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1、心脏性猝死的预警,滨州医学院烟台附属医院 刘现亮,猝死名人,Too healthy to die,太健康了不该死Too valuable to die,太重要了不该死,心脏性猝死的概念,Sudden cardiac death(SCD)is defined as natural death from cardiac causes,heralded by abrupt loss of consciousness within 1 hour of the onset of an acute change in cardiovascular status.Preexisting heart dise
2、ase may or may not have been known to be present,but the time and mode of death are unexpected.This definition incorporates the key elements of natural,rapid,and unexpected.Libby:Braunwalds Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed.,心脏性猝死的流行病学,由于SCD定义和诊断标准不同，各试验数据差别较大美国注册资料：SCDs 304
3、5万/年，0.1-0.2%冠心病猝死占80%，而所有冠心病死亡中，猝死占50%Cobb LA,Fahrenbruch CE,Olsufka M,Copass MK:Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation,1980-2000.JAMA2002;288:3008.Myerburg RJ,Kessler KM,Castellanos A:Sudden cardiac death:Epidemiology,transient risk,and intervention assessment.Ann Intern Me
4、d1993;119:1187.,心脏性猝死的分类,1、心律失常性猝死：最常见类型 是指无致死性循环衰竭情况下，骤然的意识丧失和脉搏消失。恶性室性心律失常占80%以上2、循环衰竭性猝死：少见（1）由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤破裂（2）由心脏泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克（3）心脏破裂、心脏压塞,2023/10/1,6,心源性猝死的临床过程 前驱症状 发病期 生物学死亡 心脏骤停,2023/10/1,7,心脏性猝死的原因,冠心病：占80%包括AMI、OMI、不稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血等。猝死作为冠心病的第一个临床表现占冠心病患者的20%-25%。心源性猝死者尸检资料显示有75%的猝
5、死者有心肌梗塞病变。其中60%-80%有冠状动脉多支病变，95%有新鲜血栓或斑快破裂。,2023/10/1,8,心脏性猝死的原因,其他冠状动脉病变 冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎）急性冠状动脉炎等,9,心脏性猝死的原因,其他心血管疾病高血压心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等主动脉瓣狭窄等瓣膜病变预激综合征心房纤颤、旁道前传 长QT间期综合征夹层动脉瘤急性肺栓塞先天性心血管畸形等无器质性心脏病,心脏性猝死的预警,临床预警LVEFNT-proBNP心电图特发性室颤预激综合征早期复极综合征Brugada综合征长QT综合征短QT 综合征,QT间期离散度心室晚电位Tp-Te间期心率变异性分析心率震荡心
6、率减速力测定有创心电生理检查,临床预警,胸痛症状加重，发作时间延长，发作频繁严重的心悸、呼吸困难黑矇、晕厥严重乏力钠水潴留严重的低钾或高钾血症,LVEF的预警,预测价值 LVEF低下是器质性心脏病患者死亡和心脏性猝死的强烈预测因子。LVEF每降低5%，SCD的风险增加21%。由此，大多数关于SCD一级预防的研究把LVEF30%-35%作为SCD高危人群的入选标准检查方法：超声心动图；核素心血池灌注显像；心导管左心室照影,Gorgels,PMA.Eur Heart J.2003;24:1204-1209.,LVEF,%SCD Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF an
7、d SCD,NT-proBNP与BNP,NT-proBNP与BNP的升高与心衰患者的心功能恶化相关NT-proBNP与BNP水平可作为独立预测CHF患者SCD的指标NT-proBNP与BNP水平越高，冠心病患者SCD的风险越高 circulation,2002.105(20):2392-2397.J Am Coll Cardiol,2004,44(2):335-339.,Copyright 2008 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,Rate of Death by Quartiles of NT
