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1、急性肺栓塞的临床诊治,河南中医学院第一附属医院心脏中心 程江涛,静脉血栓栓塞症(VTE)Venous Thromboembolism,肺血栓栓塞症（PTE)Pulmonary Thromboembolism 深静脉血栓形成(DVT)Deep Venous Thrombosis,肺栓塞pulmonary embolism(PE),是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括：肺血栓栓塞症(PTE)脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 肿瘤栓塞等,发病率高,VTE发病率在欧美约为108180/10万美国每年诊断 65万例PE法国每年诊断超过10万例PE,致死率高,急性PT
2、E510%死于发病一小时内未经治疗的PTE病死率25%30%美国每年因PE死亡15万20万人因PE死亡人数可能超过MI和Stroke,漏诊率高,国外漏诊率达60%国内漏诊率达7080%,自然病程,外科术后VTE高发期为术后前2周，尤其是未行抗凝治疗的患者DVT出现后3-7天为PE高发期5-10%的症状性PE可在1h内发生休克或死亡，另有50%患者可出现右心功能受损征象80%患者在PE发生后28天内血栓会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或CTEPH(0.5-5%),病理生理,30-50%肺血管床受阻后才会发生血流动力学改变急性PE时，sPAP最高可达70 mm Hg mPAP最高可达40
3、mm Hg在PE发生2448小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳,病理生理,肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉收缩期供血减少或者停止，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡,危险因素,高凝状态 恶性肿瘤 非恶性高凝状态 怀孕或妊娠后(4周)雌激素替代治疗 充血性心力衰竭 基因突变(V Leiden,蛋白C、S 缺乏,凝血酶原基因突变 抗凝酶III缺乏
4、),血流瘀滞 卧床 24 hr 下肢骨折，使用石膏 或外固定 长时间(6h)或长距离 制动旅行(5000公里)静脉损伤 气管插管 近期创伤(特别是下 肢和骨盆),Rudolph Virchow，1858，三联理论,VTE相关的遗传性易栓倾向,Factor V leiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏蛋白S缺乏,获得性危险因素,高龄肥胖VTE病史管状石膏固定患肢动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变近期手术史、创伤或活动受限如中风真性红细胞增多症,急性感染长时间旅行(6h 或5000公里)抗磷脂抗体综合症肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、I
5、CD植入和中心静脉置管,临床表现,80%以上PE无任何明显症状PE的症状缺乏特异性有时昏厥可能是PE的唯一或首发症状,临床表现,肺梗死三联征:咯血 呼吸困难 胸痛临床少见!仅在不到20%的患者中存在,临床表现,症状 比例%体征 比例%呼吸困难 80 呼吸急促(20次/分)70 胸膜痛 52 心动过速(100次/分)26 咳嗽 20 DVT征象 15 咯血 11 发热 7 出汗 27 紫绀 11 胸痛，胸骨后 12 晕厥 19,临床检查,心 电 图：电轴右偏；S1-Q3-T3（20%）(第导联S 波变深，1.5 mm，导联 出现q 波和T 波倒置)；右心前导联及、aVF 导联T 波倒置；顺钟向转
6、位；完全性或不完全性右束支传导阻滞，右胸前导联S-T段抬 高或压低血气分析：肺泡动脉氧分压差增大胸 片：肺纹理稀疏、楔形阴影、肺动脉段突出等心脏超声：室壁运动减弱、右心扩大、肺动脉高压等D-dimerTnTBNP,Westermark 征,Hampton Hump 征,胸片,心电图,S1,Q3T3,临床检查,CT肺动脉造影（CTPA）肺通气灌注显像（V/Q）磁共振肺动脉造影（MRA）肺动脉造影（PAA）,CTPA,敏感性(83%)和特异性较高(96%)快速，准确难以确定亚段动脉以下栓塞情况放射线，造影剂,正常可排除 PE可显示较小的栓子V/Q高度可疑结合高危临床表现可诊断V/Q低、中度可疑需要
7、进一步检查常出现无诊断意义的疑似结果,肺通气灌注显像,磁共振肺动脉造影（MRA）,无创方法敏感性85%和特异性96%分辨率低不适于急、重患者,肺动脉造影,“金标准”敏感性94%，特异性96%表现为血流截断或充盈缺损在急性PE中有一定风险（右心衰或出血）应用较少,D-dimer生成示意图,内源凝血 外源凝血 凝血酶 FXIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白 纤溶酶 交联的纤维蛋白降解产物(FbDPs),引起D-D增高的其他因素,孕妇、产后恶性肿瘤严重感染肝功能异常急性心梗结缔组织病外科手术后肾病,D-dimer,敏感性高(92100%)、特异性低(40%)阴性预测值高主要用于排除
8、非高危和非高度可疑APTE,而不是确定诊断,诊断-高危,NO,YES,加压血管超声 经食道超声 肺动脉造影,诊断策略,如果是非高危，进行临床可能性评估,临床诊断可能性-Wells 评分,临床诊断可能性-Wells 评分,PE可能性评估（3级）总分 低风险 01 中等风险 26 高风险 7 PE可能性评估（2级）总分 PE可能性小 04 PE可能性大 4,临床诊断可能性-Geneva 评分,临床诊断可能性-Geneva 评分,PE可能性评估（3级）总分 低风险 03 中等风险 410 高风险 11,诊断流程 非高危,治疗首先进行危险分层,ESC指南根据早期死亡风险(即住院或30d病死率)分为高危
