迟时间non-physiological AV delay,NPAVD,起始于A脉冲，一般规定为110ms（包括心室空白期在内）,这段时间内，除心室空白期外，心室电路有感知功能，称为“交叉感知窗口”（心室安全起搏窗口），但是，这时心室电路如果感知到自身心室激动（QRS波）或者心外干扰信号（如肌电活动信号），则于A脉冲后110ms处发放V脉冲（心室安全起搏）。,低限频率间期,AV Interval,VA Interval,心房逸搏间期（V-A 间期）,由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期,DDD 60/120PAV 200 ms

16、;V-A 800 ms,200 ms,800 ms,DDDR 60/120A-A=500 ms,高限活动频率极限,低限频率极限,V-A,PAV,V-A,PAV,高限活动（传感器）频率,频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限,DDDR 60/100（高限跟踪频率）窦房结频率：100 bpm,低限频率间期,高限跟踪频率极限,高限跟踪频率（上限频率）,SAV,SAV,VA,VA,起搏器对心房事件作出反应，起搏心室的最高频率,心室后心房 不应期(PVARP),不应期,心室不应期和心室后心房不应期，由感知的或起搏的心室事件启动心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 心室后心房不应

17、期是主要用来防止感知逆传 P 波,AP,VP,心室不应期(VRP),房室间期（心房不应期）,心房不应期,心房电路中总的不应期（TARP）包括两部分：房室延迟时间 心室后心房不应期心室后心房不应期（PVARP）的目的：使起搏器的心房电路不感知V脉冲、QRS波、过早的心房自身波及逆传的心房波等,避免PMT的发生。,PVARP,高限跟踪频率,低限频率间期,P 波阻滞,心房感知,心房感知,心室起搏,心室起搏,SAV=200 msPVARP=300 ms因此 TARP=500 ms(120 ppm)DDDLR=60 ppm(1000 ms)UTR=100 bpm(600 ms)窦房结频率=66 bpm(

18、900 ms),SAV,TARP,PVARP,心房总不应期(TARP),房室间期和心室后心房不应期的总和,SAV,心室不应期,起搏器心室电路在V脉冲以后或感知自身 QRS波后有一段时间不感知V脉冲的后电位、T波、早搏的QRS等信号，这段时间称为心室不应期。有的起搏器将心室不应期设计为两部分：前部分：完全不感知输入信号，真正的不应期 后部分：噪声取样期（NSP），此期内感知干扰信号后起搏器将发生抗干扰频率转变。,空白期,不应期的最开始部分-不能感知,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室后心房空白期(PVAB),心房后心室空白期,心室空白期（不可程控）,心房空白期（不可程控）,心室空白期,在释放A脉

19、冲后很短的一段时间内（20ms左右，可以程控），起搏器的心室电路无感知功能，这段时间称为心室空白期。目的：为了避免A脉冲被心室电路感知（交叉感知）而抑制V脉冲的发放。,高限频率行为,高限频率行为-文氏现象和 2:1 阻滞,低限 频率,心房率,心室频率,高限频率,心房跟踪,PVARP,文氏现象,高限跟踪频率,低限频率间期,AS,AS,AR,心房起搏,心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滞（未感知的或未使用的）,DDD窦房结频率=109 bpm(550 ms)LR=60 bpm(1000 ms)UTR=100 ppm(600 ms)SAV

20、=200 msPAV=230 ms PVARP=300 ms,延长感知后房室间期(SAV)直到达到高限频率限制跟踪率比产生渐进的变化,TARP,TARP,文氏现象,DDD/60/120/310,每隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期,高限跟踪极限,低限频率间期,P 波阻滞,窦房结频率=150 bpm(450 ms)PVARP=300 ms SAV=200 ms跟踪的频率=66 bpm(900 ms),AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滞,2:1 阻滞,DDD/60/120/310,文氏现象与 2:1 阻滞,如果高限跟踪频率间期比心房总不应期长，起

