颅脑损伤康复yuan.ppt

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1、偏瘫的康复,华西康复,四 川 大 学 西 华 医 院,脑损伤后功能障碍,脑血管意外（脑出血、脑梗塞）脑外伤脑肿瘤脑血管畸形脑感染性疾病,瘫痪,四 川 大 学 西 华 医 院,概述,患者接受康复治疗前：根据其临床症状和体征 综合功能评定 电生理检查 影像学检查 预测功能恢复,四 川 大 学 西 华 医 院,中风患者运动障碍的程度及中风的严重性是预测偏瘫运动功能恢复的最好因素 Brunnstrom1-2级的偏瘫患者意识障碍及创伤后遗忘症持续的时间比未瘫痪者长，说明肢体瘫痪程度与脑损伤严重程度明显相关。瘫痪程度轻,功能恢复预后好。(Katz et al.Arch Phys Med Rehabil 1

2、998,79:488-493)上肢/手轻度或中度运动障碍，1月内有分离运动，有望完全恢复功能。上肢/手重度运动障碍，病后2周无分离运动出现，功能恢复预后差。(Nakayama et al.Arch Phys Med Rehabil,1994,75:394-398),四 川 大 学 西 华 医 院,概述,四 川 大 学 西 华 医 院,Katrak根据临床观察发现：中风11天后，能耸患侧肩的患者运动功能恢复预后好；手具有微弱的的协同屈曲或伸直运动比无手运动患者功能预后好,格拉斯哥昏迷分级计分（Glasgow coma scale，GCS）评分8分，可以预测患者在30天内死亡。Phan et al

3、,Stroke 2000,31:2157-62.,四 川 大 学 西 华 医 院,四 川 大 学 西 华 医 院,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,四 川 大 学 西 华 医 院,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,GCS评分E分M分V分。评分8为昏迷和重度脑损伤；912分为中度脑损伤；1315分为轻度脑损伤。,四 川 大 学 西 华 医 院,经颅电及磁刺激皮质脊髓束检查检测锥体束传导功能，根据运动诱发电位（motor evored potentials,MEPs)的变化，预测运动功能的恢复 Heald测定中风后第1天的中枢运动传导时间，作为12月运动功能恢复的预测：运动传导时间正常：功能恢复好,ADL提高

4、明显测不到运动传导时间：预后运动功能恢复差，死亡率高中枢传导时间延长：位于上二者之间皮层刺激阈高:运动功能恢复差(Heald et al.Brain 1993,116:1355-1370),四 川 大 学 西 华 医 院,体感诱发电位(somatosensory evoked potentials,SEPs)Kussofsky等:42例测不到SEP s的右侧偏瘫失语患者中,41例未恢复上肢运动功能。有正常SEPs的5例患者中，4例运动功能恢复好。SEPs消失与肢体恢复差有明显的相关,对手功能恢复的预测,手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动手功能恢复程度发病当天就能完成几乎可以全部恢复为使用手

5、发病1个月之内能完成大部分恢复为实用手，小部分为辅助手发病23个月之内能完成小部分恢复为使用手，多数为失用手发病3个月仍不能完成全部为失用手,对步行功能恢复的预测,发病1个月内仰卧位患侧下肢动作将来步行恢复的程度主动抬起下肢，屈伸膝关节90%能恢复步行（独立步行60%70%，辅助步行20%30%），10%左右不能步行下肢伸直抬离床面90%能恢复步行（独立步行45%55%，辅助步行35%45%），10%左右不能步行能保持伸膝站立起23秒90%能恢复步行（独立步行25%35%，辅助步行55%65%），10%左右不能步行上述动作均不能完成或仅能屈膝60%65%能恢复步行（独立步行30%，辅助步行30

6、%35%），30%35%左右不能步行,四 川 大 学 西 华 医 院,粗大异常的运动模式反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常精细、协调控制能力减退姿势、步态异常,功能障碍特点,脑血管意外后康复,15,粗大的异常运动,联合反应（associated reaction）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,脑血管意外后康复,16,联合反应,脑血管意外后康复,17,粗大异常的运动模式,共同运动（synergy）指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组

7、合活动它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）,脑血管意外后康复,18,共同运动（联带运动）,脑血管意外后康复,19,粗大异常的运动模式的影响,缺乏自主运动不能抗重力运动不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能完成精细运动不能完成不同速度的运动,脑血管意外后康复,20,反射异常（紧张性反射）,是人体发育过程中建立并不断完善，由脑干调节的原始体位反射，可使人保持整体和局部平衡。正常被高级中枢抑制不表现出来。失去皮质控制即被释放而夸