9、、中危、低危2011年3月美国AHA：“大面积”“次大面积”“低危”肺栓塞,基于危险分层的肺栓塞治疗策略,2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,AHA Scientific Statement Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism,Iliofemoral Deep Vein Thrombosis,and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension A Scientific Statement From the Americ
10、an Heart Association,Massive PE：低血压（收缩压90mmHg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且除外其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍）、无脉或持续的严重心动过缓（心率40次/分，有休克的症状或体征）Submassive PE：急性PE无体循环低血压（收缩压90mmHg)但合并右室功能障碍或心肌坏死。有下列一项既有右室功能障碍：1.超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比0.9）或右室收缩障碍。2.CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比 0.9）。3.BNP升高（90pg/ml）。4.NT-proBNP升高（500p
11、g/ml）。5.心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。出现下列一种情况即为心肌坏死 1.TnI升高（0.4 ng/ml）2.TnT升高（0.1ng/ml）Low-Risk PE：不伴有反应大面积PE或次大面积PE不良预后的临床指标。,一般治疗,1.镇静、止痛2.卧床至3.氧疗：鼻导管、面罩、BiPAP4.纠正低血压、强心：多巴胺、多巴酚丁胺5.适量补液,溶栓治疗,适应症（1）高危APTE（2）中危APTE，评估出血风险和获益，考虑溶栓或仅抗凝治疗,2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,
12、溶栓时间窗,48小时以内获益最大 6-14天也有效,溶栓禁忌症,绝对禁忌症 1.任何时间出现出血性脑卒中或未知原因的脑卒中 2.六个月内缺血性脑卒中 3.中枢神经损伤或肿瘤 4.三周内大创伤/手术/头部外伤 5.一月内消化道出血 6.目前出血状态,相对禁忌症 1.六月内短暂脑缺血发作 2.口服抗凝治疗 3.妊娠或一周内流产 4.不能压迫止血部位的血管穿刺 5.创伤性复苏 6.顽固性高血压病（收缩压180mmHg）7.严重肝脏疾病 8.感染性心内膜炎 9.活动性消化道溃疡,2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,溶栓禁忌症,对于溶栓治疗，绝对禁忌
13、症在有生命危险时可能转变为相对禁忌症。,Bulpa P,et al.CHEST 2009;136:1141-1143,急性肺栓塞溶栓的给药策略,(1)2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism(2)2009急性肺栓塞诊断治疗中国专家共识,rt-PA与尿激酶比较,应用 100mg rt-PA/2h和尿激酶4400IU/kg/12 h或24h相比rt-PA能够更快改善肺动脉造影和血流动力学指标降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险。12小时后两种药物的疗效相当推荐首选rt-PA方案,溶栓有效指标,呼吸困难好转呼吸心率减慢、血
14、压上升血氧饱和度上升右心扩张减轻D-dimer快速升高,抗凝治疗,早期抗凝治疗是降低住院期间死亡率的关键早期抗凝治疗目的是减少死亡及再发栓塞事件,早期抗凝治疗,降低住院期间死亡率的关键措施,Weekend Versus Weekday Admission and MortalityAfter Acute Pulmonary Embolism,Drahomir Aujesky,et al,Circulation 2009,119:962-968,初始抗凝药物,普通肝素LMWH磺达肝癸钠,普通肝素,予20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg-1h-1持续静脉滴注最初
15、24小时内需每46小时测定 APTT 1次，根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）,低分子量肝素,根据体重给药（100 IU/kg/次或1mg/kg/次），每日皮下注射12次。该药无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低注意监测肝功能 肾功能不全者慎用（不适于CCr30ml/min患者）,磺达肝癸钠,间接Xa因子抑制剂每日1-2次，每次2.5mg皮下注射肝功能影响较小出血风险明显小于低分子量肝素无HIT发生,急性肺栓塞初始治疗策略推荐级别和证据水平,即刻治疗推荐 高危PE患者应立即使用普通肝素