21、搏器首先表现文氏现象行为如果心房总不应期比高限跟踪频率间期长，那么将发生 2:1 阻滞,时间间期是一个相当烦人的问题！,谢谢,文氏现象与 2:1 阻滞-哪个先发生？,这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率=60 ppm高限跟踪频率=120 ppm起搏后房室间期=230 ms感知后房室间期=200 ms心室后心房不应期=350 ms,文氏现象与 2:1 阻滞-解答,高限跟踪频率=120 ppm心室后心房不应期=350 ms感知后房室间期=200 ms高限跟踪频率间期=60,000/120 ppm=500 ms2:1 阻滞间期=心房总不应期=感知后房室间期+心室后心房不应期(200 ms+350

22、 ms=550 ms)心房总不应期比高限跟踪频率间期长 因此，将发生 2:1 阻滞,文氏现象与 2:1 阻滞-哪个先发生？,这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率=60 ppm高限跟踪频率=110 ppm起搏后房室间期=150 ms感知后房室间期=120 ms心室后心房不应期=350 ms,文氏现象与 2:1 阻滞-解答,高限跟踪频率=110 ppm心室后心房不应期=350 ms感知后房室间期=120 ms高限跟踪频率间期=60,000/110=545 ms2:1 阻滞间期=心房总不应期=感知后房室间期+心室后心房不应期(120 ms+350 ms=470 ms)高限跟踪频率间期比心房总不应

23、期长 因此，将发生文氏现象,每当病人的心房率低于高限跟踪频率极限时（假定心房总不应期比高限跟踪频率极限低）发生 1:1 跟踪当心房率超过高限跟踪频率极限（且比心房总不应期长）时发生文氏现象心房率比心房总不应期大会引起 2:1 阻滞,怎样才能使文氏现象首先发生？,缩短心房总不应期，通过：缩短心室后心房不应期缩短感知后房室间期设定频率适应性房室间期(RA-AV),频率适应性房室间期,起搏器随着心房率的增快而缩短房室间期缩短的感知后房室间期增加可设定的跟踪范围缩短的起搏后房室间期增加可设定的高限活动频率范围两者都使心房感知窗延长,频率适应性房室间期,频率(ppm),开始心率,终止心率,房室间期(ms

24、),AV=100 ms TARP=400 ms 心房率=450 ms(133 bpm)PVARP=300 ms1:1 跟踪且有 RA-AV 间期,AV=200 ms TARP=500 ms 心房率=450 ms(133 bpm)PVARP=300 ms 没有 RA-AV 2:1 阻滞会发生,AV,PVARP,AV,PVARP,AV,PVARP,AS,心室起搏,频率适应性房室间期模仿对心率增加的自身反应,在正常的心脏中，房室传导时间随着心率的增加而缩短，频率适应性房室间期模仿这种生理反应,文氏现象与 2:1 阻滞-哪个先发生？,这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率=70 ppm高限跟踪频率=

25、130 ppm高限活动频率=130 ppm起搏后房室间期=180 ms感知后房室间期=150 ms频率适应性房室间期=ON开始心率=80 ppm终止心率=120 ppm最小感知后房室间期=100 ms心室后心房不应期=320 ms,文氏现象与 2:1 阻滞-解答,高限跟踪频率=130 ppm感知后房室间期=150 ms频率适应性房室间期=ON开始心率=80 ppm终止心率=120 ppm最低感知后房室间期=100 ms心室后心房不应期=320 ms高限跟踪频率间期=60,000/130 ppm=462 ms心房总不应期=100 ms+320 ms=420 ms心房总不应期比高限跟踪频率极限间期

26、短因此，将发生文氏现象,频率适应性起搏,DDDR 模式的起搏能够防止由于高限频率行为引起的心率骤降,DDDR 60/120 高限活动频率 传感器指定的频率=100 ppm(600 ms),SAV,PVARP,PAV,PVARP,低限频率,心房率=60 ppm 心室率=63 ppm（第一间期）;60 ppm,A-A 时间间期,AV=200,V-V 时间间期,心房率=60;63 ppm心室率=63;60 ppm,V-V 时间间期,AV=200,AV=200,A-A 与 V-V 时间间期,AV=200,V-A=800,AV=200,AV=150,V-A=850,心房率保持在60 ppm,A-A 时间

