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1、起搏器基本功能,2010-06-28,起搏器基本功能,Auto PVARP频率适应性房室间期（RA-AV）非竞争性心房起搏（NCAP）自动模式转换（AMS）空白期房扑搜索（Blanking Flutter Search）心室安全起搏（VSP）起搏器介导心动过速干预（PMTI）睡眠功能,Auto PVARP频率适应性房室间期（RA-AV),为什么设置上限频率？,当完美与现实相遇,完美：生理性起搏，房室顺序起搏,现实：出现快速心房率时,选择：人为设置上限跟踪频率，以防止心室率跟踪过快 心房率，最终丧失房室同步,Auto PVARP,上限频率行为文氏现象与2:1 阻滞模式转换起搏器介导的心动过速,上
2、限频率行为：文氏现象和 2:1 阻滞,低限 频率,心房率,心室频率,上限跟踪频率,心房跟踪,7,上限频率行为,起搏器文氏阻滞由于心房频率超过上限跟踪频率所致,8,文氏阻滞的例子,运动试验中起搏器患者4:3 文氏现象每个AS（p波）后跟随着逐渐延长的SAV，之后是心室起搏最终一个心房不能被跟踪，心室搏动脱漏,9,文氏阻滞的例子,这个P波落入前一个心动周期的PVARP中。这是不应期，因此不会改变计时间期。它不触发SAV，因此之后不会有心室起搏。这是正常的上限频率行为,文氏现象特征,上限跟踪频率,AS,AS,AR,VP,VP,SAV,SAV,P 波阻滞（未感知的或未使用的）,当心房率高于上限跟踪频率
3、，低于2：1阻滞点时，AV间期逐渐延长，直至P波落入PVARP中，心室不再跟踪心房。跟踪比率产生渐进的变化，与III型AVB相似，为起搏器文氏现象。,AA,文氏现象,PVARP,心房感知,心房起搏,心室起搏,心室起搏,SAV=200 msPVARP=300 ms因此 TARP=500 ms(120 ppm),SAV,TARP,PVARP,心房总不应期(TARP),房室间期和心室后心房不应期的总和，此窗口内感知的任何心房事件均不会被心室跟踪。,PAV,TARP,我们一起来做算术！,TARP=SAV+PVARP 60000/TARP=2:1 阻滞点,1、SAV2、RA-AV（min）3、AUTO-
4、PVARP（min）,14,上限频率行为,2:1 阻滞 当P波快于TARP时发生TARP=SAV+PVARP,PVARP,ARP,SAV,VP,AS,AR,PVARP,ARP,SAV,VP,AS,AR,ARP,SAV,VP,AS,TARP,TARP,TARP,15,上限频率行为,2:1 阻滞当心房频率间期短于心房总不应期(TARP)时发生,当AA间期短于心房总不应期每隔一个 P 波就会落入心房不应期中而不被心室跟踪房室之间按照2:1方式传导。,P 波阻滞,窦房结频率=150 bpm(400 ms)PVARP=300 ms SAV=200 ms心室跟踪的频率=75 bpm(800 ms)上限跟踪
5、频率=175bpm,AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滞的特征,P 波阻滞,2:1 阻滞心电图,18,知识点测试,以下起搏器参数,当心房频率为130bpm时将是何种表现？UTR=120 bpmSAV=150 msPVARP=250 ms,相同的起搏器参数，心房频率达到多少时发生2:1阻滞?,上限频率行为：文氏现象和 2:1 阻滞,低限 频率,心房率,心室频率,上限频率（BPM）,心房跟踪,低限 频率,心房率,心室频率,2：1（BPM）,心房跟踪,文氏现象,2:1阻滞,2:1阻滞,上限频率（BPM）,2：1（BPM）,文氏现象与 2:1 阻滞,如果上限跟踪频率间期