16、抗凝治疗。高危PE伴心源性休克和/或持续动脉低血 压患者应使用溶栓治疗。高危PE存在溶栓绝对禁忌或溶栓失败患者 推荐外科肺动脉血栓切除术。非高危PE，高度或中度临床可能PE患者在 等待明确诊断过程中应立即开始抗凝治疗。大多数非高危PE患者推荐使用低分子量肝素 或磺达肝癸（fondaparinux）钠作为初始抗凝治疗初始治疗时，高危出血和严重肾功不全的患者，推荐应用普通肝素，使APTT目标范围达到正常倍。初始抗凝治疗使用低分子量肝素或磺达肝癸钠应至少持 续5天。肝素和维生素K拮抗剂合用直到INR达到目标值后2天停用肝素。非高危患者不推荐常规溶栓治疗，但某些中危PE患者 应考虑溶栓,推荐级别 I
17、I I I I I IIA IIb,证据水平 A A C C A C C B,2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,RECURRENCE AFTER DVT AND PEA population based cohort study,Heit JA et al,Arch Intern Med 2000.,复发率在开始12个月最高 VTE复发可持续10年或更久,长期抗凝治疗,长期抗凝治疗药物,华法林立伐沙班(Rivaroxaban)、阿哌沙班(Apixaban)达比加群（Dabigatran),ESC推荐PE长期抗凝策略,可逆性诱发因素（服用雌
18、激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致PE患者推荐抗凝时程为3个月。无明显诱发因素的首次PE患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估如无出血风险建议长期抗凝治疗。复发的无诱发因素的PE 患者建议长期抗凝VTE危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗。如癌症、抗心磷脂抗体综合征、易栓症等,2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,长期抗凝治疗时间,长期治疗推荐 有可逆危险因素继发性PE推荐维生 素K拮抗剂治疗3月。无诱因PE患者推荐维生素K拮抗剂治疗至少3月 无诱因低出血风险初发PE患者如果能达到稳 定的抗凝治疗，推荐长期口服抗凝剂无诱因
19、再发PE患者推荐长期抗凝治疗。应定期评估长期抗凝治疗患者持续治疗的风险/获益比值。伴肿瘤PE患者推荐最初36个月使用低分子量 肝素抗凝。此后维生素K拮抗剂或低分子量肝素的抗凝治 疗应持续使用或直到肿瘤治愈。PE患者，无论治疗持续时间长短，维生素K 拮抗剂剂量应调整维持目标INR值在2.5（范围）。,推荐级别 I I IIb I I IIa I I,证据水平 A A B A C B C A,2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等
20、内科治疗无效的患者血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作围术期死亡率较高（20%）,肺栓塞的介入治疗,ESC关于肺栓塞导管碎栓、去栓的指南：经导管碎栓、去栓（抽吸、机械性消栓装置）是手术的替代方法，建议用于高危患者存在溶栓绝对禁忌症或溶栓失败者。,2011美国AHA科学声明关于导管碎栓、去栓的建议：1、取决于当地的专家经验，对于大面积PE存在溶栓禁忌症的患者无论是导管去栓术和碎栓术或血栓清除术都是合理的（a类；证据水平C）2、对于大面积PE接受溶栓治疗后病情仍不稳定的患者导管去栓术和碎栓术或血栓清除术都是合理的（a类
21、；证据水平C）3,、对于大面积PE不能接受溶栓或溶栓治疗后病情仍不稳定的患者，如果当地没有介入或手术治疗的条件，但具备安全转运的能力，应考虑将患者转运到富有介入和手术经验的医疗中心进一步治疗（a类；证据水平C）4，对于次大面积PE临床上存在预后不良的证据（如新出现的血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，严重RV功能障碍，或较大范围的心肌坏死）可以考虑导管或手术治疗（b类；证据水平C）5，导管去栓术和手术血栓清除术不建议用于低危PE患者或次大面积PERV功能轻微障碍、心肌坏死范围较小以及临床上病情无恶化的患者（类；证据水平C）,腔静脉滤器,下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症下肢近端静
22、脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发广泛、进行性静脉血栓形成行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT,妊娠PE的治疗,肝素和低分子量肝素均可安全使用溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可在妊娠期妇女应用溶栓治疗后孕妇出血发生率在8左右，通常是阴道出血注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞相同,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80-100%国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20%外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓单独应用抗凝治疗疗效较差,总结,诊断意识是关键基于临床危险程度和临床可能性的分层诊断策略治疗策略的选择应以危险分层为基础早期抗凝治疗是降低死亡率的关键抗凝与溶栓治疗可大大改善患者短期及长期预后介入治疗也是一种有益的治疗手段,谢谢！,
