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1、解读起搏器特殊功能的心电图表现,好书共享,本人撰写的临床心电图详解与诊断一书，已由浙江大学出版社出版，全书分4篇共50章，近700幅精彩图片。图文并茂、翔实精练、普及与提高并重，着重阐述各种心电现象的基本概念、发生机制、心电图特征及临床意义。,一、起搏器的基本功能,（1）起搏功能：是指起搏器通过心内膜起搏电极发放足够的电能引起心脏除极产生有效收缩，又称为心脏夺获或夺获心脏。它包括心房夺获和心室夺获。（2）感知功能：是指起搏器能够对自身心电活动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏频率发放起搏脉冲。这种感知功能使起搏器具有按需性，防止与自身节律发生竞争现
2、象。,二、生理性起搏器应具备的功能,（1）模仿窦房结功能：具备频率应答功能、睡眠功能。（2）模仿房室结功能：A-V间期动态改变、频率回退功能。（3）保持3个同步：保持房内和房间同步、房室同步（房室顺序起搏）及室内和室间同步（心脏再同步治疗）。,三、生理性起搏3个新概念,（1）“When”，什么时候需要心室起搏？目的是鼓励自身传导，避免或减少右心室起搏。（2）“Where”，在哪里起搏？若需要心室起搏，选择更生理的部位起搏，如室间隔。（3）“How”，用什么方式起搏？对心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等患者，应选择双心室同步起搏（CRT）。,四、仿生理性起搏器的现代功能,（1）窦房结优先功能
3、：目前仅在DDDR起搏器中应用。（2）房室结优先功能：A-V间期自动搜索功能和心室起搏管理模式（MVP）。（3）保护性起搏模式自动转换。（4）频率自动调控：包括频率应答功能、回退功能、平滑功能、频率滞后搜索功能、飞轮功能、睡眠功能及预防心室率骤降功能等。,四、仿生理性起搏器的现代功能,（5）A-V间期自动调控：A-V间期正滞后搜索功能、负滞后搜索功能、动态变化功能。（6）自动测定阈值功能。（7）频率适应性PVARP和VRP。（8）PMT自动终止功能。,四、仿生理性起搏器的现代功能,（9）自动感知功能。（10）非竞争性心房起搏（NCAP功能）。（11）噪声反转功能。,五、房室结优先功能,（1）房
4、室结优先功能是指通过程控或起搏器自动调整A-V间期或转换起搏模式，保证自身窦性激动能通过房室结下传心室以获得正常的心室除极和收缩顺序。（2）包括A-V间期自动搜索功能和心室起搏管理(MVP)功能两种。,心室起搏管理(MVP),是指双腔起搏器平常以AAI（AAIR）模式工作，当患者发生一过性二度房室传导阻滞时（1个P波下传受阻），被阻滞的P波不触发心室起搏，而是触发保护性心室安全起搏，其发放间期为A-A间期加上80ms；当发生高度三度房室传导阻滞时，起搏器将自动地转换为DDD（DDDR）模式，其A-V间期与原设定的A-V间期一致，确保房室同步收缩，以后，分别于1、2、4、8、16min16h，重
5、复检测房室传导，一旦检测到房室恢复正常传导，起搏器又将自动地转换为AAI（AAIR）模式，尽量减少心室起搏所占的比例，借以降低起搏器综合征的发生率，以确保患者的安全。,二度型房室阻滞揭示DDD（DDDR）起搏器具备心室起搏管理功能,心电图诊断,（1）DDD起搏器，以AAI和DDD模式起搏；（2）可见心室安全起搏，起搏器具有心室起搏管理功能；（3）长A-R间期型二度房室传导阻滞。,长A-R间期型二度型房室阻滞促发保护性心室安全起搏（0.43s0.54s0.560.59s）,MV1,MV5,MV5,43,59,43,54,56,59,59,心电图诊断,（1）至少存在窦性心动过缓；（2）长A-R间期
