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1、山西反坡煤业有限责任公司“37”一般运输事故调查报告事故联合调查组二。一六年三月二十五日山西反坡煤业有限责任公司“37”一般运输事故调查报告2016年3月7日四点班，山西反坡煤业有限责任公司（以下简称“反坡煤业”）主斜井井筒内距井口257米处发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失110.85万元。根据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定等有关规定，2016年3月9日，山西煤矿安全监察局长治监察分局组织长子县监察局、煤炭局、安监局、公安局、总工会等单位成立了事故联合调查组，并邀请长子县人民检察院参加，对该起事故进行调
2、查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅资料、尸体检验、技术分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对有关责任人员、责任单位提出了处理建议，制定了防止同类事故发生的防范措施。现将事故的调查情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）山西长子盛元煤业有限公司概况反坡煤业隶属于山西长子盛元煤业有限公司（以下简称“盛元公司”）。盛元公司位于山西省长治市长子县色头镇堀村西，2009年4月3日，由山西建志达煤业有限公司（持股52%）、山西反坡煤业有限责任公司（持股38%）、长子县国有资产监督管理局（持股10%）
3、三方股东投资组建成立。2009年10月，长子县国有资产经营有限公司成立，该公司是由长子县人民政府批准，长子县国有资产监督管理局负责授权经营国有资产的国有独资企业。2013年3月8日，盛元公司股权变更为长子县国有资产经营有限公司持股10%,自然人崔志斌持股90%。盛元公司以煤焦产业投资、矿产品销售、民用型煤加工、煤炭储存运销等为主导产业，下辖山西反坡煤业有限责任公司和山西建志达煤业有限公司两座煤矿，在册职工1500人，目前资产总额58亿元。盛元公司所辖煤矿开采煤田属沁水煤田，总面积为28.073平方公里，地质总储量2.352亿吨，现保有储量1.68亿吨，可采储量6523.73万吨，核定生产能力2
4、70万吨/年。盛元公司的安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字2O14DQOO8Y1B2,有效期至2017年9月16日；营业执照统一社会信用代码：140428100004656,有效期至2017年12月31日；法人代表崔志军的安全资格证证号：第14114011500085,有效期至2017年10月31Bo安全管理实行董事会领导下的总经理负责制，董事长王永权，总经理李殿宝，生产副总经理杨锦，安全副总经理李树林，机电副总经理张付堂，总工程师杨旭彪，下设安全部、生产技术部、通风瓦斯部、地测防治水部、机电部、总调度室等业务部门。(一)山西反坡煤业有限责任公司概况1 .矿井基本情况反坡煤业属集体民营煤矿
5、，位于山西省长治市长子县色头镇堀村西，为生产矿井，现开采15#煤层，安全许可能力为150万吨/年，瓦斯矿井。矿井始建于1990年，1991年投产。矿井原名称为长子县地方国营反坡煤矿，隶属于长子县经济贸易局。2008年矿井名称变更为山西反坡煤业有限责任公司。2009年11月矿井隶属关系变更为盛元公司，盛元公司持股51%,自然人原宏波持股35.87%,长子县国有资产监督管理局持股13.13%。2015年6月30日，股权变更为盛元公司持股100%。2 .企业经济性质和经营方式企业经济性质为集体民营，经营管理方式为自主经营，实行总经理领导下的矿长负责制。3 .矿井开采自然条件矿井批准开采3-15#煤层
6、，现开采15#煤层，井田面积10.9242km2,保有储量6039.97万吨，煤层平均厚3.68m,倾角3-8o煤层直接顶板为泥岩或K2石灰岩，老顶为K2灰岩，底板为泥岩或含黄铁矿泥岩，顶板相对稳定。矿井绝对瓦斯涌出量为4.4m7min,相对瓦斯涌出量为1.89nt,属瓦斯矿井。煤尘有爆炸危险性。15号煤层自燃倾向性等级为In类，属不易自燃煤层。矿井正常涌水量为51.28rh,最大涌水量为59.1h4 .矿井各环节状况(1)开拓开采系统：矿井开拓方式为主斜井副立井混合开拓，现有主斜井、副立井、回风立井、安全出口斜井共四个井筒。矿井采用走向长壁综采一次采全高采煤方法，回采工作面采用液压支架支护，