27、间期,A-A=1000 ms,A-A=950 ms,心房率随自身心室传导而变化,V-V 时间间期,AV=200,AV=200,其他双腔模式,VDD,高限跟踪极限,VDDLR=60 ppmUTR=120 ppm自发心房活动=700 ms(85 ppm);后面有一长间歇,低限频率间期,AS,AS,心室起搏,心室起搏,心室起搏,提供心房同步起搏系统使用一根单导线,DDI/R,低限频率间期,DDI 60AV=200 msPVARP=300 ms,心房起搏,AS,心房起搏,心房起搏,低限频率VA 间期,PAV,PVARP,PAV,PVARP,一种非跟踪模式以低限频率或传感器指定的频率提供房室顺序起搏,其

28、他设备治疗,问题与解答,其他设备治疗,心室安全起搏模式转换/带传感器改变心室后心房不应期的 DDIR室性早搏反应与起搏器介导心动过速的干预非竞争性心房起搏频率骤降反应窦性优势睡眠功能,交叉感知,交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应，例如，假抑制,DDD/70/120,心室安全起搏,在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起搏间期如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内(110 ms)发送,心房后心室空白期,起搏后房室间期,心室安全起搏窗口,PVARP,心室安全起搏,AV,PVARP,PVARP,AV,110 ms,心室感知 心室起搏,心室起搏

29、,心室起搏,心房起搏,心房起搏,心房起搏,心室安全起搏,DDD 60/120,处理交叉感知的其他方法,减少心房输出（振幅和/或脉宽）降低（增加数值）心室灵敏度程控为双极方式（如果可能的话）延长心房后心室空白期,处理 PSVT,患间歇性房性心律失常的病人在发作时可能会感到心悸在跟踪模式下，会产生高频率起搏,DDD/60/140,模式转换,适应于患 III AVB 的病人当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式(DDDR,DDD)转换到 DDIR（非跟踪模式）心室起搏与心房事件分离，但频率适应性起搏要与新陈代谢的需要相匹配,模式转换,设备通过将间期不断地与设定的模式转换检测频率相比较来检测房性心律

30、失常,DDD/60/120 模式转换 ON,传感器改变 PVARP 的 DDIR 模式,传导完好的病人最好使用 DDIR 模式模式转换设为 ON 将导致不必要的心室起搏传感器改变 PVARP 将根据传感器指定的频率改变 PVARP 的长度,传感器改变 PVARP,心室后心房不应期将随频率的增加而缩短,活动少时 PVARP 长（频率 63 ppm）,活动增加时 PVARP 较短（频率 86 ppm）,起搏器介导的心动过速(PMT),起搏器介导的心动过速是一种起搏节律，通常较快，它是由逆向传导给心房的心室事件维持的起搏器介导的心动过速可由下面情况引起的失去房室同步发生：室性早搏心房无夺获心房感知不

31、良心房过感知,起搏器介导的心动过速,室性早搏反应,被感知的心室事件与它前面的心室事件之间没有心房事件者定义为室性早搏心室后心房不应期延长到 400 ms,AV,PVARP,PVARP,PVARP,室性早搏,逆向 P 波（未使用过）,AV,室性早搏反应,DDD/60/120/310,对起搏器介导的心动过速的干预,用以终止起搏器介导的心动过速,DDD/60/120,由竞争性心房起搏引起的房性心律失常,在心房生理性相对不应期内的心房起搏可能会引起房性心律失常,非竞争性心房起搏(NCAP),在不应期感知心房事件开始一个 300 毫秒的 NCAP 间期；在这个窗口内可能没有心房起搏产生起搏后房室间期缩短

32、以维持稳定的心室率,DDDR/60/120 NCAP ON,神经心脏性昏厥,颈动脉窦过敏综合征血管迷走神经性昏厥,频率骤降反应治疗,窦房结节律正常时的起搏,判断新陈代谢需要和心率的最佳“传感器”是功能正常的窦房结,窦性优势,慢于传感器指定的频率的自身心房节律能够被跟踪,窦性优势,睡眠功能,30分钟,30分钟,床上时间,清醒的时间,时间,时间间期部分总结,北美起搏及心电生理学会代码复习单腔和双腔时间间期设备从低限频率到高限频率行为的操作推算文氏现象或 2:1 阻滞特定治疗设备操作,下图是什么设备操作？,下图是什么设备操作？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？您可能想把什么功能设为 On？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？,下图中设备工作是否正常？,