6、型二度型房室传导阻滞，房室有时呈3:2传导，不能排除房室交接区双径路传导；（3）DDD起搏器，大多以AAI模式起搏、可见保护性心室安全起搏、该起搏器具备心室起搏管理功能；（4）完全性右束支传导阻滞。,阵发性高度或三度房室传导阻滞时，DDD起搏器显示起搏模式自动转换及具备心室起搏管理功能,心电图诊断,（1）阵发性高度或三度房室传导阻滞；（2）DDD（DDDR）起搏器，以AAI（AAIR）、DDD（DDDR）模式起搏、可见保护性心室安全起搏、该起搏器具备心室起搏管理功能。,二度房室阻滞时，DDD起搏器显示起搏模式自动转换及具备心室起搏管理功能,63,73,P,16,MV1,MV5,MV5,心电图诊
7、断,（1）至少存在窦性心动过缓；（2）长A-R间期型二度型高度房室传导阻滞；（3）阻滞型房性早搏，系3相性二度房室传导阻滞所致；（4）DDD起搏器，大多以DDD模式起搏，少数以AAI模式起搏、可见保护性心室安全起搏、该起搏器具备心室起搏管理功能；（5）完全性右束支传导阻滞。,DDD起搏器检测到高度房室传导阻滞时，自动地将AAI起搏模式转换为DDD起搏模式,36,16,MV1,MV5,心电图诊断,（1）至少存在窦性心动过缓；（2）DDD起搏器，以AAI和DDD模式起搏、该起搏器具备心室起搏管理功能；（3）一度房室传导阻滞；（4）完全性右束支传导阻滞。,DDD起搏器具有心室起搏管理功能（房室结优先
8、功能）从DDD起搏模式自动转换为AAI起搏模式,32,18,房室结优先功能从DDD起搏模式自动转换为AAI起搏模式,16,39,MV1,MV5,心电图诊断,（1）至少存在窦性心动过缓；（2）DDD起搏器，以DDD和AAI模式起搏、该起搏器具备心室起搏管理功能（房室结优先功能）；（3）一度房室传导阻滞；（4）完全性右束支传导阻滞。,六、保护性起搏模式自动转换,（1）快速性房性心律失常时模式自动转换。（2）遇及强磁场干扰时，DDD或DDDR起搏器自动转换为VVI、VVIR固定模式起搏，以防起搏器功能被抑制而出现心脏停搏现象。（3）有独立的起搏频率奔放现象保护电路，将最高起搏频率限制在130150次
9、/min，防止快速的心室起搏。（4）有除颤保护装置，可使起搏器能抵抗高能量的电击，保护起搏器内各电子元器件不被损坏。,快速性房性心律失常时模式自动转换,DDD或DDDR起搏器遇及快速性房性心律失常（房速、心扑及颤动）时，起搏器关闭心房感知器，不再跟踪心房率进行起搏，自动转换为VVI、VVIR模式起搏，直至心房率恢复正常。,心房扑动时DDD起搏器自动转换为VVI模式起搏,心房扑动时DDD起搏器自动转换为VVI模式起搏,V1,V5,七、频率自动调控,（1）频率应答功能（2）睡眠功能（3）频率滞后功能（4）平滑功能（5）飞轮功能（6）回退功能（7）预防心室率骤降功能（抗迷走神经性晕厥起搏）,频率平滑
10、功能,是指自身节律的频率突然增快或减慢时，DDD起搏器的心室跟踪起搏周期就按前一起搏周期的某一百分率（3%、6%、9%或12%）逐渐缩短或延长，但仍保持11跟踪，使心室起搏频率处于平稳的变化状态，以减少患者的不适。,DDD起搏器以AAI模式起搏并开启频率平滑功能,55bpm,75bpm,109154bpm,MV5,心电图诊断,（1）提示窦性停搏或窦性心动过缓；（2）短阵性房性心动过速；（3）DDD起搏器，以AAI和ODI模式起搏、开启频率平滑功能、起搏器功能未见异常。,DDD起搏器以VDD和DDD模式起搏并开启频率平滑功能,143156bpm,81bpm,心电图诊断,（1）窦性心律；（2）短阵
