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1、冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗Percutaneous coronary intervention in pattents with chronic kidney disease,解放军总医院南楼心血管二科 段留法,CKD人群CHD的发生率及预后CHD合并CKD的临床特点CHD合并CKD的PCI疗效CHD合并CKD的PCI治疗存在问题CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,CKD人群CHD的发生率及预后,CHD发生率高：全球CKD和终末期肾脏疾病(ESRD)的发病率呈逐年升趋势而CKD患者冠心病的发生率明
2、显高于正常人群且心血管死亡已成为CKD及ESRD患者的最主要死亡原因预后差：合并CKD的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降低因此对合并CKD的冠心病患者的治疗目前已成为心血管临床医生所面临的一个巨大挑战。,Circulation,2003,108:2154-2169.,CKD患者心血管病发生率,%,Patients With CVD(%),USRDS 2000 AnnualData Repoot.,ESRD患者CHD发病率,%,CHD(%),Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467,ERSD透析患者AMI发病率,%,AMI(%),Nephrol Dia
3、l Transplant，1995，10：462-467,CHD合并CKD的流行病学CHD合并CKD的临床特点CHD合并CKD的PCI疗效CHD合并CKD的PCI治疗存在问题CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,临床特点,与普通人群比较:年龄更大女性比例较多合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加临床症状表现为无症心肌缺血和不典型心绞痛者较多ESRD患者冠心病诊断的金标准仍然是冠脉造影，既往ESRD患者冠脉造影的指征较严格，但是近年来由于介入设备的更新和介入技术的提高，冠脉造影的指征有所放宽
4、。目前，一次冠脉造影可以做到只需不到50ml的造影剂就能完成,Kidney Blood Press Res,2005,28:275-279,CHD合并CKD的流行病学CHD合并CKD的临床特点CHD合并CKD的PCI疗效CHD合并CKD的PCI治疗存在问题CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,PCI疗效,依据小规模非随机临床试验:PCI有较好疗效Manske等报道一项小样本研究，26例ESRD患者被随机分至PCl或CABG血运重建组和药物治疗组，结果表明2年的心血管事件发生率在血运重建组为15%，而药物治
5、疗组为76%。Rubenstein等进行的一项研究表明应用PCI的最新技木如支架和斑块消除术治疗合并CKD的冠心病患者能够提高患者近期和远期的临床疗效,Circulation,2000,102:2966-2972.Am J Cardiol,2003,92:509-514.,PCI疗效,最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率60ml/min的急性冠脉综合征患者，PCI要比药物和CABG术的疗效好PCI对于合并CKD 的冠心病患者巳成为一种较好的治疗措施，尤其对那些不适合CABG术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是最佳的治疗选择,Circulation,2000,102:2966-2972.
6、Am J Cardiol,2003,92:509-514.,CHD合并CKD的流行病学CHD合并CKD的临床特点CHD合并CKD的PCI疗效CHD合并CKD的PCI治疗存在问题CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,PCI治疗存在问题,1、CHD合并CKD的PCI手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事件发生率 当血浆肌酐大于1.0mg/dl(88.4uml/L)时，每增加 0.1m/dl，PCI后患者的总死亡率就持续增加Gruberb等至研究了CRF患者行PCI后的临床结果10 076 例行PCI的患者分
7、3组:ESRD透析者占0.9%;CRF占7.8%;肾功能正常占90.6%。,Kidney Int,2003 Feb,63(2):696-701.Catheter Cardiovasc Intew,2002 Jan,55(J):66-72,研究结果:3组患者的PCI成功率均为97%有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高(6.8%vs.4.2%vs.0.9%.P0.0001)。随坊1年，ESRD患者的死亡率是48.8%;CRF患者的死亡率为25.7%;无肾功能障碍的患者死亡率为5.5%(P0.0001),Kidney Int,2003 Feb,63(2):69
8、6-701.Catheter Cardiovasc Intew,2002 Jan,55(J):66-72,CKD患者PCI死亡率,%,死亡率(%),Circulation.2003;108:27692775.,按首次血管造影后肌酐清除率水平分层1年生存率的Kaplan-Meier曲线,CADILLAC试验,2、CHD合并CKD的PCI术后造影剂肾病（contrast induced nephropathy,CIN)的发生率也明显增加CIN定义：造影剂肾病通常是指应用造影剂后非其它因素引起的肾功能急性损害或肾功能损坏加重 血清肌酐增加 25%or 血清肌酐 0.5 mg/dL,造影后48小时内和
