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1、,血脂异常与动脉粥样硬化,目 录,认识血脂与脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂是什么？,血浆中所含脂类的总称主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇。,脂质的生理作用广泛,能量储存,能量产生,甘油三酯,胆固醇,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,了解,脂质与蛋白质结合形成脂蛋白,脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白,脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）,了解,0.95,1.006,
2、1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度(g/ml),直径(nm),VLDL,5,10,VLDL残粒IDL,VLDL,乳糜残粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类,LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇IDL：中间密度脂蛋白胆固醇,重点,CM可能与AS有关,VLDL水平升高是CHD的危险因子,IDL一直被认为具有致AS作用,LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用,HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因
3、子。,各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注,LDL-C越低越好,HDL-C越高越好,临床血脂检查,基本项目,总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),额外项目,载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a),总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险,血脂单位换算：mmol/L vs.mg/dl,TC mg/dl 0.0259mmol/L(或除38.6)HDL-C mg/dl 0.0
4、259mmol/L(或除38.6)LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L(或除38.6)TG mg/dl 0.0113mmol/L(或除86.8),评价血脂水平时，常用剂量单位为mmol/L，但有些医院，或有些国家(比如美国)用mg/dl,临床血脂检查,各个医院化验室正常值范围不一致；不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。“正常值范围”并不适合用于指导临床用药,目 录,认识血脂与脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂异常的定义,由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和(或)TG升高,血脂
5、异常的临床分型,高胆固醇血症：血清TC水平升高高甘油三酯血症：血清TG水平升高混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低,重点,血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等高甘油三酯血症引起急性胰腺炎,血脂异常的主要临床表现,血脂异常分层切点(2007年中国成人血脂异常防治指南),2007中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂检查的重点对象,2007中国成人血脂异常防治指南,血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂异
6、常防治指南）,已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查,冠心病等危症,缺血性脑卒中/TIA周围动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括:,重点,其他心血管危险因素,2007中国成人血脂异常防治指南,吸烟 肥胖（BMI28Kg/m2）低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病
7、时65岁）年龄（男性45岁，女性55岁）,血脂异常危险分层方案(2007年中国成人血脂异常防治指南),2007中国成人血脂异常防治指南,重点,高危和极高危,稳定型冠心病 糖尿病（不合并任何心血管疾病）其他冠心病等危症(如:卒中或TIA等),高危,极高危,急性冠脉综合征 糖尿病+心血管疾病,重点,高血压+CV危险因素+LDL-C 160mg/dl,目 录,脂质与脂蛋白的结构和功能血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化和冠心病基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂异常的治疗原则,最主要目的是为了防治心脑血管疾病进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标根据危险因素对患者进行全面评
8、价，决定治疗措施及血脂的目标水平必须坚持控制饮食和改善生活方式需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测,2007中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值,TLC：治疗性生活方式改变,2007中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂异常治疗方法,非药物治疗 药物治疗,非药物治疗控制血脂异常的基本和首要措施,治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础-减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入-减轻体重-增加体力活动-戒烟、限盐,2007中国成人血脂异常防治指南,天然药物类,多烯脂肪酸类,脂质抗氧化剂,他汀类,贝特类,烟酸类,胆酸螯合剂,降脂药物,药物治疗：治疗血脂异常的
9、重要药物,2007中国成人血脂异常防治指南,他汀类：TC、LDL-C、apoB，TG，HDL-C贝特类：TG，TC、LDL-C，HDL-C胆固醇吸收抑制剂：TC、LDL-C、apoB烟酸类：TG，TC、LDL-C，HDL-C树脂类：TC、LDL-C，HDL-C脂质抗氧化剂：TC、LDL-C多烯脂肪酸类：TG，HDL-C,药物治疗：治疗血脂异常的药物,了解,目 录,认识血脂和脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成,正常动脉壁的结构和功能,外膜,内膜,内皮组织,止血和凝血 调节血管紧张度 调节血管通透性,
10、内皮组织,内皮组织,黏附分子,中膜,动脉粥样硬化（atherosclerosis AS）：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化定义,动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变,炎症加重，脂质核心增大SMC和纤维组织减少不稳定斑块形成，发生破裂 斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成,不稳定斑块,破裂后斑块,发展,内膜增厚,粥样瘤形成,正常动脉,内皮功能紊乱,内皮功能减退 LDL进入动脉壁LDL被
11、氧化 单核细胞浸润,LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成 SMC迁移，合成纤维组织血管壁炎症，脂质核心形成,并发症,泡沫细胞,脂质条纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,发生,重点,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,“LDL-C 斑块 CV事件”链,重点,管腔,脂质核心,纤维帽,内膜,中膜,动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心和纤维帽构成,外膜,重点,