6、比心房总不应期长，随着心房率逐渐增快并超过上限跟踪频率，心室率依次表现为：1：1跟踪心房率达上限跟踪频率文氏现象2：1阻滞如果上限跟踪频率间期比心房总不应期短，那么心室率依次表现为：1：1跟踪心房率2：1阻滞(达不到上限跟踪频率),21,无心室起搏,上限频率行为,UTR,心房频率,Ventricular Rate,LR,UTR,LR,TARP,=心室起搏频率,22,文氏阻滞,无心室起搏,上限频率行为,UTR,心房频率,Ventricular Rate,LR,1:1 心房跟踪,2:1 阻滞,UTR,LR,TARP,=Ventricular Pacing,23,增加跟踪频率,增加跟踪频率,达到更高
7、的上限跟踪频率而不发生阻滞,缩短 SAV,缩短 PVARP,24,达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞,SAV 和 PVARP 自动管理将PVARP程控为“自动”当心房频率增加时，会自动缩短PVARP程控频率适应性AV间期当心房频率增加时，会自动缩短SAV/PAV,自动调整心室后心房不应期(Auto PVARP),Time in minutes,AUTO-PVARP onSAV=150 msPVARP=350 ms因此 TARP=500 ms(120 ppm),AUTO-PVARP OFFSAV=150 msPVARP=310 ms因此 TARP=460 ms(130 ppm),AUTO-PVA
8、RP的临床意义,AutoPVARP值=60000/（平均心房率+30）-SAV此功能最大的临床意义在于它能最大可能维持病人的房室同步（在上限跟踪频率条件下）,28,达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞,SAV 和 PVARP 自动管理将PVARP程控为“自动”当心房频率增加时，会自动缩短PVARP程控频率适应性AV间期（RA-AV)当心房频率增加时，会自动缩短SAV/PAV,频率适应性房室间期（RA-AV),频率适应性房室间期(Rate-Adaptive AV),频率(ppm),开始心率,终止心率,房室间期(ms),RA-AV on，RA-AV=100 msPVARP=300 ms因此 TARP
9、=400 ms(150 ppm),RA-AVOFF AV=200 msPVARP=300 ms因此 TARP=500 ms(120 ppm),频率适应性房室间期（RA-AV）,根据平均心房率自动缩短AV间期；提高2：1阻滞点此功能尤其适合AVB的病人,在正常的心脏中，房室传导时间随着心率的增加而缩短，频率适应性房室间期模仿这种生理反应；,33,如果长TARP 是一个问题,为什么不设置短AV间期或短PVARP？短AV间期使心室起搏增加短PVARP使得逆向传导被感知以下心电图为例:,逆传的P波在PVARP之外。起搏器跟踪逆传的P波.这被称为起搏器介导的心动过速,34,小测试,以下是何种起搏器工作模
10、式?计算心房和心室频率如何程控可以解决以下问题,35,小测试,按照以下起搏参数,当患者心房率增快时会发生什么？文氏阻滞还是 2:1阻滞?上限跟踪频率:120 bpmSAV=200 msPVARP=350 ms,非竞争性心房起搏（NCAP),非竞争性心房起搏（NCAP）,当心房起搏脉冲落入心房相对不应期时可能会引起房性心律失常当房性早搏落在PVARP中时，被感知但不被跟踪。起搏器顺序发放A-V脉冲，A脉冲可能会落在房早触发的心房肌易损期中，导致房颤。,非竞争性心房起搏（NCAP）,在PVARP内感知心房事件后开启一个 300 毫秒的 NCAP 间期；在这个窗口内不发放心房起搏脉冲。但接着的起搏后