11、性室性心动过速；（3）DDD起搏器，以VDD和DDD模式起搏、开启频率平滑功能、起搏器功能未见异常。,开启飞轮功能,飞轮功能的实质是起搏器的频率平滑功能，是指起搏器以较快的频率发放起搏脉冲，防止自主节律的频率骤降，进而达到心率平滑之目的。当患者自主心率突然下降，与实时的平均心室率相差15次/min时，起搏器开启飞轮功能，即以实时的平均心室率15次/min的频率发放起搏脉冲，数次后以每跳降低2次的频率起搏，直至降到起搏器的下限频率或自主心室率超过飞轮频率为止。,VVI起搏器开启飞轮功能引起起搏频率增快,160bpm,100bpm,心电图诊断,（1）心房颤动伴快速的心室率；（2）VVI起搏器、开启
12、飞轮功能、室性融合波及伪室性融合波；（3）ST-T改变。,频率回退功能,是指心房率11下传心室超过了所设定的上限频率时，起搏器便出现文氏型房室传导阻滞或呈21、31传导或自动转换为VVI起搏模式，使心室率降至上限频率范围以内。,DDD起搏器以VAT或VDD模式工作、起搏器类房室结样传导功能以43文氏型阻滞方式将过快心房率（93bpm）回退至高限频率以下（80bpm）,心房扑动时，DDD起搏器以31传导方式进行频率回退,心房扑动时，DDD起搏器以21传导方式进行频率回退,心电图诊断,（1）阵发性心房扑动伴快速的心室率；（2）DDD起搏器房室以21传导方式进行频率回退，表现为VDD起搏心律，其功能
13、未见异常。,心房扑动时，DDD起搏器自动转换为VVI模式起搏进行频率回退,预防心室率骤降功能（抗迷走神经性晕厥起搏）,（1）基本概念：频率骤降反应又称为抗迷走神经反射性晕厥起搏，是指当患者自身心率出现骤降而发生晕厥前兆时，起搏器立即以较高的起搏频率发放脉冲起搏心室，提高心输出量，防止心源性晕厥发生。（2）适应证：迷走神经反射性晕厥患者。（3）基本方法：设置较低的滞后频率和较高的干预频率两种，如对一个已知或可疑的迷走神经反射性晕厥患者，可将滞后频率设置为40次/min，基础频率（干预频率）设置为90100次/min。一般情况下，患者不会起搏，但当患者自身心率骤降时，程控的干预频率将被激活，使患者
14、可以获得迅速而较快的起搏频率支持。,阵发性高度房室传导阻滞引起VVIR起搏器抗迷走神经性晕厥起搏,143bpm,143bpm,心电图诊断,窦性心律；高度房室传导阻滞；自主节律频率骤降引起VVIR起搏器抗迷走神经性晕厥起搏；下级起搏点功能不良。,自主节律频率骤降引起DDD起搏器抗迷走神经性晕厥起搏,91bpm,心电图诊断,窦性心律；窦性停搏；自主节律频率骤降引起DDD起搏器抗迷走神经性晕厥起搏；DDD起搏器设置了A-V间期滞后搜索功能；双腔起搏器，以VDD、DDD伴室性融合波模式起搏，其功能未见异常；轻度T波改变。,八、A-V间期自动调控,（1）A-V间期正滞后搜索功能：程控的A-V间期值+程控
15、的正滞后值。（2）A-V间期负滞后搜索功能：程控的A-V间期值程控的正滞后值，鼓励心室起搏，多用于肥厚性梗阻型心肌病、双心室同步化起搏等患者。（3）A-V间期动态变化功能：是指起搏器模拟正常人的房室结传导功能，起搏的A-V间期会随着自身窦性频率或感知驱动频率的变化而自动地缩短或延长，又称为频率适应性A-V间期。,DDD起搏器开启A-V间期正滞后搜索功能,38,32,29,24,29,29,心电图诊断,（1）DDD起搏器，以AAI和DDD模式起搏；（2）具有A-V间期正滞后搜索功能；（3）长A-R间期型二度型房室传导阻滞及房室交接区反向文氏现象。,DDD起搏器具有A-V间期负滞后搜索功能和频率滞