7、落煤方式为机械落煤。掘进工作面为机械、爆破掘进，采用锚网支护。(2)通风系统：矿井通风方式为中央分列式，方法为机械抽出式，主斜井、副立井、安全出口斜井共3个井筒进风，回风立井回风。回风立井地面安装2台FBCDZN型对旋轴流式通风机，功率为2x16OkW,一台工作，一台备用。(3)供电系统：矿井供电为双回路，供电电源来自东田良35kV变电站824、827母线段，两回路电源互为备用，地面IokV到矿，IokV下井。井下各级变电所，主排水泵房均采用双回路电源供电。(4)提升运输系统：主运输系统：主斜井采用一部DTL80/40/2XllO型带式输送机运输，井下主运输为带式输送机。采煤工作面采用刮板输送
8、机运输，顺槽和采区内采用带式输送机运输。辅助运输系统：副立井采用单勾罐笼提升，装备一部JK-2.5型单绳缠绕式提升机，功率为185kW;井下采用调度绞车运输。(5)主排水系统：矿井采用中央集中排水方式，中央泵房安装3台DF-155-30x7型排水泵，电机功率160kW,主水仓容量分别为内水池60()m外水仓40Om%(6)安全避险“六大系统”：井下共布置1个永久避难胴室，位于二采区运输与二采区回风大巷联络巷内，可满足85人避难需求。矿井配有KJF2000N型安全生产监控系统、KJ236（八）型型井下作业人员管理系统，通讯联络系统有SOC8000型调度通信系统、KTKII3型全数字型广播系统；供
9、水施救系统和压风自救均在所有避灾线路配设有管路，安设了三通和阀门，工作面配有ZYJ型箱式供水施救装置和ZYJ型箱式压风自救装置。(7)安全管理体制：矿井安全管理实行总经理领导下的矿长负责制，安全管理为矿、科、队三级管理。总经理为李殿宝,矿长为王样虎，生产副矿长为刘书建，安全副矿长为赵忠堂，机电副矿长为崔永科，通风副矿长为郃素斌，总工程师为杨彦科，下设有调度室、安全技术科、生产技术科、地测防治水科、通风科、机电科、督查科等业务科室。矿井行业管理由长子县煤炭工业局负责，在该矿派驻矿安检站，有驻矿安全检查员六名，站长李平安。长子县人民政府在该矿派驻有煤矿安全监管“五人小组。组长陈奇。(三)矿井证照该
10、矿采矿许可证证号：C1400002009121220047540,有效期至2032年11月19日。安全生产许可证编号：管)MK安许证2015X069Y3B3,有效期至2018年11月16日，许可能力150万吨/年。营业执照统一社会信用代码：91140000736300372U,有效期至2024年1月4日，法人代表王样虎。总经理李殿宝的安全资格证编号：13014010500012,有效期至2016年3月29Bo矿长王样虎的安全资格证编号：15014010500002,有效期至2018年3月27日。生产副矿长刘书建的安全资格证编号：15014020500214,有效期至2018年9月18日。安全副
11、矿长赵忠堂的安全资格证编号：15114020500186,有效期至2018年07月17日。机电副矿长崔永科的安全资格证编号：15014020500335,有效期至2018年11月27日。通风副矿长都素斌的安全资格证编号：14114020500358,有效期至2017年12月26日。总工程师杨彦科的安全资格证编号：14114020500359,有效期至2017年12月26日。（四）事故地点相关情况发生事故的主斜井斜长274m,倾角20。，净宽3.4m,净高2.5m,净断面9.811采用料石砌殖支护。主斜井井筒内装备一部DTL80/40/2x110大倾角带式输送机，带宽800mm,配备YBK223
12、15S-4型电机，电机额定功率2xl10kw。安装一部RJDKY37-15/470型架空乘人装置，配备YB22-280M型电机，电机额定功率37kw。井筒安设有70OmmX30Omm行人台阶，台阶与带式输送机中间铺设有22kg轨道（轨道间距6（）Omm）；主斜井井筒内架空人车的横梁上安设有3趟排水管路，1趟静压管路，1趟压风管路。（五）事故前有关部门的监督检查情况2016年1月份以来，盛元公司对该矿进行了2次检查，发现隐患17条，下达了整改通知书；长子县煤矿安全监管“五人小组”对该矿进行了9次检查，发现隐患22条，下达了隐患整改通知书。长子县煤炭工业局对该矿进行了1次检查，发现了8条隐患，下达