11、房室间期PAV将缩短以维持相对稳定的心室率,DDDR/60/120 NCAP ON,NCAP的临床意义,非竞争性心房起搏(NCAP)减少发生在心房易损期中的心房起搏,减少房颤,自动模式转换（AMS),自动模式转换（AMS),为什么需要自动模式转换？阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于心室跟踪快速心房率感到心悸,75bpm,105bpm,技术背景,什么是模式转换？DDD(R)-DDI(R)双腔起搏器首先是保证房室1：1，但当病人发生房性心动过速时，MS功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏跟踪在上限跟踪频率范围，尤其针对AVB的病人；心室起搏与心房事件分离，但起搏频率与新陈代谢的需
12、要相匹配（DDIR）,模式转换的工作方式,起搏器通过比较感知的心房频率与设定的模式转换频率来诊断房性心律失常当感知的心房频率超过模式转换频率时，起搏器不再跟踪心房节律，触发模式转换,DDD/60/120 模式转换 ON,模式转换的3个阶段,确认快速室上性心动过速发作，启动模式转换正转换快速室上性心动过速发作期间，维持非跟踪模式确认心动过速发作终止，起搏器自动转回房室顺序起搏反转换,模式转换中的心率变化,模式转换时心电图表现,模式转换启动DDIR 心室率减慢,起搏器有了模式转换功能：,V rate 120bpm,模式转换结束时表现,模式转换特征,1、快速心房率时启动2、模式转换：房室同步-房室失
13、同步 DDDR-DDIR DDD-DDIR VDD-VDIR,SIGMA300的模式转换,启动条件当平均心房率快于设定的模式转换检测频率时发生模式转换终止条件5个连续心房起搏或平均心房率回到上限跟踪频率以下,SIGMA300模式转换心电图,SIGMA300的模式转换,特点和优势会被心房早搏（PACS）所启动在转换期间允许心室率缓慢下降（针对房室传导阻滞的病人），同时具备单腔（心室）频率应答相应功能在转换成DDD/R前，确认SVT是否结束,SIGMA300的模式转换,程控参数和注意事项出厂设置为关，需程控打开MS功能程控 Detect Rate（心房检测频率）通常高于UTR10bpm模式转换时间
14、为6-10秒,SIGMA300的模式转换,SIGMA300的模式转换,Kappa 700的模式转换（4/7模式转换）,启动条件：连续7个AA间期中有任何4个AA间期短于模式转换的心房间期，即发生自动模式转换终止条件：5个连续的起搏（5AP)或7个连续的心房感知（7AS),Kappa700模式转换心电图,Kappa700模式转换,特点和优势：解决了两个方面的问题在病人发生房性心律失常时，将房室跟踪方式分离，避免心室高频率工作产生症状4/7算法提供了更快、更简单的功能实现方式,Kappa700模式转换,程控参数设置Mode Switch on/off,shipped ONDetect Rate N
15、ominal 175bpmDetect Rate Nominal No delay注意事项RDR不能与MS同时打开PVAB被限制在200msSAV最大值为140ms,PAV最大值为250msSearch AV最大偏移量为110ms,Kappa700模式转换,Kappa700模式转换,空白期房扑搜索（Blanking Flutter Search）,空白期房扑搜索,空白期房扑搜索,空白期房扑搜索,空白期房扑搜索,空白期房扑搜索,空白期房扑搜索,空白期房扑搜索,空白期房扑搜索,空白期房扑搜索,8个A-A间期2倍TAB=（SAV+PVAB）判断是否有快速心房频率隐藏在空白期8个A-A间期2倍模式转换