9、血肌酐基线比较,正常肾功能者介入术后CIN发生率为1.2%-1.6%CIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为106.1-256.4 umol/L(1.2-2.9mg/dl)时，CN的发病率逐渐上升，从4%升至20%慢性肾功能衰竭(CRF)患者介入术后急性肾功能不全(ARF)发生率可高达25%-60%,如CRF伴糖尿病CIN发病率更高,Minerva Cardioangiol,2005,53(1):49-58 Mineva Cardioangiol,2004,52(5):419-432.,糖尿病和肾功能状态不同，造影剂肾病的发生率也不同（n=1196）,RI：肾功能受损 DM：糖尿病 Ru
10、dnick et al.(1995),0,5,10,15,20,25,+RI+DM,+RIDM,RI+DM,RIDM,0%,5.7%,19.7%,%,0.6%,慢性肾脏疾病(CKD)分期与CIN关系肾小球滤过率(mL/min/1.73m2)肌酐清除率(mL/min),Am J Kidney Dis.2002;2(Suppl 1):S46S75.,130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0,第I阶段,轻度肾功能减退,中度肾功能减退,第II阶段,第III阶段,第IV阶段,第V阶段,重度肾功能减退,肾衰ESRD,CKD 危险因素/肾脏损害但保留GF
11、R功能,CiN,PCI术后造影剂肾病者的院内事件发生率高,%,N=8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,J Am Coll Cardiol 2002,PCI术后造影剂肾病者的长期死亡风险大,%,N=retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clinic,Circulation 2002,CHD合并CKD的流行病学CHD合并CKD的临床特点CHD合并CKD的PCI疗效CHD合并CKD的PCI治疗存在问题CHD合并CKD的PCI治疗适
12、应症选择CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,PCI治疗适应症选择,1、评估冠心病情况由于比一般人群PCI风险大，因此术前应仔细评估患者行PCI的获益及风险，当患者行PCI术获益大于风险时才考虑行PCI手术从2个方面综合考虑，权衡利弊，获益和风险，从而慎重判断是否有必要行PCI治疗 1）、病人:病情及意愿 2）、病变:部位及程度,PCI治疗适应症选择,2、行 PCI的肾功能指标目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。一般情况下，当血清Cr60m1/min 时行PCI比较安全如果患者血清Cr265.2umol/L,GFR30m/min
13、，发生CIN的几率明显增加，此时行PCI需慎重如果GFR30m/min，患者又必须行PCI术，应做好术前充分准备，术后密切监测尿量及肾功能变化，一旦发生ARF，应考虑进行透析治疗,CHD合并CKD的流行病学CHD合并CKD的临床特点CHD合并CKD的PCI疗效CHD合并CKD的PCI治疗存在问题CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,冠脉病变特点和PCI技术难点,1、冠脉病变特点：随着肌酐清除率的降低冠脉多支病变、左主病变明显增加在GFR重度下降者多支病变可达50%-60.8%、左主干11.0%-23%冠脉
14、病变常为弥漫性钙化病变，冠脉CT会高估冠脉病变的程度，而冠脉造影常明显低估冠脉病变的程度血管内超声（IVUS）可准确评价冠脉病变情况。IVUS发现钙化常位于斑块的基底部或表面，如果钙化覆盖整个斑块的表面，球囊扩张和支架植入常会导致并发症的发生。,Circulation,2003,108:2769-2776,冠脉病变特点和PCI技术难点,2、PCI技术难点 合并CKD的冠心病患者PCI术中可能会碰到下列困难：由于病变的严重钙化，即使应用高压力扩张，球囊也不能完全扩开病变，却可能导致斑块和血管的夹层及破裂，甚至球囊的破裂在扭曲和钙化的冠脉，导丝很难到达或通过靶病变严重的斑块夹层和支架扩张不完全可能
15、造成支架内亚急性血栓形成甚至血管闭塞,为避免以上困难的发生，应制定合理的PCI策略：由于病变钙化严重支架不能完全扩张，因此不应进行primary支架植入如果预扩张时球囊扩张不完全，应以1.25mm旋磨头先行旋磨如果狭窄前血管扭曲，支架不能顺利到达靶病变，应用消斑术能使血管表面变得得平滑，使支架容易通过支架到位后，应用非顺应性球裹进行高压力扩张使支架充分展开血管内超声(IVUS)对钙化的检出和定位价值很大，对PCI有重要的指导价值。对于斑块表面钙化的病变，应用高频旋切术(HFRA)十分有效,J Intervent Cardiol,1998,11:557-664,CHD合并CKD的流行病学CHD合
16、并CKD的临床特点CHD合并CKD的PCI疗效CHD合并CKD的PCI治疗存在问题CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,PCI围手术期处理注意事项,1、评估危险因素:并予以正确处理，预防PCI后ARF的发生危险因素包括：年龄、糖尿病、低血容量、心衰、感染、肾毒性药物等,2、评估肾功能反映肾功能的主要指标：肾小球滤过功能：内生肌酐清除率;血尿素氮;血肌酐肾小管功能：尿比重、尿酚红排泄试验、尿渗透压血红蛋白和红细胞数:慢性肾衰的贫血是由肾实质损伤所导致的，其程度与肾功能的损害程度相平行,New Engl J