13、了行政执法文书。（六）煤矿发生事故时的状态该矿自2016年1月31日至2月15日进行检修、维护工作。2月16日，该矿向盛元公司上报二。一六年春节节后矿井维修整顿方案，同日盛元公司以关于山西反坡煤业有限责任公司二O一六年春节节后矿井维修整顿方案的批复同意该方案。事故发生时，该矿处于维修整顿状态。井下布置一个150102综采工作面，一个采区集中回风巷掘进工作面。事故发生时共有26人在井下作业，其中跟班矿长、驻矿安检员各1人，综采队4人，搬运队5人，机运队4人，机电队5人，通风队3人，安检队3人，除了通风、排水、瓦斯检查外，主要工作为复产验收做准备工作。二、事故发生经过及上报情况（一）事故经过及抢救
14、情况2016年3月7日上午，机运队队长杨光红在矿大门口遇到副队长李小红，告诉李小红：“机运队分来一名新工人宋爱忠，让他上四点班，上班前与宋爱忠谈一谈，安排工作时注意安全”。3月7日14时0分，机运队副队长李小红组织召开班前会，参加会议的人员有陈海丰、王秀刚、王志伟、宋爱忠，班前会强调了下井后的安全注意事项，然后分配王秀刚到地面主斜井胶带输送机机头，负责清理卫生和检查设备；陈海丰到二采区二部皮带巷，负责清理卫生；宋爱忠到主斜井，负责清理皮带下的积煤和杂物；王志伟到208皮带巷，负责清理卫生、冲洗巷帮。李小红安排陈海丰和宋爱忠一起下井，把宋爱忠带到主斜井井底的作业地点。15时15分，王秀刚到地面主
15、斜井胶带输送机机头处工作，其余4人陆续入井。入井时，主斜井胶带输送机和架空乘人装置均未运行。李小红先入井，王志伟随后入井，陈海丰和宋爱忠一起下井，把宋爱忠带到主斜井井底的工作地点。19时34分和20时13分，陈海丰因静压水管接头漏水，到地面拿扳手两次经过主井底，看见宋爱忠在信号胴室吃班中餐和休息。22时，在地面主斜井胶带机头作业的王秀刚（胶带输送机司机）听到从井底发上来的开启胶带输送机的信号，就启动了胶带输送机。22时45分，副队长李小红检查完二采区和208皮带巷工作返回主井底，在主斜井井筒内距井口257m处，看见宋爱忠仰面躺在地上，头朝井底方向。李小红喊了几声，宋爱忠没有应答，李小红跑到井底
16、打信号停止了胶带输送机运行，然后打电话向地面调度室汇报。23时，在调度室值班的安全副矿长赵忠堂接到电话，了解情况后，叫上机运队队长杨光红一起入井。李小红打完电话后往里面跑找人，跑了100m左右未遇到人员就往外返，返到井底时看见赵中堂和杨光红下来，三人轮流背着宋爱忠沿主斜井往井口走，23时15分到达地面。矿方派人用救护车将宋爱忠送往长治县人民医院进行救治，宋爱忠在送往医院途中死亡。事故当班由生产副矿长刘书建入井带班。刘书建于14时30分开始到各队统计入井人数，综采队4人，搬运队5人，机运队4人，机电队5人，通风队3人，安检队3人。统计完入井人数后刘书建于15时20分从主斜井入井，在中央变电所与八
17、点班带班领导总工程师杨彦科交接班。刘书建入井后沿皮带大巷巡查到2采区运输皮带机尾，又到2采区回风巷返回至皮带大巷后从主斜井升井。(二)事故上报情况3月7日23时，在地面调度室值班的安全副矿长赵忠堂接到机运队副队长李小红的事故情况汇报。赵忠堂安排调度室值班人员马上将事故情况向矿长王样虎汇报，同时叫上机运队队长杨光红一起入井抢救受伤人员。总经理李殿宝和矿长王样虎在办公室接到调度室值班人员的汇报后，23时05分，二人一起将事故情况向盛元公司董事长王永权进行了汇报。王永权安排李殿宝和王样虎马上赶往主斜井井口，同时电话安排盛元公司的矿山救护车迅速到主斜井井口待命。23时20分，将宋爱忠送往长治县人民医院
18、进行抢救的救护车上人员向王永权汇报：“宋爱忠在送往医院途中死亡”。23时27分，王永权打电话向长子县煤炭工业局汇报了事故情况。3月8日()时17分，长子县煤炭工业局将事故情况向山西煤矿安全监察局长治监察分局进行了汇报。（三）事故救援及善后处理情况反坡煤业积极处理事故善后工作，与遇难人员的家属签订了赔偿协议，并进行了赔偿。三、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘察情况1.主斜井井筒内装备一部DTL80402110大倾角带式输送机，带宽800mm,配备YBK22315S-4型电机，电机额定功率2xIlOkwo一部RJDKY37-15/470型架空乘人装置，配备YB22-280M型电机，电机额定功
19、率37kw。井筒内设有70OmmX30Omm行人台阶，台阶与带式输送机中间铺设有22kg轨道（轨道间距600mm）；主斜井井筒内架空乘人装置横梁上安设有3趟排水管路，1趟静压水管路，1趟压风管路。2 .第一目击者李小红现场指认：死者宋爱忠在事故发生时位于距井口257m处的主斜井井筒内，头朝井底方向，面朝上斜躺于井筒内，头上戴着安全帽。3 .主斜井井筒内距井口257m处的2片带式输送机防护网（1000mm2000mm）,一片竖立放置在距离井口254m处带式输送机架杆侧（带式输送机高度45Omm）,另一片竖立放置在距离井口26Om处行人台阶的巷帮侧。该处带式输送机底皮带下有一个锹头（带新折断的锹柄