8、-proBNP Changes during hospitalisation,Masson,S.et al.J Am Coll Cardiol 2008;52:997-1003,某些心电图的预警,室性早搏R-on-T现象R-on-U现象波T波电交替AVBSSSAMI急性期快室率房颤低钾和高钾血症的心电图,室性早搏,室早的频次室早的形态室早的提前程度有否器质性心脏病,18,多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,连发室性早搏 repetitive ventricular premature beat,19,多源室性期前收缩
9、,20,短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia（连续三次以上早搏）,R-on-T现象R-on-T phenomenon,返回,室性早搏PVC-Lown Classification,PrognosisLown ClassificationClass 1:30 PVC/hrClass 3:Multiform PVCsClass 4a:PVC coupletsClass 4b:PVC triplets or greaterClass 5:R on T,Post MI PVCs and Lowns class 3-5 are assoc
10、iated with risk for VT/VF and sudden deathTreatmentNo changes in mortality with PVC suppressive txAsx,healthy:reassuranceSx:B-Blockers,Lown分级存在的问题,仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据 没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度 Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视 将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视不够 Lown分级与预后关系的不确定性,Bigger JT JrAnalysis of pr
11、ognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjorn C.Acta Med Scand,1977,201(1-2):1 19-25,PVC频次的临床意义,临床意义，有无，频发偶发病死率:YES:NO=3:1 1000次心搏：PVC10次较10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少与猝死相关,李庚山，黄从新.心律失常现代治疗学,RonT现象,Br heart J
12、,1982,47:55-61,ECG Characteristics of PVCs,R on T phenomenon PVC begins during mid/late T waveAssociated with vulnerable ventricles often predisposing to polymorphic VT or VF,especially in acute ischemia,R-on-T 现象评价,心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8%R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期多数研究证实：R-ON-T 与V
13、F密切相关,Ann Intern Med.1978;88:221-5 Circulation.1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-293,室并,多源,多形,特宽,特矮,平顶,具有临床意义,器质性心脏病与QRS宽度,Kalahasti研究915名心律失常高危患者，QRS时程130 ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：2.6）QRS间期延长是死亡率的独立预测因子,Am J Cardiol 2003;92:79
14、8803,具有临床意义的室早,PVC的QRS间期160ms，有明显切迹或顿挫者QRS振幅10 ms或低于同导联QRS波群（矮小型室早）ST段水平压低、抬高或T波与QRS波群主波方向一致、或冠状T波QRS波群升支与降支明显不对称QT间期进行性延长和T波电交替或T波增宽者,李庚山，黄从新.心律失常现代治疗学,致心律失常性右室发育不良（ARVC）-波,男性，41岁。5年前发作心悸，能耐受，1年平均发作1-2次，。1年前发作频率明显增加，1月平均发作1次，持续时间可达十几小时，静脉推注胺碘酮无效，每次发作长时均于当地医院予电复律终止。,心动过速发作时心电图,发作时心电图，另一种形态，肢体导联,发作时心