16、后搜索功能,30,25,25,15,心电图诊断,（1）DDD起搏器，以AAI和DDD模式起搏；（2）起搏器具有频率滞后搜索功能和A-V间期负滞后搜索功能；（3）提示一度房室传导阻滞或房室传导延缓。,九、自动测定阈值功能,是指起搏器自动地测定起搏阈值，并根据阈值的变化自动地调整输出能量，即先以较低的起搏输出能量来检测每一个起搏脉冲是否均能夺获心室，若确认起搏脉冲未能夺获心室，则起搏器将以较高的输出能量发放心室备用脉冲，确保夺获心室，借以节约电能和避免心室失夺获。,具备自动阈值夺获功能的起搏器有四种功能或特性,（1）确认自动夺获功能；（2）自动保护性起搏，即发放备用安全起搏脉冲；（3）自动测定起搏
17、阈值；（4）自动调节输出能量。这类起搏器的主要优点为节能、安全和省时。,（一）起搏夺获自动确认,这类起搏器具有ER感知系统（ER检测器）和普通的P波、QRS波群感知检测系统（P/R检测器）两套。前者是指起搏器测量刺激除极反应信号（简称ER），仅检测并感知起搏器起搏脉冲后引发心脏除极所产生的QRS波群，有ER信号出现表明起搏脉冲已有效地起搏了心室，ER值是起搏脉冲引起心脏除极波的幅度，是保证自动夺获功能正常运转的重要参数；而后者是指检测并感知心脏自身节律所产生的P波、QRS波群。当起搏器发放脉冲时，这两套感知系统同时关闭15ms，15ms后ER感知系统开放47.5ms感知期，检测脉冲后有无相应心
18、室QRS波群出现。若有QRS波群出现，则脉冲发生器将抑制备用安全脉冲发放；若无QRS波群出现，则发放备用脉冲起搏心室,A段为起搏脉冲发出后15ms内ER感知系统和P/R检测器均暂时关闭，B段为ER检测系统感知窗口时间为47.5ms，若不能检出ER信号，则发放保护性高能量起搏脉冲。,（二）自动保护性起搏,凡是在起搏脉冲发放后62.5ms内，ER感知系统未能检测到相应的QRS波群，起搏器便确认为心室失夺获，在心室脉冲后80100ms处发放脉宽0.5ms、电压4.5V的备用脉冲来起搏心室确保安全。,（三）自动测定起搏阈值,阈值自动测定从原设定的电压降低0.25V所得的值开始起搏，如连续2次夺获，则以
19、后每1个搏动再减0.125V继续起搏，直至不能有效起搏2次，则认为该起搏电压为阈下刺激。出现起搏失夺获后，起搏器立即自动提高起搏电压0.125mV，若该起搏电压能够连续2次有效夺获心室，此时的起搏电压即被确定为本次阈值检测的起搏阈值，起搏器将在此基础上自动增加0.25V作为此后8h的起搏阈值。在检测ER值时，A-V间期缩短为50ms，P-V间期缩短为25ms，并且在心室起搏脉冲后80100ms再发放一个备用脉冲,自动测定起搏阈值示意图,DDD起搏器开启自动阈值夺获功能,心电图诊断,（1）至少存在窦性心动过缓；（2）DDD起搏器，以DDD和AAI模式起搏、可见室性融合波；（3）该起搏器具备自动阈值夺获功能、起搏器功能未见异常。,DDD起搏器检测ER值时P-V间期缩短并发放心室备用脉冲,心电图诊断,（1）窦性心律；（2）DDD起搏器以VDD模式起搏、且具备自动阈值夺获功能、伪室性融合波，起搏器功能未见异常。,DDD起搏器的自动阈值夺获功能,心电图诊断,（1）至少存在窦性心动过缓；（2）DDD起搏器以AAI和DDD模式起搏；（3）该起搏器具备自动阈值夺获功能，起搏器功能未见异常。,（四）自动调节输出能量,起搏阈值自动测定的时间设为每隔8h自动测定一次，或者原有起搏电压发生2次失夺获时，起搏器立即重新检测起搏阈值并确认新的起搏电压。,