20、，锹柄折断处有受力造成的压痕），锹头中部有三处新裂纹，距锹头井底方向1.5m处底板上有一段新折断的锹柄。距主斜井井口257m处带式输送机底皮带下有一段L5m长的八号钢筋（两头弯曲）；该处底皮带行人侧有长度约4-5m的散乱钢丝绳绳股；该处轨道上有一块长度约Im的挡煤板；在胶带输送机支撑架旁有一个架空乘人装置横梁立腿（11#工字钢），立腿侧面有磨痕。主斜井井底至距主斜井井口257m处地点的底皮带下有清理过煤的痕迹。（二）事故技术分析1 .山西反坡煤业有限责任公司皮带机运行安全技术措施规定：输送机运转时，禁止清理机头、机尾滚筒、皮带下方及其附近的煤粉，不许拉动输送机的清扫器。2 .山西反坡煤业有限责
21、任公司主斜井清煤工岗位责任制规定：由于斜井坡度较大，要防止皮带上方大块煤、煤砰滑落伤人，清煤时必须站稳扶好，皮带运行时严禁利用锹、撬棍等物件插入皮带托辐间隙中清煤或检修。3 .山西反坡煤业有限责任公司春节节后矿井维修整顿安全措施规定：主斜井坡度大，清煤工施工期间一定要扶好、站稳，严禁随意丢放铁锹等施工工具；主斜井皮带运行时，严禁清理浮煤，禁止人员进入皮带下方清理。4 .班前会分配工作：宋爱忠到主斜井，负责清理皮带下的积煤和杂物。5 .经对第一个到达事故现场人员李小红询问，22时45分左右，他检查完二采区和208皮带巷的工作返回主井底，在主斜井距井底20m左右，发现宋爱忠头朝井底方向，面朝上斜躺
22、于井筒内，戴着安全帽；主斜井的胶带输送机正在运行。6 .现场勘察情况：主斜井斜长274m,倾角20。，井筒内设有行人台阶，台阶与带式输送机中间铺设有22kg轨道；距井口257m处的主斜井井筒内，有2片带式输送机行人侧的防护网被卸下；带式输送机底皮带下有一个新折断锹柄的锹头，锹头上有三处新裂纹，锹柄折断处有受力造成的压痕，下方有一段新折断的锹柄；在胶带输送机支撑架旁的架空乘人装置横梁立腿侧面有磨痕，在带式输送机底皮带下有一段八号钢筋；在底皮带行人侧有一段散乱的钢丝绳绳股；在轨道上有一块挡煤板。7 .现场勘查及刘书建询问笔录，发现主斜井井底至事故地点的底皮带下有清理过煤的痕迹。8 .长治县人民医院
23、出具的居民死亡医学证明（推断）书中，死亡原因为：重度颅脑损伤。9 .长子县公安司法鉴定中心鉴定文书（长1（）公鉴（尸检）字2016OOlO号分析：通过对宋爱忠尸体的检验，见其双侧鼻腔有不凝血液流出，口腔有血迹，右侧颍部及颈部均见条状表皮挫伤，左侧第8、9、10侧肋骨折，左前臂横骨、尺骨近肘关节处骨折，据此分析：宋爱忠死于重度颅脑损伤。检验意见：宋爱忠系因重度颅脑损伤死亡。（三）事故类型经事故调查组分析认定，本起事故为运输事故。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失110.85万元。五、事故原因和性质(一)事故原因1 .直接原因清煤工宋爱忠违章作业，在
24、主斜井胶带输送机运行的情况下清理底皮带下方的积煤和杂物，锹柄受力折断，致使宋爱忠身体失去平衡仰面倒向主斜井井底方向，头部碰到胶带输送机旁的轨道上，造成重度颅脑损伤致死，是造成本起事故的直接原因。2 .间接原因(1)矿井对井下作业人员准入把关不严。宋爱忠左眼先天性眼疾，不适合井下作业。(2)矿井职工安全教育培训不到位。宋爱忠新招入矿后不熟悉井下作业环境，安全意识不强，安全自保和防范意识差。作为新招入矿的井下作业人员，宋爱忠未在有经验的职工带领下进行实习，而是独立上岗作业。(3)盛元公司作为主体企业，对所属的反坡煤业安全管理不到位。(二)事故性质经调查认定，本起事故是一起责任事故。六、责任划分及处
25、理建议(一)对责任人的处理建议1 .宋爱忠，反坡煤业机运队清煤工。违章作业，在主斜井胶带输送机运行的情况下清理底皮带下方的积煤和杂物，对本起事故的发生负直接责任。鉴于本人在事故中已经死亡，不予追究。2 .李小红，中共党员，反坡煤业机运队副队长，跟班队长，当班安全生产第一责任者。安排工作不合理，宋爱忠作为新招入矿的人员未安排其在有经验的职工带领下进行实习，而是安排独立入井作业，对本起事故的发生负主要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条的规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条的规定，给予罚款4000元。3 .杨光红，中共党员，反坡煤业机运队队长，全队