15、电图，另一种形态，胸前导联,入院后未发作心电图见波,心脏彩超，右心明显增大,ARVC-波,度AVB,墓碑样改变,不同血钾水平的ECG改变,Pseudoinfarction pattern from hyperkalemia（a serum potassium level of 7.2 mEq/L）,Anteroseptal Infarct or Pseudoinfarction Pattern From Hyperkalemia?,answerPseudoinfarction pattern from hyperkalemia(a serum potassium level of 7.5 mE
16、q/L during diabetic ketoacidosis),低血钾的ECG表现,低钾+奎尼丁：Tdp,T波电交替,TWA（T wave alternans）是指在规整心律时，体表心电图上T波形态、极性和 振幅的逐搏交替变化。电交替现象首先于1872年 由Traube发现，当时TWA交替的幅度为毫伏级，可经体表心电图检测，又称显性TWA。临床上更常见的TWA的幅度为微伏级，肉眼不能识别，需借用特殊的检测仪器和方法，称微伏级T波电交替（microvolt T wave alternans，MTWA）。,T波电交替,研究表明，T波电交替与SCD有着极为密切的联系，已被公认为当前 对心律失常事
17、件最具预测价值的无创电生 理指标。,特发性室颤,病例-38岁女性，晕厥一次，平素无症状，无器质性心脏病，,没有器质性心脏病的室性早搏是否就不危险？,CCU 观察时发生心室颤动,显性预激合并房颤,LQT间期延长综合征,当QTc0.47s(女0.48s)，排除引起QT延长的其它原因，无论是否伴有家族史或其它症状，均可诊断LQTS；LQTS在体表心电图可分为LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中QTc正常者相对较多，LQT3 QTc正常者较少。故表现QTc正常者，并不能除外LQTS，应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析。,LQT心电图表现,QT间期延长(是LQTS ECG的
18、主要特点)T波改变(是LQTS ECG的主要表现)心律失常：心率较慢、窦性静止及尖端扭转型室速运动试验心电图变化,LQTS的发病机制,主要是遗传缺陷。基因突变导致心肌细胞膜离子通道功能障碍，使K+外向复极电流减弱，使Ca2+或Na+内向除极电流增加，从而产生早期后除极，导致触发性心律失常如尖端扭转性室性心动过速,LQT3体表心电图,V1V3导联ST段平直延长,T波的起始较晚,且T波的基底部较窄,Torsades de Pointes,短QT综合征,定义:短QT综合征(SQTS)是指心电图上QT间期短于正常范围(一般300ms)，患者可发生房颤或室颤，产生头晕、晕厥，甚至猝死的一组综合征,短QT
19、综合征,分类：1、特发性短QT综合征：是一种遗传性心脏离子通道病2、继发性短QT综合征：是一种获得性心脏离子通道病，由后天病因所致的一过性QT间期现象,短QT综合征的机制,继发性短QT综合征,Brugada综合征,Brugada综合征1992年Brugada两兄弟首先报道了8例罕见的反复晕厥与心原性猝死的病例。均无明显的心脏结构病变，心电图V1V3导联类似于右束支阻滞（RBBB）ST段抬高，反复晕厥猝死的原因是室颤。1994年Yan等认为其类似RBBB其实是增强的J波。,Brugada综合征心电图分型(ESC2002),ECG change in Brugada,RV conduction d
20、elay or block morphology V1Unusual ST elevation segments in V1-V3,http:/,Brugada综合征,J波与J波综合征,J波：是心电图上介于QRS波与ST段之间的圆顶状或尖峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、低温波、晚期波，因1953年由Osborn首先描述又称Osborn波。特发性J波：未发现心脏病也非低温、高钙及神经源性病变而出现的异常J波。常伴有反复发作的原因不明的VT/VF，甚至猝死。有明显的家族遗传倾向。J波综合征：伴有反复发作的原因不明的VT/VF，甚至猝死,J波：是心电图上介于QRS波与ST段之间的圆顶状或尖峰状电位，又
21、称驼峰波、尖峰波、低温波、晚期波，因1953年由Osborn首先描述又称Osborn波。,J波发生机制,1994年严干新作犬的试验，获得了心电图J波细胞学基础的直接证据,J波发生机制,其离子流基础都是Ito，只不过其产生的部位不同。Brugada综合征-右心室早期复极综合征-左心室特发性室颤-左心室下壁由于有共同的离子流基础，这些临床综合症对药物、心率、神经调节的反应基本一致。,早复极与早复极综合征,1946年由Littman D首先提出早复极的心电图：连续2个导联J点抬高0.1mv和（或）R波降支切迹或粗钝，主要在下壁和侧壁导联（、avL、V4-V6）：人群发生率2%-9%早复极综合征：伴有