8、张的表现出来。,脑血管意外后康复,21,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射肌紧张反射、腱反射亢进延髓反射姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,脑血管意外后康复,22,反射异常（紧张性反射1）,紧张性颈反射非对称性颈部扭转,面向侧伸肌优势，对侧屈肌优势对称性颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,脑血管意外后康复,23,反射异常（紧张性反射2）,紧张性迷路反射仰卧位：上下肢伸肌优

9、势俯卧位：上下肢屈肌优势紧张性腰反射躯干向右扭转：右上肢屈肌优势，下肢伸肌优势左上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,脑血管意外后康复,24,反射异常（紧张性反射3）,其他侧卧位上侧：上下肢屈肌优势下侧：上下肢伸肌优势立位上肢屈肌优势下肢伸肌优势,脑血管意外后康复,25,反射异常(可见于初生婴儿),阳性支持反应（positive supporting reaction）足趾触及地面时下肢伸肌紧张、下肢伸直，并且伸屈肌同时收缩，使下肢个关节稳定，以支持站立、负重。抓握反射（grasp reflex）手掌侧面受深压时引起手指的屈曲内收反应。,脑血管意外后康复,26,平衡反射减退,还原反射：倾斜反射（卧、跪、

10、膝手位）坐位展翅反射迈步反射足背屈反射,脑血管意外后康复,27,人体反射与调控水平（一）,脑血管意外后康复,28,人体反射与调控水平（二）,脑血管意外后康复,29,病程,肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,肌张力异常,脑血管意外后康复,30,肌张力异常对功能的影响,关节活动范围受限 影响正常肌肉的收缩用力 姿势异常 平衡破坏 异常步态(偏瘫步态）肢体、关节畸形,脑血管意外后康复,31,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡,脑血管意外后康

11、复,32,下肢伸肌共同运动模式:下肢髋伸展-内收-内旋,膝过伸-足趾屈曲-内翻，行走中出现画圈步态 身体重心偏移，站、走平衡功能异常 本体感觉功能的异常，关节活动中的位置觉、速度觉减退，影响了患者下肢关节活动和关节控制，容易造成关节的损伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离）关节、肌肉孪缩、变形、活动受限,下肢运动控制障碍,脑血管意外后康复,33,髋关节内收(剪刀叉样改变)髋屈曲,髋关节伸直困难膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降划圈步态足下垂和内翻,四 川 大 学 西 华 医 院,康复治疗机理,脑功能重塑理论神经肌肉促进理论,脑血管意外后康复,35,康复机制,脑重塑理论（brain pla

12、sticity）狭义：脑必须有重新获得功能的形态学基础（如轴突长芽等）才有可塑的表现。广义：通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能机体适应应急变化和应付生活中危险的能力。即在结构上/功能上重新组织修改自身以适应改变了的现实的能力。,脑血管意外后康复,与脑可塑性有关的因素,功能重组,实践,系统内重组,系统间重组,外部促进的因素,轴突侧枝长芽失神经过敏潜伏通路和轴突的启用离子通道的改变病灶周围组织的代偿低级或高级部分的代偿神经营养因子和某些基因的作用,对侧大脑半球的代偿不同系统的潜伏通路和突触的启用由不同系统产生的行为代偿,外部给予的神经营养因子、药物功能恢复训练基因治疗、神经移植,四 川

13、大 学 西 华 医 院,康复时机,脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低,四 川 大 学 西 华 医 院,物理治疗神经肌肉促进技术 牵张训练 肌力训练 关节活动范围训练 平衡训练 步行训练医疗体操,康复治疗基本方法,四 川 大 学 西 华 医 院,作业治疗 日常生活能力训练 强迫性治疗 矫形器和辅助具的使用 理疗 生物反馈治疗 功能性电刺激药物治疗,定义Brunnstrom12级，是指患者处于发病后早期（最早1周内，平均2周左右），病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌

14、力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力.,四 川 大 学 西 华 医 院,软瘫期治疗,软瘫期治疗,治疗目标 改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善对躯干和近端关节的控制能力保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的活动,1呼吸功能：应设法改善呼吸功能，防止呼吸衰竭和继发脑损伤。2维持合理体位，保持肌肉骨骼完整性。(1)每天定时保持易于缩短的肌群和软组织处于伸长位；纠正踝关节内翻（使用足托板）；防止患侧上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛（仰卧位时略垫高患肩，置患肩外展45。，肘微屈，腕稍背屈，五指微屈；患髋内收，膝稍屈，踝背