16、频率间期判断是否此快速心房频率超过了模式转换检测频率延长PVARP间期，以暴露2：1房扑,通常情况下，心电图上看不见与心室除极融合在一起的房扑波，但有两种方法可鉴别：1）病人有很强的心悸症状；2）程控仪AEGM通道上会有真实的房扑信号。,心室安全起搏(VSP),心室安全起搏（VSP）,交叉感知是一个心腔感知对侧心腔的起搏刺激信号，它会导致不适当的起搏抑制。例如，当心室交叉感知心房刺激脉冲后，不适当抑制心室脉冲发放。,DDD/70/120,假抑制,VSP的目的和工作方式,防止交叉感知抑制心室脉冲发放AP打开一个110ms的VSP窗口，最前面的28ms是空白期在VSP窗口内，若有VS事件，起搏器将
17、在110ms处发放心室起搏脉冲。,起搏后房室间期PAV,110ms心室安全起搏窗口,28ms空白期,心室起搏脉冲发放,VSP心电图表现,DDD 60/120,Holter中的VSP,Holter中的VSP,VSP 小结,目的：防止“噪音”干扰引起的起搏脉冲抑制原理：从心房电活动传导到心室的时间（自身的PR间期）通常长于110ms，因此在110ms内的感知事件通常为“噪音”所致,其它引发VSP常见原因,PVC：在心房起搏后110ms内出现的PVC被心室电路感知，心室起搏脉冲发放心房感知不良：起搏器在P波之后发放心房脉冲并触发110ms安全起搏窗口，同时自身下传的QRS波落在安全起搏窗内，引起VS
18、P发放,AP,出现交叉感知的处理方法,心室交叉感知到心房起搏信号心房起搏电极:单级双极输出电压：降低输出值心室感知极性：单级双极感知灵敏度：将数值调高心房交叉感知到心室起搏信号心室起搏电极:单级双极输出电压：降低输出值心房感知极性：单级双极感知灵敏度：将数值调高,起搏器介导性心动过速（PMT）,起搏器介导性心动过速(PMT),PMT是一种起搏器介导的折返性心动过速，是双腔起搏器所特有的术后并发症,84,PMT Mechanism,心室事件起搏或感知心室 以室早为例激动通过房室结逆传至心房心房感知的结果触发SAV,导致心室起搏再次发生逆传，周而复始心室起搏，逆传至心房，引起AS，触发SAV，产生
19、VPVP逆传至心房，引起 AS,触发SAV，产生VPVP逆传至心房，引起 AS,触发SAV，产生VP得出结论,85,PMT 产生的条件,满足下列条件：房室结和心房必须能够逆行传导，也就是未被除极起搏器必须能够感知到逆传的除极波，也就是在不应期外这两个条件缺一不可,起搏器介导性心动过速(PMT),触发PMT的前提为房室失同步，常见的诱因室性早搏（最常见）心房失夺获（阈下夺获）心房感知不良心房过感知房性早搏,起搏器介导的心动过速（PMT）,PMT触发因素（1）室性早搏（PVC）,起搏器介导的心动过速（PMT）,PMT触发因素（2）心房失夺获,起搏器介导的心动过速（PMT）,PMT触发因素（3）间歇
20、性心房感知不良,起搏器介导的心动过速（PMT）,PMT触发因素（4）心房过感知,起搏器介导的心动过速（PMT）,PMT触发因素（5）房性早搏（PAC）,防止方法：室性早搏反应,起搏器对室性早搏的定义：之前没有心房起搏/感知事件的心室感知为室性早搏起搏器的对策：PVC之后，PVARP自动延长到400ms，防止感知逆传P波,AV,PVARP,PVARP,PVARP,室性早搏,逆传 P 波,AV,PVARP延长到400ms,室性早搏反应,DDD/60/120/310,PVARP延长至400ms,终止方法：PMTI,延长PVARP使AS变成AR，打断不正常的起搏器介导的折返环，重新建立房室同步,PMTI运作方式,在连续 8 个AS-VP 工作模式之后，起搏器将测定 VP-AS间期，若测得的VA400ms,起搏器将在第9个VP之后将PVARP 延长到 400ms,DDD/60/120,睡眠功能,睡眠功能,30分钟,30分钟,床上时间,清醒的时间,时间,睡眠功能模拟心脏的正常的昼夜节律的变化，适应夜间代谢需要。减少不必要的起搏频率，增加窦性心律,睡眠功能的意义,更加适应人体生理需要有可能降低心房起搏百分比有可能降低心室起搏百分比节省电能，延长起搏器寿命,