26、安全生产第一责任人。安排左眼先天性眼疾的宋爱忠入井作业，对井下作业人员准入把关不严；未安排宋爱忠在有经验的职工带领下进行实习，对本起事故的发生负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条的规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条的规定，给予罚款60()0元。4 .王韦，反坡煤业安全指挥中心主任(副矿级)兼安全科科长，具体负责矿井安全监督检查、隐患排查和职工日常培训教育工作。对新招录的工人入井作业安全监督检查不到位，职工日常安全培训工作抓的不实，对本起事故的发生负主要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条的规定，给予罚款100Oo元
27、。5 .崔永科，中共党员，反坡煤业机电副矿长，负责矿井机电、运输工作，分管机电科、机电队、机运队。对分管的机运队管理不严，对机运队新招录的工人入井作业监督检查不到位，对本起事故的发生负主要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条的规定，给予党内警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条的规定，给予罚款8000元。6 .赵忠堂，中共党员，反坡煤业安全副矿长，负责全矿安全及职工日常培训教育工作。矿井安全监督管理不到位，对全矿职工安全培训工作抓的不严，对本起事故的发生负主要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条的规定，给予党内警告处分；依据安全生产违法行为
28、行政处罚办法第四十四条的规定，给予罚款800()元。7 .王样虎，中共党员，反坡煤业矿长，全矿安全生产第一责任者，具体负责矿井安全生产工作。矿井安全管理不到位，对本起事故的发生负重要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条的规定，给予党内警告处分；依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款的规定，给予罚款3.0万元(2015年年收入的30%)o8 .李殿宝，中共党员，盛元公司总经理兼反坡煤业总经理，全面负责反坡煤业的安全生产工作。矿井安全管理不到位，对本起事故的发生负领导责任。建议：依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款的规定，给予罚款3.4万元（2015年年收入的30
29、%）。（一）对事故单位的处理建议1 .反坡煤业发生事故，造成1人死亡，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款的规定，给予反坡煤业罚款30万元。2 .依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条的规定，暂扣反坡煤业的安全生产许可证。3 .依据山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知（晋政办发201234号）第四条的规定，责令反坡煤业停产整顿一个月。七、防范和整改措施及建议（一）反坡煤业要认真汲取本起事故的教训，加强对从业人员尤其是井下作业人员的岗前职业体检工作，杜绝有职业禁忌症的人员上岗作业。对新招入矿的井下作业人员要安排有经验的职工带领进行实习，熟悉井下作业环境后方可
30、独立上岗作业。（一）反坡煤业认真做好隐患排查工作，对矿井存在的各种安全隐患要逐一排查，及时消除，做到心中有数，不留死角。（三）反坡煤业要加强对职工尤其是新招入矿人员的安全教育培训工作，注重职工岗位培训，切实提高作业人员的安全自保能力和防范意识，杜绝违章作业行为。（四）盛元公司要深刻吸取事故教训，强化对所属矿井新招入矿的作业人员尤其是井下作业人员的岗前职业体检、现场实习的监督检查；督促煤矿加强职工安全培训工作，提高职工安全防范意识。（五）长子县人民政府及其煤炭管理部门要督促全县煤矿认真做好安全隐患排查工作，加强对矿井新招入矿的作业人员尤其是井下作业人员的岗前职业体检、现场实习的监督检查；督促煤矿加强职工安全培训工作，提高职工安全防范意识，确保煤矿安全生产。附件1.事故调查组成员名单附件2.事故调查组成员签字表附件3.事故伤亡人员名单附件4.事故直接经济损失表附件5.事故现场示意图附件6.事故技术鉴定报告事故联合调查组二。一六年三月二十五日