15、屈稍外翻）。(2)骨骼和软骨的负重。(3)活动肢体以保持关节、软组织和肌肉的柔韧性。,3一旦生命体征稳定，应尽早帮助其坐、站，如果患者需要慢慢站起以控制血压的变化，起立床是必须的用具。运用起立床是惟一使患者站立的方法，应站立足够长的时间以牵拉易于缩短的软组织，使身体负重，有防止骨质疏松及泌尿系感染的作用。站立姿势对许多器官维持良好的功能是极其重要的。其优点是：(1)刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空；(2)改善通气(腹部器官向下移动给肺扩张足够空间、重新分布气流到基底叶，并改变灌注通气比值)；(3)如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加可降低增高的颅内压。,4如果自动调节受损，患者站立期间，就应监测

16、血压和颅内压。因为直立位可导致脑血流的大幅度下降。5促进神经细胞功能恢复的药物：选用三磷酸腺苷、辅酶A、谷氨酸、脑复新等，具有改善脑细胞代谢，调整脑血流量，促进神经细胞功能恢复的作用。也可选用促进清醒的药物，如克脑迷、回苏灵、胞二磷胆碱等。,6催醒治疗：严重颅脑损伤的患者会出理不同程度的昏迷、昏睡或嗜睡等，除应用药物、手术治疗对降低颅内压力、改善脑内的血液循环有作用外，还可采用一些信息刺激，以帮助患者苏醒、恢复意识。具体方法有：(1)音乐疗法：选择患者病前最喜爱听的曲目：(2)亲人谈话：家属可选择12个患者喜欢和关心的话题讲给患者听，也可挑选讲故事、读报纸给患者听的形式唤起患者的记忆：(3)肢

17、体运动和皮肤刺激：肢体的被动运动和肢体皮肤刺激对大脑有一定刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对患者的四肢关节进行被动活动，并且从肢体的远端皮肤至近端的皮肤进行刺激，刺激的方法可选用质地柔软的毛刷或牙刷轻轻地刷动。,(4)按摩和针灸治疗：在一定部位施以按摩与针灸，会对患者的神经系统有较强的刺激作用，有利于催醒患者，同时也能减缓患者的肌肉萎缩。(5)高压氧治疗：高压氧能升高血氧浓度，在一定程度上可改善脑细胞的代谢，也有催醒的作用。(6)触觉刺激：多用相反刺激，如冷/热，粗糙/光滑，硬/软，深压觉/轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别和适当反应。(7)视觉刺激：用熟悉的物体，如照片或在视野范围

18、内的身体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮层，2次/d，1h/次。,(8)味觉和嗅觉刺激：可用香料、光亮油、食物等刺激嗅觉；用苦的、甜的、咸的和酸的食物，刺激味觉前，必须保证患者吞咽和呕吐反射的存在。(9)生活护理刺激：如给患者梳头、洗脸、使用护肤霜、用毛巾擦汗。提供各种感觉和运动觉的传入。(10)直流电刺激：将电极分别置于脊柱上、下部位行脊柱通电疗法；或置于额、枕部位行额枕通电疗法.(11)电兴奋刺激：常用间断感应电和直流电刺激有关穴位、神经兴奋点或头皮上的脑功能定位区。可分别在双太阳、双翳风、双听宫、百会-印堂、人中-哑门、双风池-双神门、双眶上神经体表部位，以及头皮上的运动

19、、感觉区、听区、视区和语言区等部位进行感应电刺激510s，然后再用直流电刺激双内关穴，间断通电3次，每次1s。,8预防并发症：一些颅脑损伤的患者由于较长时间卧床，易出现各种并发症。在全身多脏器多系统功能下降的同时，尤以呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、下肢深静脉血栓形成和关节挛缩等为常见：为预防并发症的发生可采用以下康复措施：(1)定时翻身、改换体位。这对预防上述并发症有良好作用。(2)拍痰引流、保持呼吸道通畅。每次翻身时治疗师或患者家属用空掌从患者背部肺底部顺次向上拍击到肺尖部，能帮助患者咳痰。如患者已出现肺部感染，则更应加强拍痰，并指导患者作体位痰液引流，同时选用敏感的抗生素治疗。(3)使用充气气垫，可有效预防压疮的发生。每日至少一次全身热水擦身，大、小便后必须用热毛巾擦干净。,(4)尽早活动：一旦患者神志清醒，应指导和帮助患者尽早开始床上活动，包括深呼吸、肢体主动活动和躯体的翻动等。从床上活动过渡到坐位练习，再过渡到直立练习。先由2名治疗师左右两侧夹持下使患者站立在地上。有条件的话则可使用电动起立床，逐日递增起立床的倾斜角度，使患者逐步适应。直立练习有利于预防各种并发症的发生。在直立练习中应注意患者心率、血压与呼吸的变化。9如果运动和训练不能足够使肌肉主动拉长，应使用矫形器固定关节于功能位、伸长位。,四 川 大 学 西 华 医 院,