22、VT/VF的早复极。95%以上的早复极是良性的，极少数早复极与VT/VF密切相关,Littmam D.Am Heart J,1946,32:370.,早复极综合征的危险分层,病史：原因不明的晕厥史；原因不明的心脏骤停史；晕厥和猝死家族史；有早复极家族史；心电图高危指标：1.近期（1月）出现静息心电图连续2个导联J点抬高0.2mv。2.伴有ST段水平或下斜型的早复极。3.伴有QT明显缩短（QTc 360ms）的早复极。4.早复极患者出现频繁成对、短联律间期的室早或RonT。5.早复极患者近期出现V4-V6导联R波切迹和粗钝。6.近期下侧壁导联出现（lambda）波,特发性J波与早复极,近年，多数
23、学者认为：特发性J波与早复极等同,2023/10/1,83,心室晚电位,晚电位是出现在心电图QRS终末部和ST段部位的高频、低振幅的心电活动。由于这种活动发生在心室活动的晚期，故称晚电位。晚电位起源于心肌组织内不正常的延迟的传导，是微折返形成的病理基础。,2023/10/1,84,心室晚电位-预测SCD的价值,如在急性心肌缺血时出现晚电位阳性，其阳性预测价值较高晚电位阳性可作为OMI粗筛指标LVEF40%，晚电位阳性，发生心源性猝死的危险性高晚电位阴性对SVT或SCD有良好的阴性预测价值对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗,Predictive values of positive TWA,n
24、onsustained VT and ventricular Late potentials,2023/10/1,86,间期离散度-慨念,慨念：QT间期离散度指12导联心电图的不同导联之间最长QT间期和最短QT间期的差异程度。与单导联QT间期比较，QTd较准确地反映了心室肌复极化的不均一性，其数值的增加反映了心室肌复极化的不均一性加大，因此，曾经受到较多的临床重视。,2023/10/1,87,间期离散度-临床预测价值,正常人心室肌复极化过程中也有一定程度的不均一性，既正常心电图也有一定范围内的QT间期离散度；在发生严重室性心律失常的患者中，QT间期离散度明显高于正常人和不合并严重室性心律失常的
25、患者；QT间期离散度可反映病情严重程度QTd在病程的不同阶段有动态变化，要动态观察,2023/10/1,88,缺血性心脏病猝死与非死亡组QTd的比较,2023/10/1,89,QTd反映病情严重程度,25例不稳定心绞痛 3914ms p0.001 30例AMI 8225ms 27例不合并VF的AMI 7924ms p0.003 3例合并VF的AMI 10517ms 0 20 40 60 80 100 120ms,2023/10/1,90,植物神经状态和心脏性猝死,心肌缺血、心力衰竭合并交感神经兴奋状态时易发生心源性猝死 可导致交感神经兴奋的因素 情绪、活动或劳累、急性心肌缺血、严重 低氧血症、
26、心力衰竭等反映植物神经状况的检查方法 心率变异性分析、压力反射敏感性试验、心率震荡、心率减速力测定,2023/10/1,91,心率变异性分析,心率变异性分析是通过计算机测量并分析Holter记录中连续正常R-R间期变化的变异数，从而定量及定性地反映心率变化程度的一种无创性检查及分析方法。方法简介：Holter记录24小时心率，记录后，将记录磁带回放，经分析系统中的特定的计算机软件处理，既可作出心率变异性分析。,2023/10/1,92,时域分析和频域分析两类指标,常用时域分析报告指标：总时间、总心搏数、有效心搏数、平均RR间期、平均心率、最快心率、最慢心率、出现最多的心率、标准差法、总标准差（
27、SDNN）常用频域分析报告指标：总频谱、高频频谱、低频频谱、低频部分和高频部分的比值,2023/10/1,93,心率变异性分析预测价值,心率变异程度低，提示病人交感神经张力高，预后差;心率变异分析指标在疾病自然病程和治疗前后会动态变化;在没有条件做心率变异性指标分析时可以通过24小时持续心电监测，画出24小时心率趋势图，了解患者植物神经活动状况,2023/10/1,94,AMI 2周后SDNN与2年死亡率-OR=8,心率减速力测定（heart rate deceleration runs,DRs）,Holter记录的24小时心电信息中，凡相邻的两个心动周期中后一周期较前一心动周期延长时，则为心
28、率出现了减速，可视为迷走神经的负性频率作用对心率调节的结果，是迷走神经功能与障碍的定量指标。将Holter记录的减速周期进行系列的数学处理，将不同的心率段进行有序排列，并计算各心率段序号对应的心动周期平均值，再将平均值带入心率减速力（DC）计算公式而得出DC值。DC值分为：4.5ms为低危值；为中危值;2.6ms为高危值，提示迷走神经张力对心率的负性频率调节作用降低，对心脏的保护作用下降而使患者处于猝死的高危状态。,2023/10/1,96,心内电生理检查在预测SCD中的价值,适应对象：有晕厥发作史者预测价值：陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者，如在心内电生理检查中诱发出单型持续性室性心动过速，是可能发生心源性猝死的高危对象，应安装埋藏式自动除颤器（ICD）。,小 结,强调临床的预警价值LVEF是最重要的预警因子植物神经状态与SCD的关系，是目前研究的热点但是，目前尚无特异性的因子预警SCD，需综合评估,谢 谢 聆 听！,
