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1、呼吸困难病例讨论,病例特点,男性，78岁，因“胸闷气闭四天，加重伴呼吸困难一天”2.28入院。患者予四天前因受凉后出现胸闷气闭，纳差，自服“感冒药”无好转，出现胸闷气闭加重，伴有呼吸困难不能平卧。无胸痛，无发热，无咳嗽咳痰。由120送入我院急诊科，胸片：两肺多发性浸润性病变，不排除合并部分水肿可能，两侧胸腔积液。发现“高血压病”50余年，血压控制尚可。3年前因“左下肢动脉血栓形成”予支架植入术。,病例特点,入院情况：T36.7，P82次/分，R30次/分，BP168/81mmHg,文丘里面罩吸氧50%下SPO2:84%。神志清，气喘貌，颈静脉怒张，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音可及干湿罗音。心率
2、82次/分，心律不齐，房颤心律。,实验室检测,血常规：WBC：16.3109/L，N：86.3%，HB：150g/L，PLT：143109/L。超敏CRP：100.59ng/L。CK：215.0U/L，ALT：97U/L，LDH：832.0U/L，CM-MB：25.9U/L，肌钙蛋白T大于2pg/ml。血浆脑钠肽：2163pg/ml。血气分析：PH:7.46,PO2:30mmHg,PCO2:48mmHg,HCO3-:21.3mmol/L,lac:2.9mmol/L。辅助检查：胸片如下图。,心电图,入院诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合症？急性左心功能衰竭？心房颤动 2.重症肺炎？
3、3.高血压病3级极高危组 4.股动脉切开取栓支架植入术后；,入院治疗情况,1.气管插管，呼吸机辅助；2.建立基本血流动力学检测：深静脉置管；有创动脉血压。3.头孢他啶抗炎；4.左卡尼汀(可益能)营养心肌，乌斯他丁抑制心肌抑制因子释放。,初期（5小时）治疗情况,呼吸机条件：A/C模式，PC：18cmH2O PEEP:5cmH2O,FIO2；55%潮气量：500ml左右，SPO2:98%-100%血气分析：PO2:86mmHg,PCO2:38mmHg,循环情况,入量1250ml（万汶针500ml+林格液750ml）CVP：12cmH2O，扩容后17cmH2O；补液试验：100ml，10min，CV
4、P：1-2cmH2O多巴胺针12ug/kg.min+去甲肾上腺素针1.2ug/kg.min+肾上腺素针0.6ug/kg.min维持血压120-130/40-50mmHg，尿量20ml/h。Lac：1.75.6mmol/L,患者病情变化,下一步治疗？进一步行血流动力学监测予Swan-Ganz导管接Veoglance,第一次血流动力学参数,参数解读,1、右心：CVP：14、MPAP：37 RVSWI：5提示：右心前负荷足够或过多，后负荷明显升高，做功尚正常2、左心：PAWP：28 MAP：88mmHg，LVSWI：13 SVRI：3200提示：左心前负荷过多，后负荷增加，做功减小，提示左室心肌收缩
5、力下降存在收缩功能衰竭。,参数解读,SVRI：3200CI：1.8提示：低排高阻，原因：心源性休克，血管活性药物相关补液试验：提示可补液，但实际补液后循环恶化，需考虑心肌顺应性下降有关。,病理生理推理,左心室心肌梗塞,左心室收缩功能下降,左室舒张末容积增加,肺淤血PAWPPA,右心存在后负荷增高梗阻性,CO,血管活性药物缩血管,左心后负荷,左心CO,左室顺应性下降,治疗,主要矛盾在左心（以收缩功能衰竭为主）处理目的：1、减轻左心前负荷：控制输液，利尿2、增强左心收缩力：加用多巴酚丁胺3、减轻左心后负荷：适当减少去甲肾上腺素和肾上腺素剂量，加用酚妥拉明针减低外周血管阻力,10小时后,循环情况,利尿剂使用，CRRT脱水（10小时负1000ml）多巴胺针12ug/kg.min+去甲肾上腺素针0.3ug/kg.min+多巴酚丁胺针8ug/kg.min+酚妥拉明0.6mg/h维持血压120-130/40-50mmHg，尿量100ml/hLac：正常,转归情况,3.1循环好转3.4脱机拔管3.6转心内科4.9室颤抢救无效死亡,谢谢！,