17、Med 2003;348:491499,3、选择等渗造影剂：碘克沙醇NEPHRIC研究:在高危(术前有慢性肾功能不全或糖尿病)患者中使用等渗造影剂和低渗造影剂对肾脏毒性的随机双盲多中心研究NEPHROTOXICITY IN HIGH-RISK PATIENTSA DOUBLE BLIND RANDOMISED MULTICENTRE STUDY OF ISO-OSMOLAR AND LOW-OSMOLAR NON-IONIC CONTRAST MEDIA,欧洲的多中心试验17个中心，5个国家1999年1月-2001年9月，共135例接受冠状动脉血管造影或主动脉股动脉血管造影的病人入选随机分组接
18、受碘克沙醇320mgI/mL或碘海醇350mgI/mL,NEPHRIC研究方法,New Engl J Med 2003;348:491499,NEPHRIC入选和排除标准,入选标准 患者同时存在糖尿病和肾功能受损血清肌酐133 mol/l(male)115 mol/l(female)或肌酐清除率60ml/min,排除标准 不稳定的糖尿病血清肌酐308mol/l应用二甲双胍、肾毒性药物、非固醇类抗炎药肾移植透析术前7天内或研究期间应用造影剂,New Engl J Med 2003;348:491499,冠状动脉或主动脉-股动脉造影同时进行或不进行血管成形术充分水化：建议先口服或静点500毫升盐水
19、再静点1000毫升盐水测0、2、3、7天的血清肌酐0、2、7天留取尿样所有检测均在中心实验室完成,NEPHRIC实验流程,New Engl J Med 2003;348:491499,NEPHRIC主要终点,从基线到术后3天血清肌酐较基线增加的峰值,3天内血清肌酐增加峰值44.2mol/l和88.4mol/l的患者数血清肌酐从基线至7天的变化值基线与2天和7天尿中N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶、碱性磷酸酶、白蛋白的变化总体安全性影像学发现和诊断信息的质量,NEPHRIC次要终点,New Engl J Med 2003;348:491499,0,Iodixanol 等渗,Iohexol 低渗,血清肌酐
20、增加值（mol/l）,p=0.001,11.2,48.2,(n=64),(n=65),10,20,30,40,50,60,基线至3天血清肌酐增加峰值的平均值,New Engl J Med 2003;348:491499,3.1%,26.2%,0,5,10,15,20,25,30,Iodixanol 等渗,Iohexol 低渗,44.2 mol/l,0,15.4%,0,5,10,15,20,25,30,88.4 mol/l,p=0.002,p=0.001*,Patients(%),基线至3天血清肌酐增加峰值44.2mol/l和88.4mol/l的发生情况,Iodixanol 等渗,Iohexol
21、 低渗,New Engl J Med 2003;348:491499,血清肌酐从基线到7天的平均变化值,6.3,21.4,Iodixanol(n=58),Iohexol(n=58),p=0.003,0,5,10,15,20,25,血清肌酐的增加值（mol/l）,New Engl J Med 2003;348:491499,应用等渗造影剂碘克沙醇血清肌酐增加的峰值明显低于低渗碘海醇使用碘克沙醇发生CIN的危险性比使用低渗造影剂碘海醇降低11倍应用碘克沙醇仅治疗5例患者就可避免1例造影剂肾病的发生,NEPHRIC结论,AmJ Med,1989 Jun,86(6Pt 1):649-652,4、控制造
22、影剂用量造影剂用量是引起CN的独立危险凶素Cigarroa等进行一项控制造影剂用量预防CRF患者肾功能损害的研究将Cr159.1 umol/L的患者随机分成两组一组不限制使用造影剂用量，另一组严格限制结果发现限制组CN发病率为2%，而非限制组发病率为26%,J Invasive Cardiol,2006 Jun,18(6):EI69-172.,Yamamoto E报道2例慢性肾功能不全的患者为防止CN的发生，他们应用娴熟的技术，严格限制造影剂的用量结果只用了不到20ml的造影剂就成功完成PCI术最大推荐造影剂用量(MRCD)的计算公式:剂量体重(kg)x5ml/血清肌酐(mg/dl),5、PC
23、I术前后水化治疗水化治疗是减少PCI术出现CN的有效方法稀释血液中的造影剂的浓度利尿作用促进造影剂的排泄根据ESUR的指南补液(0.9%氯化钠溶液)从注射造影剂前前4小时开始至给药后24小时，补液量至少为每小时100mL。,6、PCI术前后血液净化治疗PCI后给予血液净化洽疗(血液透析、血滤)可以有效清除造影剂，但是否可以有效预防CN，还存在争论Marenzi G研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在CRF患者中对预防CN的作用114名接受PCI手术的CRF的患者SCr(265.288.4)umol/L随机分为2组，一组血液滤过，另一组等渗盐水水化结果显示血液滤过可以有效预防CN导致的肾功能恶化，效果比水化治疗好对于尿毒症患者施行PCI治疗应有透析作保证,N Engl J Med,2003,349:1333-1340.,不同血滤方案的CIN发生率不同,合并CKD患者的冠心病发生率高，预后差合并CKD的冠心病患者临床表现不典型PCI治疗是冠心病合并CKD的有效选择之一冠心病合并CKD的PCI治疗存在两个主要问题：MACE和CIN发生率高应慎重选择冠心病合并CKD的PCI治疗适应症冠脉病变常为多支弥漫钙化病变，故PCI技术难度大围手术期处理要特别注意采取预防CIN发生的措施:如选择等渗造影剂、减少造影剂用量和水化治疗，必要时可行血液净化治疗,总 结,谢 谢,