12、动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分,重点,冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块,不稳定型心绞痛,心肌梗死,其他急性冠脉综合征相关事件,稳定型(劳力型)心绞痛,不稳定斑块,稳定斑块,动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首,动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”,缺血性卒中,冠心病,外周动脉疾病,重点,肾动脉硬化：高血压、肾功能不全,目 录,认识血脂和脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,冠心病-动脉粥样硬化在心脏的表现,冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病(Coronary Heart Dise
13、ase,CHD)：指冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,心肌缺血的机制,斑块增大斑块的出血、破裂、溃疡，血栓形成冠状动脉痉挛,重点,冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制,不稳定型心绞痛,心肌梗死,其他急性冠脉综合征相关事件,稳定型(劳力型)心绞痛,不稳定斑块,稳定斑块,重点,冠心病的临床类型,无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,心绞痛定义，分型,心绞痛（Angina Pectoris AP）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。稳定性心绞痛（Stable Angina Pectoris，SAP）不稳定性心绞痛（Unstable
14、Angina Pectoris，UAP/UA）,稳定型心绞痛临床表现,胸痛常发生于劳动或情绪激动时其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢持续3-5分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解心电图表现为ST段一过性压低,了解,不稳定型心绞痛临床表现,原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓解作用减弱。1个月内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发；心电图表现为ST段一过性压低。,了解,心肌梗死定义,心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。包
15、括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）并可有心律失常、休克、心衰等并发症,心肌梗死临床表现,持续胸骨后剧烈样疼痛，休息、含服硝酸甘油均不缓解典型心电图改变：ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈动态演变，最终有Q波形成；非ST段抬高心肌梗死ST段持续压低，无Q波形成。实验室检查发现：包括心肌酶CKMB、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白细胞水平升高、血沉增快,了解,ACS定义,定义-急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）系不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重的、进展性的心脏急性缺
16、血综合征。ACS包括：-不稳定性心绞痛(UA)-非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)-ST段抬高心肌梗死(STEMI)UA 和NSTMI又称非ST段抬高ACS，STEMI又称ST段抬高ACS,重点,冠心病的诊断,危险因素/等危症性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病心肌缺血/坏死证据自发性/诱发性症状、心电图、超声心动图、心肌核素显像、心肌标志物冠状动脉病变冠状动脉造影、CTA,了解,冠心病的治疗,危险因素治疗药物治疗冠状动脉血运重建术,了解,1 危险因素治疗,危险因素治疗,戒烟,调脂治疗,降压治疗,治疗糖尿病,了解,2 药物治疗,ACS的药物治疗,
17、抗血栓治疗,抗缺血治疗,抗凝,抗血小板,环氧化酶抑制剂,ADP受体拮抗剂,GPb/a受体拮抗剂,硝酸酯类,受体阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI类药物,他汀类药物,了解,3 血运重建术,ACS的血运重建,PTCA,冠状动脉支架术,CABG,PTCA+支架,了解,冠心病的预防：一级预防&二级预防,一级预防,对尚未发生冠心病的人群(特别是高血压人群)所进行的预防，旨在预防冠心病发生,二级预防,对已患冠心病的病人所进行的预防，旨在预防冠心病的发展或心脏事件再发,重点,冠心病二级预防,A：阿司匹林(Aspirin)、ACEI/ARB、抗心绞痛(Anti Angina Pectoris)B：-阻滞剂、控制血压(
18、Blood pressure)C：控制胆固醇(Cholesterol)、戒烟(Cigarette)D：控制糖尿病(Diabetes)、控制饮食(Diet)E：运动(Exercise)、疾病教育(Education),重点,目 录,了解脂质与脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,他汀类药物的偶然发现：开启了药物抗动脉粥样硬化的序曲,1976年，日本生化学家Akira Endo试图寻找一种新的抗生素。在研究真菌代谢与胆固醇合成关系的过程中，首次从桔青霉菌(Penicillium Citrinum)提取液中获得美伐他汀(Mevastati
19、n)，开启了他汀时代的序曲,20世纪80年代：动物实验和人体试验均证实，他汀类药物确实可以抑制胆固醇合成,了解,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂和血栓形成,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,他汀类药物降脂作用机制,他汀类药物,竞争性的抑制HMG-CoA还原酶的活性,胆固醇的合成,LDL受体数量,LDL-C清除,脂蛋白合成,LDL-C水平,他汀的降脂疗效：6%法则,他汀剂量加倍，LDL-C降低幅度约增
20、加6%,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,稳定斑块,Shishehbor MH,et al.Circulation.2003;108:426-431,他汀治疗,降低LDL-C抗炎症抗氧化,不稳定斑块,他汀：通过多种途径稳定/逆转动脉粥样硬化斑块,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,他汀14年探索历程：积累了丰富的循证证据,了解,国际著名学者高度评价他汀在抗动脉粥样硬化治疗中的地位,这是一类神
21、奇的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病美国心脏病学杂志主编Roberts WC,了解,他汀，各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物,NCEP ATPIII（2001,2004）Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III GuidelinesADA（2008）Standards of Medical Care in Diabetes2006AHA/ACC（2006）AHA/ACC Guidelin
22、es for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease：2006 Update AHA/ASA（2006）Primary Prevention of Ischemic StrokeGuidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack中国成人血脂异常防治指南（2007）,了解,重点：,LDL-C动脉粥样硬化的启动因子之一 脂蛋白的分类 LDL-C的重要意义 血脂异常临床分型 血脂异常分层切点 血脂异常危险分层 不同危险分层血脂目标值他汀对LDL-C的影响及机制,斑块一切心血管事件的根源 动脉粥样硬化斑块的病理改变 斑块的组成 稳定斑块和不稳定斑块 LDL-C-斑块-CV事件链他汀稳定逆转斑块的机制,CV事件 动脉粥样硬化引起的疾病 冠心病的发病机制 ACS定义 冠心病一级、二级预防,他汀全面干预动脉粥样硬化全过程,关注LDL-C达标单纯降血脂,关注防治事件抗动脉粥样硬化,过去,现在,BREAK,
